Fractura de oboseala (fractura de stres)

Termenul „fractura de stres” se refera la esecul scheletului de a face fata fortelor submaximale in timp. Exista doua tipuri de fractura de stres: fractura de oboseala si fractura prin insuficienta.

Fractura de oboseala este o leziune prin suprasolicitare, frecvent observata la sportivi si militari. Este descrisa de obicei la membrele inferioare dar a fost observata si la cele superioare si coaste. Localizarile cele mai comune pentru fracturile de oboseala cuprind tibia, metatarsienele, fibula si oasele naviculare. Localizarile mai rare cuprind femurul, pelvisul si sacrumul.

O fractura de oboseala este cauzata de o incarcare presionala a osului repetitiva si submaximala, care devine eventual obosit si se rupe. Pacientul se prezinta acuzind durere progresiva in picior in timpul efortului fizic. Istoricul pacientului arata o crestere recenta a duratei sau intensitatii antrenamentului.

Fractura prin insuficienta este rezultatul stresului normal aplicat unui os anormal, cum este osul cu osteoporoza sau boala Paget (fractura pe os patologic).

Tratamentul fracturilor de oboseala cuprinde diminuarea activitatii fizice si imobilizarea, totusi pacientii cu anumite fracturi precum dislocarea gitului femural si fractura bazei metatarsianului 5, sunt mai predispusi la complicatii, cum este nonuniunea. Aceste complicatii trebuie monitorizate atent deoarece poate fi necesara interventia chirurgicala.

Mecanism fiziopatologic

Fracturile de oboseala apar prin incarcarea presionala repetitiva si recurenta a osului. Difera de alte tipuri de fracturi prin absenta unui eveniment traumatic acut care sa preceada simptomele. Remodelarea normala a osului intervine dupa incarcarile compresive sau tensoare crescute. In raspunsul fiziologic normal, apar microtraumatisme minore ale osului. Acestea sunt reparate prin remodelare. Fracturile de oboseala se dezvolta cind apar microleziuni extinse inainte ca osul sa fie remodelat adecvat.

Adesea, pacientul are istoric de modificare a intensitatii sau a caracterului activitatii sau a sportului practicat. Oasele pot fi mai predispuse la fracturi de oboseala daca sunt slabite, cum se intimpla la persoanele cu osteoporoza sau la cele care ridica greutati.

Cei trei factori care pot predispune o persoana la dezvoltarea fracturilor de oboseala sunt: cresterea incarcarii mecanice aplicate, cresterea numarului de incarcari aplicate sau o scadere a suprafetei pe care se aplica incarcarea mecanica.

Incarcarea aplicata pe os poate fi crescuta prin scaderea suprafetei pe care se distribuie greutatea sau prin cresterea greutatii totale aplicate osului. Activitatile cu impact mare, cum sunt sariturile sau efectuarea de pliometrice, alergatul pe o noua suprafata sau practicarea unor miscari incorecte biomecanic poate creste riscul fracturilor de oboseala.

Cauze si factori de risc

Desi fracturile de oboseala apar prin incarcare mecanica repetata, contributia exacta a factorilor de antrenament (volum, intensitate, suprafata) nu a fost inca stabilita clar. Se pare ca tulburarile menstruale, restrictiile calorice, densitatea scazuta osoasa, slabiciunea musculara si diferentele de lungime intre picioare sunt toate factori de risc. Alte studii au descoperit ca bagajul genetic, sexul feminin, rasa alba, greutatea mica corporala, lipsa antrenamentului fizic cu greutati, factorii mecanici intrinseci si extrinseci, amenorea, oligomenorea, aportul inadecvat de calciu si caloric si alimentatia dezordonata sunt factori de risc aditionali pentru fracturile de oboseala. Un nivel scazut al testosteronului la barbatii sportivi a fost de asemenea implicat drept factor de risc.

In cazul militarilor s-au identificat doi factori de risc anatomici. Militarii cu fracturi de oboseala au tibii semnificativ mai inguste si o rotatie externa crescuta a tibiei. Aceste doua variabile sunt independente si cumulative, iar in prezenta ambilor factori de risc morbiditatea prin fractura de oboseala este de 45%.

Semne si simptome

Epidemiologie

Clasificarea fracturilor de oboseala in functie de localizare si activitate:

• metatarsiene: fotbal, baschet, gimnastica, antrenament militar
• baza celui de-al doilea metatarsian: balet
• al cincilea metatarsian: balet, tenis
• sesamoidele piciorului: alergat, balet, patinaj
• navicularul: baschet, fotbal, alergat
• talus: inot la piscina
• calcaneu: antrenament militar, alergat, aerobica
• fibula: alergat, balet, aerobica
• tibia: alergat, dans, balet
• patela: alergat
• gitul femural: alergat distanta, antrenament militar
• ramul pubian: alergat distanta, antrenament militar
• coaste: inot, golf
• stern: lupte corp la corp
• ulna: sporturi cu racheta, volei.

Studiile efectuate in grupurile de militari au aratat procente mari de fracturi de oboseala la femei fata de barbati. La fel s-a constatat si la alergatoare. Femeile cele mai expuse riscului sunt cele care-si limiteaza aportul alimentar si care au dismenoree.

