Osteomielita

Introducere

Osteomielita este un proces acut sau cronic al osului si a structurilor sale, secundara infectiei cu microorgamisne piogene. Infectia asociata cu osteomielita poate fi localizata sau se poate extinde prin periost, cortex, maduva osoasa si alte tesuturi adiacente. Patogenul bacterian variaza in finctie de virsta pacientului si de mecanismul de infectie.

Exista doua categorii principale de osteomielita: hematogena si directa sau prin inoculatie contigua. Osteomielita hematogena este o infectie cauzata de insamintarea bacteriana prin singe. Osteomielita hematogena acuta este caracterizata de o infectie acuta a osului cauzata de insamintarea bacteriana de la o alta sursa prin singe. Apare mai ales la copii. Localizarea frecventa este metafiza cu crestere rapida a oaselor.
Osteomielita prin inoculare directa sau contigua este determinata de contactul direct al tesutului si bacterie in timpul traumei sau chirurgiei. Aceasta este o infectie a osului secundara inocularii de organisme prin trauma directa sau sepsis dintro interventie chirurgicala. Manifestarile clinice ale acestei forme sunt mai localizate decit cele din osteomielita hematogena si tinde sa implice mai multe organe.
Alte catogorii de osteomielita cuprind forma cronica si cea secundara bolii vasculare periferice. Osteomielita cronica persista sau reapare, in functie de cauza initiala si de mecanisme. Desi listata ca etiologie, boala vasculara periferica este astazi un factor predispozant decit o cauza de infectie.

Morbiditatea poate fi semnificativa si include extinderea localizata a infectiei la tesuturile adiacente sau articulatii, evolutia spre forma cronica cu durere si dizabilitate, amputarea extremitatii afectate, infectia generalizata sau sepsis. Pina la 10-15% dintre pacientii cu osteomielita vertebrala vor dezvolta sechele neurologice sau compresia medulara. Pina la 30% dintre pacientii pediatrici cu osteomielita a oaselor lungi vor dezvolta tromboza venoasa profunda. Rata de mortalitate este mica, daca nu se asociaza sepsisul sau o alta conditie patologica de fond.

Se initiaza prompt tratament antibiotic, de preferat dupa ce s-au obtinut probe de singe si aspirat osos pentru cultura bacteriana. Se selecteaza mai multi agenti antimicrobieni pentru a acoperii patogenii comuni.
Tratamentul pentru osteomielita este reprezentat de antibiotice parenteral care sa penetreze articulatiile si oasele. Tratamentul este indicat cel putin 4-6 saptamini. Dupa antibioticele intravenoase terapia poate fi continuata oral in funtie de tipul si localizarea infectiei.
Osteomielita acuta hematogena poate fi prevenita prin evitarea insamintarii bacteriene a osului cu diagnostic adecvat si tratamentul infectiei primare. Osteomielita prin inoculare directa poate fi prevenita prin curatarea adecvata a plagii si antibioterapie profilactica.

Patogenia osteomielitei

Osteomielita acuta

In functie de calea de infectare, osteomielita acuta poate fi impartita in hematogena si exogena (directa) . Osteomielita hematogena este observata predominant la copii si implica oasele lungi vascularizate, mai ales cele ale membrului inferior. La adulti extinderea hematogena este mai frecventa in corpii vertebrali lombari.

Inainte de pubertate infectia debuteaza in venele sinusoidale metafizeale. Deoarece oasele sunt structuri rigide, edemul focal se acumuleaza sub presiune si conduce la necroza tisulara locala, ruperea osului trabecular si inlaturarea matricii osoase si a calciului. Infectia se extinde de-a lungul osului haversian, prin cavitatea medulara si sub periostul osului. Distructia vasculara secundara determina moarte ischemica a osteocitelor si formare de sechestre. Formarea de nou os periostial deasupra sechestrului este cunoscuta ca involucrum.

In osteomielita acuta procesul infectios prezinta 5 stadii:

-inflamatia: inflamatia initiala cu congestie vasculara si cresterea presiunii intraosoase, obstructia fluxului de singe si tromboza intravasculara
-supuratia: puroiul din oase forteaza prin sistemul haversian si formeaza abces subperiostial in 3 zile
-sechestrarea: presiunea crescuta, obstructia vasculara si trombusii infectiosi compromit aportul de singe periosteal si endostial determinind necroza osului si formare de sechestru in 7 zile
-involucrum: formarea de os nou pe suprafata periostului
-rezolutia sau progresia la complicatii: cu tratament si antibiotice timpuriu in evolutia bolii osteomielita se rezolva fara complicatii.

Osteomielita cronica

Este o infectie severa, persistenta si incapacitanta a osului si maduvei osoase. Este frecvent o conditie recurenta deoarece este dificil de tratat definitiv.
Boala poate rezulta prin:
-tratament inadecvat al osteomielitei acute
-tip hematogen al osteomielitei
-trauma
-cauze iatrogene cum este artroplastia si fixarea interna a fracturilor
-fracturile cominutive
-infectiile cu organisme precum: Mycobacterium tuberculosis si specii de Treponema
-extindere contigua de la tesuturile moi in ulcerele diabetice sau cele asociate cu boala vasculara periferica.

Forme specifice ale osteomielitei cronice:

Abcesul Brodie:

Este o forma de osteomielita cronica care apare in absenta unui episod anterior de osteomielita acuta. Leziunea determina abcese localizate in os, aproape de metafiza.

Osteomielita tuberculoasa:

Este secundara extinderii infectiei de la o sursa primara din plamini sau digestiva. Apare mai frecvent in vertebre si oasele lungi. O data stabilita, bacilii determina reactie inflamatorie cronica. Apar mici necroze cazeoase care fuzioneaza si formeaza un abces mare. Infectia se extinde de-a lungul epifizelor in articulatie.

Osteomielita sifilitica:

Extinderea prin placenta a spirochetelor de la mama la fat determina sifilis congenital. Oasele lungi sunt afectate in principal. Sifilisul congenital are 2 forme: periosteita si metafizita. In periosteita, periostiumul este ridicat de pe diafiza oaselor lungi cu formare de os nou. In metafizita este implicata metafiza juxtaepifizeala cu cresterea resorbtiei de os. Absenta activitatii osteoblastice determina separarea epifizei de metafiza.

Cauze si factori de risc in osteomielita

Nici un agent responsabil nu poate fi identificat in peste 35-40% dintre cazurile de osteomielita.
Cauzele bacteriene ale osteomielitei cuprind:

Osteomielita acuta hematogena:
-nou-nascuti: S. aureus, specii Enterobacter, Streptococcus grup A si B
-copii pina la 4 ani: S. aureus, specii Streptococcus grup A, Hemophilus influenzae, specii Enterobacter
-copii, adolescenti: S. aureus, specii Streptococcus, Hemophilus influenzae, specii Enterobacter
-adulti: S. aureus, specii Enterobacter si Streptococcus.

Osteomielita directa:
-in general:S. aureus, specii Enterobacter si Pseudomonas
-plaga intepata:S. aureus si specii Pseudomonas
-pacienti cu siclemie: S. aureus si specii Salmonella.

Factori de risc pentru osteomielita hematogena:
-inserarea de catetere vasculare, abuz de medicamente intravenoase
-dializa, status imunosupresat, introducere de cateter urinar
-virsta inaintata, status debilitant, istoric recent de infectie urinara sau pneumonie, infectii ale pielii.