Nevralgia intercostală

Nevralgia intercostală este o patologie rar întâlnită, ce se caracterizează prin durere la nivelul nervilor intercostali.

Nervii intercostali sunt localizaţi la nivelul spaţiilor intercostale. Spaţiile intercostale se formează între două coaste consecutive. Coastele sunt oase lungi, înguste şi curbe ce se articulează cu sternul şi cu coloana vertebrală şi alcătuiesc cutia toracică. Primele 10 coaste, atât de pe partea dreaptă, cât şi de pe partea stângă, se articulează cu vertebrele toracice şi cu sternul. Următoarele două coaste se articulează cu vertebrele toracice, dar nu şi cu sternul. Aceste coaste poartă denumirea de coaste flotante. Spaţiile intercostale conţin pe lângă pachetul vasculonervos intercostal corespunzător şi muşchi. Nervii intercostali pot fi lezaţi consecutiv unor inflamaţii, traumatisme sau alte condiţii patologice, apărând nevralgia intercostală.

Nevralgia intercostală poate determina apariţia unor episoade sporadice de durere acută ce este jenantă, dar constantă. Durerea este deseori descrisă ca un pumnal, ascuţită, cu caracter de spasm. De obicei pacientul descrie durerea în bandă, de-a lungul spaţiului intercostal. Aceasta se poate agrava consecutiv exerciţiului fizic, tuşitului sau râsului.

Nevralgia intercostală este deseori asociată cu un traumatism sau o inflamaţie a nervilor, muşchilor, cartilajelor sau ligamentelor de la nivelul cutiei toracice sau de la nivelul coloanei verterbale toracice.

Etiologie

Cele mai frecvente cauze de nevralgie intercostală sunt reprezentate de:

• tumori
• sarcină
• traumatisme ale coastelor sau ale cutiei toracice
• intervenţii chirurgicale la nivelul cutiei toracice.

Pe lângă acestea, există numeroase alte cauze ce pot fi suspicionate precum:

• Fracturi costale;
• Fracturi sternale;
• Degenerare nervoasă;
• Infecţii la nivelul cutiei toracice;
• Herpes zoster;
• Tumori localizate la nivelul abdomenului ce pot realiza compresiune pe nervii intercostali;
• Sarcina prin compresiunea realizată de făt;
• Intervenţiile chirurgicale la nivelul oaselor, ţesuturilor sau organelor cavităţii toracice.

Nevralgia intercostală poate fi prevenită şi poate fi deseori tratată. În unele cazuri, nevralgia intercostală poate determina durere severă ce împiedică realizarea activităţilor zilnice, mişcarea şi uneori chiar respiraţia.

Există şi alte patologii ce se manifestă prin durere toracică, de aceea trebuie realizat diagnosticul diferenţial cât mai precoce. Una din cele mai frecvente şi mai vitale cauze de durere toracică este infarctul de miocard, acesta fiind o urgenţă medicală. Diagnosticul diferenţial cu nevralgia intercostală trebuie realizat cât mai precoce cu putinţă.

Factori de risc

Factori de risc ce favorizează dezvoltare nevralgiei intercostale sunt reprezentaţi de:

• Infecţia cu virusul varicelo-zosterian ce determină în copilărie varicela sau vărsatul de vânt care la doua activare se manifestă sub forma herpes zosterului;
• Realizarea de activităţi sportive ce presupun viteză mare sau contact cu alţi atleţi precum snowboarding-ul, fotbalul, wrestling-ul, rugby-ul.

Simptomatologie

Principalul simptom al nevralgiei intercostale este durerea toracică, deseori fiind descrisă ca o lovitură de pumnal. Durerea poate fi localizată la nivelul spaţiului intercostal afectat sau poate iradia din spate spre piept, în bandă. Uneori poate fi resimţită pe toată lungimea coastelor.

Se poate manifesta sporadic, în episoade recurente, sau poate fi continua şi jenantă. Aceasta poate fi exacerbată de exerciţiu fizic precum ridicarea de greutăţi, răsucirea, tusea, strănutul, râsul.

Alte simptome ce pot fi asociate durerii sunt reprezentate de:

• Durere abdominală;
• Febră;
• Prurit (mâncărime);
• Durere în braţ, umăr sau spate;
• Modificarea mobilităţii umerilor şi spatelui.

Simptome care odată asociate durerii toracice pot indica o afecţiune ameninţătoare de viaţă sunt reprezentate de:

• Durere toracică ce iradiază în brat, în mandibulă, în umăr sau în spate;
• Presiune toracică sau senzaţie de strivire;
• Tuse cu expectoraţie galben-verzuie;
• Palpitaţii ;
• Dificultăţi în respiraţie;
• Durere abdominală severă;
• Durere toracică severă la tuse sau respiraţie;
• Confuzie, ameţeală.

Diagnostic

Diagnosticul de nevralgie intercostală poate fi deseori dificil deoarece poate mima o altă afecţiune, iar un clinician ce nu are experienţă cu nevralgia intercostală s-ar putea să nu suspecteze această patologie. Se pune pe baza simptomatologiei, examenului clinic şi excluderii altor afecţiuni cu prognostic vital ce se manifestă tot prin durere toracică.

