Osteonecroza

Osteonecroza, necroza avasculară, necroza ischemică sau necroza aseptică reprezintă moartea celulelor osoase de la nivelul osului datorată întreruperii fluxului sanguin. Este caracterizată prin distrugerea structurilor osoase (a traveelor), osul fiind distrus, la acel nivel apărând durerea și pierderea funcției articulare. Necroza avasculară este asociată cu numeroase boli și afectează cel mai frecvent epifiza oaselor lungi precum capul femural, capul humeral și condilii femurali, însă mai rar, pot fi afectate și oasele mici. În practica clinică, cea mai frecventă este osteonecroza de cap femural asociată cu tratamentul prelungit cu glucocorticoizi. S-a decris însă recent și apariția osteonecrozei mandibulei în urma tratamentului prelungit cu bifosfonați, însă cazurile sunt rare precum rare sunt și cazurile de osteonecroză a umărului, genunchiului, carpului, tarsului și talusului.

Diagnosticul timpuriu și intervenția cât mai rapidă pot amâna evoluția rapidă a bolii, osteonecroza nefiind o boală care se vindecă. În momentul în care articulația se distruge (articulația coxo-femurală este cel mai frecvent afectată) este neceară protezarea acesteia. În lipsa tratamentului durează 5 ani până la distrugerea articulației. Pacienții aflați în tratament cu corticosteroizi și cei imunosupresați în vederea transplantului de organe au cel mai mare risc de a dezvolta osteonecroza. Până la momentul actual osteonecroza de cap femural este de departe cea mai frecventă. [1]

Osteonecroza presupune un grad de handicap ce depinde de ce parte a osului a fost afectată, cât de mare este zona care a rămas fără vascularizație și cât de eficace sunt mecanismele de refacere ale osului. În mod normal, orice porțiune de os distrus se va reface, osteoblastele construind os nou care să înlocuiască distrugerea. Acest proces de regenerare a osului începe imediat după ce osul a fost lezat, fiind mecanismul principal de vindecare după fracturi dar și un mecanism fiziologic prin care osul se reînnoiește și rezistă forțelor de tracțiune. În osteonecroză, procesul de osteogeneză și de vindecare este în general ineficient din cauza faptului că zona afectată este avasculară. Deși există o tentativă de creare de os nou, aceasta nu poate ține pas cu gradul ridicat de distrugere, traveele osoase prăbușindu-se mult mai repede decât timpul necesar pentru a se crea travee osoase noi. Dacă osteonecroza nu este tratată, boala progresează, osul se prăbușește și articulația vecină se distruge apărând durerea și artrita. [2]

Epidemiologie

Osteonecroza are o prevalență ce depinde de locul în care aceasta apare. Cea mai frecventă localizare este la nivelul șoldului (necroza aseptică de cap femural), alte localizări posibile fiind la nivelul oaselor carpiene, talusului, femurului, oaselor metacarpiene, mandibulei și humerusului. În Statele Unite ale Americii, aproximativ 15.000 de persoane sunt diagnosticate în fiecare an cu osteonecroză, osteonecroza reprezentând 10% din cauzele protezării de șold. La momentul actual există 380 de cazuri de osteonecroză a mandibulei asociată cu utilizarea de bifosfonați, însă majoritatea pacienților cu acest diagnostic prezentau și alți factori de risc precum existența unui cancer.

Un studiu Japonez arată că cele mai multe cazuri de osteonecroză sunt asociate cu utilizarea de corticosteroizi, urmând ca frecvență osteonecroza secundară abuzului cronic de alcool.

Morbiditatea asociată cu osteonecroza șoldului este mare întrucât gradul de handicap lăsat de această boală este semnificativ. Datorită fragilității osului, majoritatea pacienților cu osteonecroză de șold avansată vor necesita mai multe intervenții pentru protezare de șold de-a lungul vieții.

