Cifoza

Cifoza se refera la conturul axial-dorsal normal al coloanei vertebrale toracice sau sacrate. Ca entitate patologica cifoza reprezinta o accentuare a acestei curbaturi normale. Poate apare doar ca o deformare in plan sagital sau in asociere cu o anomalie a planului coronar, rezultind cifoscolioza. S-au identificat numeroase etiologii ale cifozei. Cifoza normala este definita ca unghiul Cobb de 20-40 de grade masurat de la T2-T12.

Cifoza patologica poate afecta coloana cervicala si lombara ca si cea toracica, dar cea cervicala si lombara este neobisnuita. Oricare cifoza din aceste zone sunt anormale. Cifoza poate determina durere si conduce la tulburari ale functiei neurologice si cardiopulmonare. Cifoza Sheuermann si spatele rotund postural sunt identificate mai ales la adolescenti. Anomaliile congenitale, cum este lipsa de formare sau lipsa de segmentare a coloanei, pot determina cifoza patologica. Artropatia autoimuna cum este spondilita anchilozanta poate cauza cifoza rigida prin coalescenta elementelor spinale. Cifoza se poate dezvolta si drept rezultat al traumei, tumorilor spinale sau a unei infectii. Cauzele iatrogene ale cifozei cuprind efectele laminectomiei si ale iradierii care conduc la incompetenta coloanelor anterioare si posterioare de stabilitate vertebrala. Afectiunile metabolice si piticismul pot determina cifoza.

Cifoza se poate prezenta fara simptome. Uneori se dezvolta o durere de spate persistenta. Cifoza este observata deoarece modifica aspectul corpului. Umerii pot parea rotunzi, coloana superioara mai curbata fata de normal. Cifoza usoara care nu determina simptome este detectata doar prin examen medical de rutina.

Cifoza moderata poate fi tratata prin reducerea stresul greutatii sustinute si evitarea activitatilor fizice extenuante. Coloana se poate normaliza fara tratament, spontan. Cind cifoza este mai severa tratamentul consta din purtarea unei tije spinale sau dormitul pe un pat rigid. Tratamentul amelioreaza simptomele si previne progresia cifozei. Rar, in ciuda tratamentului cifoza se inrautateste si necesita interventie chirurgicala pentru a indrepta coloana.

Cei mai multi pacienti cu cifoza prezinta istoric de diformitate. Pacientii se prezinta la medic datorita posturii proaste a corpului. Incidenta durerii este mica, desi 20% dintre pacienti acuza disconfort regional. La pacientii cu localizare lombara a cifozei durerea este mai pronuntata.

Complicatiile care se pot dezvolta prin cifoza includ durerea cronica de spate, diformitatea progresiva si deficite neurologice. Dupa tratamentul interventional cea mai comuna complicatie este pseudoartroza, dupa esecul instrumentatiei si pierderea corectiei.

Patogenia cifozei

Patogenia cifozei depinde de factorii etiologici. Cauza exacta a cifozei Scheuermann este inca imprecis definita. Se considera ca afectiunea deriva din necroza avasculara a inelului apofizeal. Alte teorii includ anomaliile histologice ale vertebrelor, osteoporoza si factori mecanici care afecteaza cresterea spinala. S-a demonstrat si importanta componentei genetice in cifoza.

Cifoza posturala este prezenta cind cifoza accentuata este observata fara caracteristica inclinare peste 5 grade a 3 vertebre consecutive care defineste cifoza Scheuermann. Se considera a fi rezultatul dezechilibrului muscular care conduce la un aspect rotund al spatelui acestor pacienti.

Cind cifoza focala apare dupa o fractura este pierduta mai multa inaltime din partea anterioara fata de cea posterioara, model tipic fracturilor. Angulatia poate creste vindecarea fracturii aplicind presiune pe maduva spinarii. Pacientii cu fracturi au fost tratati prin laminectomie, mai ales in zona toracica.

Cifoza postinfectioasa apare intr-o maniera similar descrisa. Integritatea mecanica a coloanei anterioare este pierduta prin procesul infectios. Fortele de aplecare accentueaza astfel conturul sagital normal al coloanei.