Simptomatologia este cea descrisă anterior.

La examenul clinic se vor verifica prezenţa eventualelor cauze etiologice ale nevralgiei intercostale, precum focare de fractură la nivelul coastelor, prezenţa leziunilor din herpes-zoster, prezenţa de leziuni infecţioase la nivelul tegumentelor, deformări ale structurilor osoase normale după care se va solicita un examen neurologic complet.

Paraclinic va trebui efectuată o radiografia toracică simplă prin intermediul căreia se vor exclude fracturi, prezenţa unei tumori, eventual un computer tomograf sau un RMN pentru decelarea altor cauze determinante ale sindromului dureros. De asemenea este necesar şi un examen biochimic pentru excluderea unor afecţiuni precum infarctul miocardic.

Tratament

Nevralgia intercostală se poate vindeca de la sine sau poate necesita tratament. Tratamentul pentru nevralgia intercostală este asemănător cu cel pentru lombosciatică.

Medicație

Analgeticele, antiinflamatoarele nesteroidiene, anticoagulantele, scăderea greutăţii corporale şi educarea pacientului sunt principalii paşi terapeutici. Se pot realiza administrări locale de anestezic sau lidocaină. În alte situaţii, nervul ce determină durerea trebuie excizat. Ȋn cazul prezenţei unor aderenţe la nivelul nervului, acestea pot fi îndepărtate cu eliberarea presiunii şi cu rezultate ulterioare bune.

Ȋn caz de herpes zoster, medicaţia poate include şi:

• Antidepresive ce vor reduce durerea nervoasă;
• Antihistaminice ce vor diminua pruritul;
• Medicaţie antivirală precum aciclovirul sau famciclovirul ce vor reduce durata şi severitatea simptomelor;
• Topice locale cu efect analgezic;
• Corticopterapie ce poate reduce riscul dezvoltării unor nevralgii post-herpes zoster.

 

Tehnici invazive

Stimulator intermitent de radiofrecvență:

La joncțiunea dintre linea axilară posterioară și coaste, este introdus un ac special până la întâlnirea coastei deasupra spațiului intercostal unde este simțită durerea. După întâlnirea coastei cu acul, se coboară traiectul acestuia și se înaintează 2 mm spre profunzime. Se încearcă o stimulare cu voltaj scăzut pentru a se verifica dacă s-a întâlnit nervul intercorstal, în caz pozitiv, va apare o ușoară parestezie de-a lungul țesutului nervos. Ulterior, timp de 5 minute, nervul va fi lezat cu un curent care alternează între 2 frecvențe înalte (40-45Hz), sau timp de 90 de secunde între 49 și 60Hz. (7)
Injectarea de toxină botulinică: Principiul care stă la baza acestei tehnici implică proprietățiile toxinei botulinice (toxină produsă de bacteria Clostridium botulinum) de a bloca transmiterii impulsului biochimic de la fibrele nervoase spre fibrele musculare, care rămân astfel relaxate. Practic, prin ghidare ecografică pentru a identifica cu exactitate traiectul nervului, se va injecta local soluția în regiunea inferioară coastei unde este simțită nevralgia intercostală. (6)

Blocada nervului intercostal:

Tehnica este asemănătoare cu injectarea de toxină botulinică, doar că va fi folosită un amestec de anestezic local (anulând nevralgia intercostală pe moment) și corticosteroizi, care au proprietatea de a împiedica apariția unui edem local ce ar putea comprima nervul intercostal sau fibrele aferente acestuia, fiind astfel anulată nevralgia intercostală pe o perioadă mai lungă de timp. (6)

Blocada Ganglionului posterior al nervului intercorstal:

Tehnica este aceeași ca în cazul blocării nervului de-a lungul traiectului, doar că se efectuează posterior, la locul de intrare a fibrelor nervoase senzitive în canalul medular.
Nevrectomia nervului intercorstal: reprezintă îndepărtarea chirurgicală a nervului intercostal. Această metodă invazivă este aplicată în cazul în care nevralgia nu dispare în urma tratamentelor medicamentoase și fizioterapeutice. (8)

Tratamente alternative

Există şi alte metode ce au fost încercate în cazul nevralgiei intercostale precum:

• crioterapia
• acupunctura
• yoga.

Complicaţii

Complicaţiile nevralgiei intercostale netratate sau tratate superficial depind de patologia ce a determinat apariţia ei. Orice durere toracică asociată sau nu cu alte simptome trebuie evaluată iniţial de medicul de familie ce va stabili dacă este sau nu necesar consultul de specialitate. Odată ce patologia determinantă este identificată, planul de tratament va avea drept scop miniminzarea riscului de apariţie a complicaţiilor atât pentru nevralgie cât şi pentru patologia determinantă.

Principalele complicaţii sunt reprezentate de:

• Durere cronică la nivel toracic;
• Durere în piept;
• Scăderea saturaţiei în oxigen;
• Pierderea mobilităţii trunchiului şi umărului;
• Pneumonia;
• Nevralgia postherpetică;
• Insuficienţă respiratorie.