Osteonecroza este asociată cu anemia falciformă care apare mai frecvent la populația mediteraneană, prin urmare în această zonă numărul cazurilor de osteonecroză este mai crescut. Osteonecroza este mai frecventă la bărbați, cu raportul de frecvență bărbați: femei de 8:1.

Osteonecroza debutează în general la persoanele de vârstă mijlocie, în decadele 4 și 5 de viață, fiind bilaterală în 55% din cazuri. [1], [2]

Fiziopatologie

Osteonecroza are ca element central în dezvoltare întreruperea fluxului sanguin la nivelul osului. Osteonecroza afectează oasele cu aport sanguin terminal de la nivelul unui singur vas de sânge precum capul femural, oasele carpiene, talusul și humerusul. Aceste oase au o circulație colaterală slab dezvoltată și înteruperea fluxului vascular va determina necroza măduvei osoase și a corticalei. Patogenia osteonecrozei este multifactorială, pacienții prezentând în general mai mult de un factor de risc pentru această boală. Osteonecroza se dezvoltă prin următoarele mecanisme:

1. Ocluzia unui vas de sânge cu întreruperea aportului se sânge către os cauzată fie de un traumatism direct precum fractura sau dizlocația sau de un stres non-traumatic reprezentat de compresia asupra osului realizată de o tumoră benignă sau malignă.
2. Anomalile metabolismului lipidic cu creșterea trigliceridelor serice duce la depunerea de lipide la nicelul capului femural determinând hipertensiune la acel nivel și ischemie. Pe modelele animale s-a dovedit că administrarea de medicamente hipolipemiante oprește acest proces.
3. Coagularea intravasculară și bolile de coagulare au implicație directă în patogenia necrozei avasculare. Coagularea intravasculară este un eveniment secundar determinat de o anumită boală sau anomalie metabolică precum trombofilia familială, hipercolesterolemia, rejetul de grefă după transplant, sepsisul, cancerul generalizat sau sarcina.
4. Vindecarea osului după un traumatism sau după un proces de necroză post-traumatica presupune acumularea de osteoclaste, osteoblaste, histiocite și crearea de noi vase. Osteoblastele construiesc un nou os determinând uneori cicatrici care împiedică dezvoltarea unei rețele normale de vascularizație, acest lucru ducând la remodelare osoasă defectuoasă și la afectarea funcției articulare.
5. La pacienții cu transplant renal și la pacienții în tratament cronic cu glucocorticoizi sau care consumă alcool în cantități mari s-a observat moartea osteocitelor.
6. Stress-ul mecanic și compresia excesivă prin efort fizic ce presupune ridicarea de greutăți a fost asociată cu creștera incidenței necrozei avasculare de cap femural la pacienții care prezintă și alți factori de risc pentru această boală.

Circulația la nivelul capului femural este asigurată din ramurile vaselor mediale și circumflexe care se desprind din artera femurală. Ramurile retinaculare sunt cele mai importante. O altă arteră care asigură fluxul sanguin în articulația coxo-femurală este artera obturatorie. [1], [ 2], [ 3]