Triada alimentatie dezordonata, amenoree si osteoporoza sunt conditii care pot fi extrem de prevalente la femeile care alearga, fac balet, cit si la alte femei care practica sporturi si care considera ca o greutate mica corporala si un procent scazut al grasimii aduc un avantaj competitiv. Femeile amenoreice pot prezenta deficit prelungit de estrogen, similar celor in menopauza. Nivelul scazut de estrogen este asociat cu scaderea densitatii osoase, chiar daca menstrele revin, pierderea de os poate fi ireversibila.

Istoric medical

In fracturile de oboseala, acuza tipica este a debutului insidios al durerii la activitate sau durere in membrul afectat la incarcarea mecanica repetata. De obicei, pacientul nu are istoric recent de trauma a zonei afectate. Durerea cedeaza la repaus, dar simptomele revin cind pacientul isi reia activitatea. Sensibilitatea locala si tumefierea sunt adesea descoperite la locul fracturii. Diagnosticul precoce se bazeaza pe elementele clinice, fiind necesare citeva saptamini pina cind se poate vizualiza locul fracturii sau formarea de os nou pe radiografie.
Durerea apare doar cind se incarca greutati si poate fi reprodusa in activitatea continua sau prelungita. Unii pacienti pot asocia o modificare a echipamentului de antrenament sau a metodelor cu debutul simptomelor.

Examen fizic

Elementele frecvent intilnite la examenul fizic pot cuprinde sensibilitatea sau durerea la palparea sau percutia osului. Pot fi prezente eritemul sau edemul la locul fracturii de oboseala. Incarcarea mecanica sau stresarea osului afectat poate produce simptomatologia.

Complicatii

Fracturile de oboseala cu risc inalt:
Nonuniunea fracturilor de oboseala este neobisnuita, dar poate aparea. Aceste leziuni de stres trebuie monitorizate atent pentru interventie chirurgicala. Ele cuprind fracturile de oboseala ale gitului femural, cortexului anterior al tibiei, osului navicular tarsian si bazei metatarsianului 2 si 5.
Alte fracturi de oboseala cu risc inalt cuprind fractura patelei si maleolei mediale. Fracturile de oboseala ale cortexului anterior a tibiei sunt considerate de ric inalt datorita fortelor tensoare de-a lungul portiunii anterioare a tibiei care pot determina nonuniune sau uniune intirziata.
Fracturile de oboseala cu risc mic:
Acestea cuprind majoritatea fracturilor membrului superior, cu exceptia fracturilor capului humeral si ale epicondilului medial, care pot avea complicatii datorita implicarii platoului de crestere. Alte fracturi cu risc mic cuprind fractura de oboseala a coastelor, tecii femurale, fibulei, calcaneului si tecilor metatarsiene.

Diagnostic

Radiografia

Fractura de oboseala poate sa nu fie aparenta pe radiografii in primele 2-4 saptamini dupa leziune. Prima anomalie radiografica poate fi o reactie periosteala localizata sau o ingrosare corticala endosteala. Sensibilitatea mica a radiografiilor pentru fractura de oboseala, face ca RMN si CT osoase sa fie testele preferate de diagnostic.

Scanarea osoasa cu technetiu 99

Prin acest studiu imagistic fracturile de oboseala pot fi observate dupa 72 de ore, totusi un rezultat pozitiv este nespecific si poate indica un alt diagnostic, cum este infectia sau un proces neoplazic. Radiografia simpla si scanarea osoasa au fost comparate pentru detectarea initiala a fracturilor de oboseala; rezultatele au fost pozitive la 96% din cazuri pentru scanare si doar 42% pentru radiografii.

Imagistica prin rezonanta magnetica

IRM este utila in diagnosticul fracturilor de oboseala, aducind informatii asupra integritatii osoase si a orientarii fracturii. Poate demonstra distrugerea locala tisulara si edemul.

Tratament

Cele mai multe cazuri pot fi tratate conservator prin repaus fizic pentru 4-6 saptamini, urmat de o revenire progresiva la activitatea fizica. Pacientii cu durere la mers pot purta un ghips scurt sau o proteza. Folosirea protezelor pneumatice in tratament si reabilitarea fracturilor tibiale grabeste recuperarea pacientului.

Profilaxie

Masuri nutritionale

Suplimentarea calciului:
S-a dovedit ca suplimentarea cu 500 mg/zi calciu in afara aportului alimentar obisnuit la militari nu are nici un efect.

Masurile biomecanice, ortezele si insertiile

Folosirea dispozitivelor de protectie sportiva a fost studiata ca masura de preventie pentru fracturile membrelor inferioare. Incidenta fracturilor a fost mai mica in grupurile de sportivi care au folosit ortezele semirigide sau cele moi biomecanice. Ortezele moi biomecanice au fost mai bine tolerate decit cele semirigide. Intr-un alt studiu s-au folosit insertii de absorbtie a socurilor, acestea reducind incidenta fracturilor de oboseala si a reactiilor de stres ale osului.