Boala Kohler

In 1908 Kohler a descris pentru prima data aceasta boala denumita in onoarea sa. Boala Kohler apartine unui grup de afectiuni numite osteocondrite. In literatura sunt recunoscute aproximativ 40 de osteocondrite diferite. In aceste conditii autolimitante procesul patologic este o necroza avasculara a centrilor primari sau secundari de osificare. Aproximativ toate epifizele, apofizele si oasele mici pot fi afectate. Etiologia conditiei nu este bine cunoscuta, dar accidentele vasculare, anomaliile de coagulare si ereditatea sunt implicate.

Osteocondritele cele mai frecvente sunt boala Legg-Calve-Perthes, Osgood-Schlatter, Frieberg si Panner.

Boala Kohler este o conditie rara patologica a plantei copilului intre 6 si 9 ani virsta. Este determinata prin pierderea temporara a vascularizatiei osului navicular. Tratata, nu determina probleme medicale pe termen lung. Pe masura ce navicularul revine la normal simptomele dispar.

Pacientii acuza durere si tumefiere in zona mijlocie a plantei si de obicei membru flasc sau inutilizabil ca rezultat. Boala afecteaza mai ales baietii. Se foloseste radiografia pentru a o diagnostica. Planta afectata prezinta un os navicular dens si bombat.

Pacientul va purta un ghips pina deasupra genunchiului. Se recomanda exercitii moderate. Boala perisista rar peste doi ani ca evolutie. Repausul si administrarea de antiinflamatoare nesteroidiene sunt importante. Boala se rezolva de obicei fara tratament si fara consecinte pe termen lung.

Patogenie si cauze

Precum si in alte osteocondrite, etiologia bolii Kohler este necunoscuta. Se admite implicarea unui eveniment vascular. Vascularizatia navicularului se dezvolta in doua moduri si este identica la adulti si copii. Un ram din artera pedioasa dorsala traverseaza fata dorsala a navicularului si da 3-4 artere mici. Unele artere mici vin de la artera plantara mediala pentru a aproviziona fata plantara. Aceste vase de singe formeaza o retea densa in jurul osului si patrund de la pericondru spre centrul cartilajului.

Kohler a sugerat ca modificarile din aceasta boala pot fi rezultatul unei forte de presiune anormale care actioneaza asupra naviculei slabite. Printre teoriile care explica natura leziunii, cea mai satisfacatoare este cea mecanica asociata cu osificarea tardiva. Navicula este ultimul os tarsal care se osifica la copii. Acesta poate fi compresat intre talusul deja osificat si cuneiforme cind copilul cistiga in greutate. Compresia implica vasele din osul spongios central conducind la ischemie si simptomele clinice. Astfel, inelul pericondral de vase trimite mici ramuri arteriale permitind revascularizarea si formarea de os nou.

Semne si simptome

Boala Kohler este rara. Afectiunea debuteaza dupa virsta de 2 ani, dar este mai frecventa la copiii de 5-10 ani. Este mai frecventa la baieti decit fete. Acest fenomen se datoreaza mai probabil dezvoltarii centrilor de osificare la 18-24 de luni la fete fata de 24-30 de luni la baieti.

Este o conditie neobisnuita, in care copiii prezinta un membru flasc antalgic si sensibilitate locala a fetei mediale a plantei deasupra navicularului. Copilul poate merge apasat pe marginea laterala a piciorului. Frecvent exista tumefiere si roseata in tesutul moale adiacent.

Diagnostic

Studii imagistice

Radiografia plantei arata:

• scafoid aplatizat din derivatia laterala
• spatiul dintre talus si cuneiforme nu este diminuat
• frecvent exista o osificare neregulata a navicularului sau modificari radiologice care sunt similare cu boala Kohler.

Scanarea osoasa scintigrafica demonstreaza o captare diminuata a radionuclidului in zona mediotarsala. Examenul nu este necesar pentru diagnostic.

Daca durerea persista pentru 6 luni dupa ghipsaj se recomanda o investigatie de rezonanta magnetica sau tomografie computerizata pentru a exclude fuziunea tarsala.

Tratament

Se recomanda purtarea unui ghips pentru a limita sustinerea in planta. Durata mentinerii ghipsului este de 6-8 saptamini. Acesta va fi modelat in varus moderat si equinus. In aceasta pozitie navicula este relaxata. Se recomanda cirje dupa perioada de ghipsaj pentru 6 luni de utilizare. In cazurile usoare cirjele pot reprezenta unica metoda terapeutica.

Simptomele la acesti pacienti pot persista sub 3 luni. La pacientii netratati simptomele pot fi prezente pentru 15 luni. Imobilizarea in ghips scade durata simptomatica. Daca durerea este persistenta pentru cel putin 6 saptamini de ghipsaj se va aplica un nou ghips pentru inca 6 saptamini.

Evolutia aspectului plantei la investigatia radiografica in boala Kohler este variabila. Radiografia poate fi normala la 6-18 luni de la debut. La virsta de adult osul navicular trebuie sa fie normal. Pacientii isi recupereaza functiile plantare in totalitate.