Factori de risc

Osteonecroza se dezvoltă extrem de rar la persoanele care nu sunt expuse factorilor de risc pentru dezvoltarea acestei boli care sunt următorii:
1. Tratamentul prelungit cu steroizi precum prednisonul. Corticosteroizii sunt utilizați pe scară largă în tratamentul bolilor inflamatorii precum lupusul eritematos sistemic, artrita reumatoidă, bolile inflamatorii intestinale, astmul sever și vasculitele. Studiile arată că tratamentul îndelungat cu corticoizi administrați pe cale orală sau intravenoasă este asociat cu necroza avasculară, în special cea de cap femural.
Nu toți pacienții aflați în tratament cu corticosteroizi dezvoltă osteonecroză. Însă la cei la care apare osteonecroza se presupune că steroidul afectează metabolismul lipidic împiedicând sau încetinind beta-oxidarea lipidelor. Prin urmare are loc acumularea de lipide la nivelul vaselor de sânge cauzând apariția de plăci de aterom care îngustează lumenul vasului, astfel reducându-se fluxul de sânge care ajunge la os. Există studii care sugerează că osteonecroza asociată cu tratamentul cu corticosteroizi este mult mai severă și afectează în general ambele șolduri, comparativ cu osteonecroza cauzată de alți factori de risc care afectează numai o singură articulație coxo-femurală.
2. Abuzul de alcool este o altă cauză frecventă de osteonecroză tot datorită interferenței cu metabolismul lipidic, apărând astfel mult mai rapid plăci de aterom care blochează aportul de sânge către os.
3. Traumatismele precum fracturile osoase, dizlocațiile articulare și traumatismele articulare directe determină afectarea vascularizației cu lezarea vaselor de sânge. Acest lucru poate duce la scăderea fluxului sanguin către os și la dezvoltarea osteonecrozei traumatice. Studiile arată că dizlocarea articulației coxo-femurale și fractura de șold sunt factorii de risc numărul unu pentru dezvoltarea osteonecrozei.
4. Radioterapia, chimioterapia și imunosupresia asociată cu transplantul de organe în special cu transplantul renal sunt alți factori de risc care pot determina apariția osteonecrozei.

Osteonecroza este de asemena asociată și cu o mulțime de boli și afecțiuni precum lupusul eritematos sistemic (cu sau fără sindrom antifosfolipidic), cancerul (prin infiltrarea măduvei osoase cu celule tumorale, histiocitom fibros malign), boli ale sângelui precum anemia falciformă și hemoglobinopatiile, boli ortopedice precum displazia congenitală de șold, osteomielita și boala Legg- Calve- Pethes, infecția cu HIV, boala Gaucher, boala Calsson, guta, sarcina, tratamentul cu bifosfonați, vasculitele, osteoartrita și osteoporoza. [2], [3]

Tablou clinic

Osteonecroza poate fi asimptomatică și de cele mai multe ori este descoperită întâmplător, cu ocazia efectuării unei radiografii de rutină. Simptomele sunt localizate în funcție de articulația afectată. Osteonecroza zonei medulare a osului este în general asimptomatică, în timp ce infarctele ce au loc în oasele mici ale mâinilor și picoarelor sunt de cele mai multe ori simptomatice.

Durerea în articulația afectată este cel mai frecvent simptom al osteonecrozei, indiferent de localizare. Pacienții cu osteonecroză de cap femural prezintă în general durere în șold și în zona inghinală care crește în intensitate la efectuarea de efort fizic sau la ridicarea de greutăți. Durerea poate fi de intensitate medie dar pe măsură ce progresează boala crește și intensitatea durerii. În general apare în repaus și se poate exacerba în timpul nopții. Infarctele de ampitudine foarte mare precum cele asociate cu boala Gaucher și cu hemoglobinopatiile sunt asociate cu durere foarte severă.

La examenul clinic semnele observate de clinician depind de gravitatea bolii. La debutul osteonecrozei examenul clinic poate fi perfect normal însă odată ce boala progresează, funcția articulară se deteriorează și pacientul poate începe să meargă șchiopătat în cazul în care osteonecroza se localizează la șold. Osteonecroza dezvoltată în articulațiile care nu sunt foarte solicitate sau care nu trebuie să suporte greutatea corpului nu cauzează un grad atât de mare de handicap.

Pacienții pot prezenta un grad crescut de sensibilitate la palparea articulației afectate, atât mișcările active cât și mișcările pasive în articulație fiind limitate și dureroase. Poate apărea și deficitul neurologic în cazul în care un nerv este comprimat în articulația afectată datorită necrozei și ad eformării oaselor. Osteonecroza avansată se prezintă cu deformări articulare majore și cu atrofie musculară datorită inactivității cauzate de durere intensă la orice încercare de mobilizare a articulației respective.

Pacienții cu osteonecroză de șold sunt în general bărbați cu vârsta peste 60 de ani care se prezintă la medic din cauza apariției durerii la nivelul zonei inghinale și fesiere, durere care este intensă, se accentuează cu mobilizarea articulației și se amplifică pe durata nopții. Pacienții prezintă limintarea mișcărilor în articulația coxo-femurală fiind afectate flexia și extensia, însă cea mai mare durere apare în momentul efectuării rotației interne.
Diagnosticul diferențial al osteonecrozei se face în principal cu osteoartrita și cu osteoporoza. [1], [ 4]

Imagistică

Pentru diagnosticul de osteonecroza nu există teste specifice de laborator, demersul bazându-se în mare parte pe testele imagistice. Se pot efectua însă teste pentru evaluarea factorilor de risc precum un profil lipidic (trigliceride, colesterol HDL, colesterol LDL), o coagulogramă și screening-ul pentru coagulopatii (deficitul de proteină C, deficitul de proteină S și boala factorului V Leiden). O hemoleucogramă este utilă pentru evaluarea unei anemii care poate contraindica intervenția chirurgicală, unei infecții (apare leucocitoza) sau unei probleme de coagulare (apar tromobcitoza sau trombocitopenia).

Testele imagistice utilizate în diagnosticul și evaluarea evoluției osteonecrozei sunt următoarele:
1. Radiografia plană nu detectează modificările fine ale osului ce caracterizează debutul bolii. Însă în boala mai avansată, radiografia detectează scleroza osoasă și schimbările de densitate. În ultimul stadiu deformările osoase precum prăbușirea capului femural sunt evidente. Pentru detectarea și diagnosticarea bolii la debut este indicat RMN-ul. Pe radiografie nu se observă zona necrozată ci răspunsul osului sănătos la necroză și microfracturile determinate de slăbirea osului.
2. RMN-ul este cea mai sensibilă metodă de diagnostic și standardul de aur pentru diagnosticul osteonecrozei având sensibilitatea mai mare de 90%. Specificitatea acestei investigații este de asemenea foarte ridicată. Utilizarea substanței de contrast cu gadolinium facilitează detecția timpurie a bolii.
Modificările RMN presupun scăderea intensității semnalului în regiunea subcondrală și creșterea intensității în T1 și T2 sugerând existența edemului. Acest aspect relativ nespecific este vizibil în general în zona medială a capului femural, anomalia observându-se în 96% din cazuri. Următorul stadiu este reprezentat de apariția unei zone reactive ce arată începerea refacerii zonei osoase afectate de necroză prin intervenția osului sănătos. Intensitatea este scăzută în T1 și crescută în T2. Acest aspect imagistic este caracteristic pentru osteonecroză, în acest moment putându-se stabili cu certitudine diagnosticul.
Osteonecroza este caracterizată pe RMN prin deformarea suprafeței articulare și prin calcificări, aceste modificări fiind vizibile foarte clar și pe radiografia plană și pe scanările CT.
3. Scintigrafia osoasă cu radionuclizi este mai sensibilă decât radiografia în detectarea stadiilor incipiente de osteonecroză întrucât în acele stadii activitatea osteoblastică și fluxul de sânge cresc compensator în vederea reparării zonei afectate de necroză. Prin urmare se va vedea o zonă centrală de captare redusă a substanței radioactive, înconjurată de o zonă de captare crescută. Acest fenomen se numește „doughnut sign” semănând cu o gogoașă în inel, cu zona centrală liberă înconjurată de o zonă de hipercaptare care reprezintă zona de osteogeneză reactivă ce înconjoară zona de necroză.
Scintigrafia osoasă are însă câteva dezavantaje precum acela că nu este atât de sensibilă precum RMN-ul în stadiile timpurii de boală și imaginile sunt nespecifice, rezultatele fiind dificil de interpretat dacă boala este bilaterală, întrucât în cazul în care osteonecroza se dezvoltă unilateral, partea sănătoasă poate fi folosită drept comparație.
4. Computer-tomografia evidențiază scleroza porțiunii centrale a capului femural care sugerează existența necrozei, acest aspect fiind numit semnul asteriscului. Cel mai ușor se observă anomaliile care apar în partea anterioară a capului femural.
Scanarea CT este o modalitate bună pentru evaluarea extinderii bolii și a calcificărilor, dar nu este la fel de sensibilă ca RMN-ul.
5. Biopsia osoasă poate ajuta la stabilirea diagnosticului de osteonecroză dar nu este recomandată de rutină deoarece RMN-ul poate stabili un diagnostic încă din fazele incipiente de boală. [1], [ 4], [ 5]

Anatomopatologie

Criteriul standard pentru punerea diagnosticului de certitudine în osteonecroză este cel histologic, deși de obicei nu este necesară o evaluare anatomopatologică întrucât RMN-ul detectează din timp modificările. Țesutul de analiză este în general obținut chirurgical în timpul operației pentru înlocuirea de șold (cea mai frecventă procedură de tratament pentru osteonecroză întrucât osteonecroza se dezvoltă cel mai frecvent la nivelul șoldului, rar realizându-se biopsii din alte zone) deși se poate face și o biopsie diagnostică, dar mai rar. Modificările histologice se observă atât la nivelul osului cortical cât și la nivelul măduvei osoase. Osteocitele necrozate au nuclei picnotici. Apare edemul interstițial.

Necroza osului cortical este urmată de un proces regenerativ reactiv în țesuturile vecine. Creșterea activității osteoclastice înlătură mare parte din țesutul necrotic iar osteoblastele crează os nou însă crearea de os nou nu poate ține pasul cu necroza ce avansează treptat.

Leziunile medulare de necroză sunt în general extinse. Edemul, hemoragia, fibriloreticuloza și hipocelularitatea sunt caracteristice. Adipocitele normal prezente în măduva osoasă sunt înlocuite cu detritus format din celule eozinofile (resturi celulare). [1], [ 5]

Stadializarea osteonecrozei

Osteonecroza de cap femural este singura stadializată, înainte de dezvoltarea metodelor moderne de imagistică stadiile fiind stabilite în funcție de modificările radiologice, iar după dezvoltarea RMN-ului acestea s-au actualizat. Punctul critic al evoluției osteonecrozei de cap femural este reprezentat de prăbușirea cortexului capului femural. Înainte de prăbușirea osului, recuperarea completă este posibilă însă după prăbușirea capului femural nu se mai poate recupera complet. Stadiile osteonecrozei sunt următoarele:

• Stadiul 0 - pacientul este asimptomatic, investigațiile imagistice sunt fără modificări însă osteonecroza se poate pune în evidență anatomopatologic.
• Stadiul I - pacientul poate fi sau nu simptomatic, pe radiografie și pe computer-tomografie nu se văd modificări concludente în timp ce pe RMN se observă modificări sugestive pentru osteonecroză. Anatomopatologic se stabilește diagnosticul de certitudine.
• Stadiul II - pacientul este simptomatic. Radiografia plană este anormală evidențiind osteopenie, osteoscleroză sau chisturi osoase, iar RMN-ul prezintă modificări specifice.
• Stadiul III - pacientul este simptomatic. Radiografia plană arată colapsul osului subcondral. Forma capului femural este în general păstrată și apare normal pe radiografii și pe scanarea CT. Stadiul III are trei substadii: Stadiul IIIa- afectarea a 15% din suprafața articulară, stadiul IIIb cu afectarea a 15-30% din suprafața articulară și stadiul IIIc cu afectarea a mai mult de 30% din suprafața articulară.
• Stadiul IV - aplatizarea sau prăbușirea capului femural cu neregularitatea suprafeței articulare. Computer Tomografia pune modificările în evidență mult mai bine decât radiografia plană. Substadiile stadiului IV sunt următoarele: IVa- mai puțin de 15% din suprafața osului s-a prăbușit, IVb- prăbușirea a 15-30% din suprafața osului, IVc- prăbușirea a mai mult de 30% din suprafața osului.
• Stadiul V - radiografia plană evidențiază îngustarea spațiului articular cu osteoartrită și scleroza acetabulului. Apar osteofitele marginale.
• Stadiul VI - distrugerea capului femural și a articulației coxo-femurale. [1]

Tratament medical

Tipul de tratament ales pentru osteonecroză depinde de localizarea și de severitatea bolii precum și de vârsta pacientului și de starea lui de sănătate. Nu a fost descoperit încă niciun medicamet care să prevină sau să stopeze complet evoluția bolii. Înainte de începerea tratamentului pentru osteonecroză, trebuie făcut un diagnostic diferențial riguros, eliminându-se boli precum osteomielita și tumorile osoase. Metodele de tratament medical pentru osteonecroză sunt următoarele:
1. Evitarea suprasolicitării articulației respective cu ajutorul bastonului, cârjelor sau a unui premergător. Prin oprirea suprasolicitării articulației și durerea se diminuează. Aceste metode sunt de asemenea prescrise în perioada dintre stabilirea concretă a diagnosticului și programarea procedurii chirurgicale de înlocuire a articulației. Limitarea greutății dispuse pe articulație joacă un rol important și în limitarea progresiei bolii însă numai limitarea greutății fără aplicarea unei alte metode de tratament nu stopează evoluția bolii, afecțiunea progresând pe măsura trecerii timpului.
Până la momentul actual nu s-a stabilit un protocol de tratament medicamentos în osteonecroză deoarece nu există încă niciun medicament care să prevină sau să stopeze complet evoluția bolii. Cea mai importantă este prevenirea expunerii pacientului la factorii de risc pentru osteonecroză sau eliminarea acestor factori de risc odată ce boala s-a dezvoltat.
2. Medicamentele hipolipemiante sunt folosite în tratament deoarece se crede că osteonecroza este asociată cu anomalii ale metabolismului lipidic ce determină creșterea numărului de celule adipoase în măduva osoasă a osului afectat. O altă teorie susține că celulele osoase devin supraîcărcate cu grăsime, ceea ce duce la moartea acestora sau la proasta lor funcționare. Uns tudiu clinic realizat pe 284 de pacienți în tratament cronic cu corticoizi (factor de risc princeps pentru osteonecroza de cap femural) a dovedit faptul că osteonecroza apare mai rar la cei supuși terapiei hipolipemiante.
3. Anticoagulantele au fost introduse în tratament deoarece se crede că la anumiți pacienți cu osteonecroză există nivele anormale ale unor factori de coagulare. Testele efectuate în acest sens au dovedit scăderea intensității durerii la pacienții tratați cu Stanozol, un steroid anabolic, iar 38 de pacienți supuși unui tratament de 12 săptămâni cu Enoxaparină (heparină cu greutate moleculară mică) au prezentat stoparea evoluției bolii, majoritatea neavând nevoie ulterioară de tratament chirurgical.
4. Medicamentele antihipertensive sunt destinate scăderii tensiunii arteriale. Au fost studii care au arătat că osteonecroza este asociată cu creșterea presiunii sângelui în vasele ce irigă osul afectat. Un tratament chirurgical bazat pe această ipoteză este reprezentat de decompresia osului prin excizia unei porțiuni din acesta care va scădea presiunea de la acel nivel și va ameliora durerea. Un tratament medical bazat pe această ipoteză îl reprezintă administrarea de antihipertensive la pacienții cu osteonecroză în primul stadiu de evoluție. S-a raportat ameliorarea durerii și încetinirea progresului bolii precum și scăderea gravității edemului de la nivel osos. Medicamentul utilizat în studiu a fost nifedipina (blocant al canalelor de calciu).
5. Bifosfonații sunt o clasă de medicamente utilizată pentru tratamentul osteoporozei, o boală ce se caracterizează prin scăderea masei osoase. În vederea reducerii pierderii de masă osoasă în osteonecroză s-a evaluat efectul tratamentului cu bifosfonat asupra a 60 de pacienți diagnosticați cu osteonecroză. Toți au prezentat ameliorarea simptomatologiei într-un an de zile. La 6 pacienți boala a progresat semnificativ necesitând înlocuire de șold. O controversă în ce privește tratamentul cu bifosfonați este faptul că o complicație rară a acestuia este determinată de osteonecroza mandibulei, însă multe studii sunt momentan în desfășurare pentru acest subiect.

Tratamentul medicamentos este eficient în osteonecroză numai dacă se aplică și tratament ortopedic cu reducerea greutății ce suprasolicită articulația (baston, cârje, premergător).
Pentru reducerea durerii cauzate de boală sunt în general prescrise antiinflamatoarele non-steroidiene, cu precauția că o persoană aflată în tratament pe termen lung cu acestea poate suferi efecte secundare precum apariția gastritei sau afectarea rinichilor. Persoanele peste 65 de ani cu antecedente de ulcer sau hemoragii digestive ar trebui monitorizate îndeaproape în cazul în care se optează pentru acest tratament. [1], [ 4], [2]

Tratament chirurgical

Există câteva proceduri chirurgicale utilizate în tratamentul acestei osteonecrozei. Nu există încă un ghid de tratament însă procedura chirurgicală este adaptată stadiului bolii. În stadiile tipurii de boală, decompresia osoasă cu sau fără aplicarea de grefă osoasă este considerat a fi cel mai bun tratament. În stadiile avansate cu prăbușire osoasă și deformare cu osteoartrită secundară, înlocuirea articulației este cel mai bun tratament. Deoarece osteonecroza de cap femural este cea mai întâlnită la nivel mondial, descrierea procedurilor chirurgicale va fi axată pe tratamentul acesteia.

1. Decompresia osoasă crește fluxul de sânge către os prin scăderea presiunii intramedulare. Previne ischemia și distrugerea progresivă a articulației. Este o procedură care oprește evoluția fiind mult mai bună comparativ cu orice tip de tratament medicamentos fiind utilă și pentru ameliorarea durerii, însă doar la pacienții aflați în stadiul I și II de boală.
2. Grefa osoasă presupune grefarea cu os cortical sau medularar vascularizat de la nivel fibular. Se poate grefa și cu pedicul muscular. Grefarea de os este o procedură asociată cu decompresia osoasă. Cele mai bune rezultate au fost obținute la utilizarea de grefe osoase vascularizate. Avantajele grefării osoase comparativ cu artroplastia totală de șold (protezarea articulației coxo-femurale) sunt următoarele: restrângerea gradului de activitate în articulația coxo-femurală este mult mai mic, grefarea este realizată în stadiile timpurii ale osteonecrozei făcând posibilă menținerea viabilă pe termen lung a capului femural, înlocuirea totală de șold se poate face mult mai târziu deoarece sub grefă boala evoluează foarte lent.
Dezavantajele grefării osoase presupun existența unei perioade lungi de recuperare, ameliorarea mai mică a durerii comparativ cu protearea totală de șold, rată variabilă de succes datorită existenței posibilității rejetului de grefă și lipsa totală a eficienței în osteonecroza avansată.
3. Osteotomia are succes variabil. Au fost încercate osteotomii intertrohanteriene la pacienții cu osteonecroză posttraumatică. Cea mai utilizată este însă osteotomia transtrohanteriană.
Osteotomia transtrohanteriană presupune rotarea capului și colului femural pe axa longitudilană. Partea antero-superioară a capului femural care este necrozată este astfel adusă posterior, și forța exercitată de greutatea corpului este astfel transmisă către suprafața articulară posterioară car e a fost adusă anterior prin rotație, această suprafață nefiind implicată în procesul de necroză ischemică. Însă tehnica efectuării acestui procedeu este extrem de dificilă de aceea se apelează cel mai frecvent la protezarea totală de șold.
4. Protezarea totală de șold este obligatorie la pacienții cu boală avansată ce depășește stadiul III. Durerea dispare pe o perioadă de ani de zile, însă mulți pacienți vor necesita repetarea procedurii după 5-10 ani.
5. Osteonecroza de condili femurali (la nivelul articulației genunchiului) poate răspunde la tratament conservativ precum lavaj articular și debridare prin artroscopie având un prognostic mult mai bun decât osteonecroza de cap femural, cu toate că riscul de apariție a osteoartritei de genunchi este extrem de ridicat.

Contraindicațiile tratamentului chirurgical sunt reprezentate de anumite boli severe precum insuficiențe de organ, cancere, septicemie. [4], [5], [1]

Prevenție

În cazul pacienților care necesită tratament cu corticoizi pe termen lung se va utiliza pe cât posibil o doză cât mai mică în asociere cu medicamente hipolipemiante (statine), unele studii arătând că asocierea de statine reduce incidența osteonecrozei la acești pacienți.

Pacientul în tratament cu corticosteroizi va fi monitorizat întrucât osteonecroza trebuie depistată încă din primele stadii, deoarece în acel moment poate fi început tratamentul, procedurile în osteonecroza incipientă fiind mult mai puțin invazive decât cele aplicate în osteonecroza avansată.

Pacienții care necesită obligatoriu doze mari de corticosteroizi, cei cu boala Gaucher, cei cu hemoglobinopatii și cei care au suferit un transplant renal trebuie monitorizați cu atenție deoarece au un risc crescut pentru dezvoltarea osteonecrozei. [2]

Complicații

Evoluția naturală a osteonecrozei presupune apariția necrozei subcondrale, a fracturilor osului subcondral și prăbușirea osului, deformarea suprafeței articulare și osteoartrită. În stadiile avansate poate să apară scleroza și distrugerea totală a articulației. Alte complicații pot fi reprezentate și de vindecarea cu întârziere a fracturilor și atrofia musculară datorită inactivității determinate de durere. [1]

Prognostic

Prognosticul pentru osteonecroza depinde de stadul bolii și de momentul diagnosticului precum și de existența altor comorbidități și de starea de sănătate a pacientului. Mai mult de 50% din pacienții cu osteonecroză au nevoie de tratament chirurgical după 3 ani de la diagnosticul bolii. Jumătate din pacienții cu prăbușire a osului subcondral la nivelul capului femural vor dezvolta osteonecroză și la șoldul contralateral.

Un prognostic rezervat au pacienții care dezvoltă osteonecroză după vârsta de 50 de ani, au boala avansată (stadiul III) la momentul diagnosticului, prezintă necroză a mai mult de un sfert din suprafața purtătoare de greutate a capului femural observată pe RMN, au afectarea laterală a capului femural (nu numai zona medială sau centrală a acestuia este afectată) și prezintă factori de risc precum tratament prelungit cu doze mari de corticosteroizi.

Osteonecroza nu este o boală care să se vindece, evoluția sa fiind continuă și constantă pe măsura trecerii timpului, indiferent de tratamentul utilizat. Cel mai bun tratament este reprezentat de grefa de os în stadiile incipiente și de protezarea de șold în stadiile avansate. Însă pacienții cu grefă de os vor ajunge la un moment dat să necesite protezare de șold, iar dintre cei cu protezare de șold foarte mulți vor avea nevoie de o nouă intervenție pentru schimbarea protezei în 5-10 ani. [5]