Cifoza congenitala este determinata de anomalii din nastere ale coloanei vertebrale. Este denumita primara deoarece nu este asociata cu alta cauza. Cifoza Scheuermann este o forma primara. Aceasta se poate dezvolta cind partea frontala a coloanei nu se dezvolta la fel de repeda ca cea posterioara. Copiii incep sa dezvolte aceasta boala intre 12 si 15 ani - perioada de dezvoltare osoasa.

Cauze si factori de risc de cifoza

Cifoza secundara unor patologii cuprinde urmatoarele cauze:

• afectiuni ale tesutului conjunctiv, boli endocrine
• infectii, distrofie musculara
• neurofibromatoza, boala Paget
• poliomielita, spina bifida, tumori.

Bolile degenerative

Artrita prin inflamatia articulatiilor vertebrale determina instabilitate spinala si pierderea abilitatii de miscare normala a coloanei. Artrita poate conduce la cifoza.
Boala de disc degenerativa:
Aceasta afectiune este considerate a fi mediata de virsta. Afectiunea poate conduce la cifoza prin subtierea discurilor si aplecarea spre anterior a coloanei vertebrale. Vertebrele incep sa proemine posterior si apare curbura hipercifotica.
Osteoporoza:
Cind oasele devin poroase si slabite prin osteoporoza apar fracturi vertebrale de compresie. Coloana se poate fractura printr-o miscare brusca sau stranut, tuse, ris puternic. Vertebrele slabite colapseaza si determina cifoza deoarece coloana nu se mai poate sustine.

Cifoza iatrogenica

Cifoza postlaminectomie:
Reprezinta o forma de decompresie chirurgicala care scade presiunea pe nervi si maduva spinarii. Acestia pot fi compresati de o tumora, o hernie de disc sau osteofite. Laminectomia inlatura o parte a laminei care acopera coloana. Aceasta este localizata posterior. Astfel se slabeste sustinerea musculara a coloanei si determina devierea anterioara a acesteia.

Cifoza traumatica

Fracturile elementelor posterioare vertebrale:
Zona posterioara a coloanei este esentiala pentru stabilizare si controlul miscarilor. Daca lamina este rupta sau o fata articulara fracturata coloana devine instabila si se va curba inainte.
Ruperea ligementelor posterioare:
Ligamentele vertebrale posterioare aduc stabilitate, iar daca se rup coloana va devia inainte.
Pierderea sustinerii musculare:
Muschii din jurul coloanei au un rol important in sustinerea acesteia. Daca sunt lezati nu pot stabiliza coloana, astfel ea va incepe sa se curbeze inainte.
Fracturile de compresie:
Acestea sunt determinate de osteoporoza sau un eveniment traumatic care depune presiune mecanica excesiva si stres pe coloana.

Semne si simptome

Cifoza se poate prezenta fara simptome. Uneori se dezvolta o durere de spate persistenta. Cifoza este observata deoarece modifica aspectul corpului. Umerii pot parea rotunzi, coloana superioara mai curbata fata de normal. Cifoza usoara care nu determina simptome este detectata doar prin examen clinic de rutina.
Cei mai multi pacienti cu cifoza prezinta istoric de diformitate. Pacientii se prezinta la medic datorita posturii incorecte a corpului. Incidenta durerii este mica, desi 20% dintre pacienti acuza disconfort regional. La pacientii cu localizare lombara a cifozei, durerea este mai pronuntata.
Complicatiile care se pot dezvolta prin cifoza includ durerea cronica de spate, diformitatea progresiva si deficite neurologice.

Atentia medicala in tabolul clinic al cifozei este indreptata spre cinci elemente:

• durerea
• deformarea progresiva
• compromiterea neurologica
• acuzele cardiopulmonare
• aspectul cosmetic.

Durerea:
Cind este prezenta, durerea trebuie sa fie concordanta cu localizarea deformarii spinale. Durerea poate fi prezenta in adolescenta sau la adulti. Caracteristic durerea este localizata distal de virful deformarii si iradiaza lateral in model paraspinal. Durerea este asociata cu activitatea si se remite in repaus. Adultii prezinta durere lombara secundara hiperlordozei de sub cifoza si a bolii de disc degenerative si artropatiei sau asociata cu spondilolistoza. Durerea este simptomul de debut la 20-60% dintre pacientii cu cifoza.
Deformarea:
Deformarea progresiva in absenta confirmarii radiografice este dificil de documentat. Pacientii sau membrii familiei observa agravarea deformarii in timp. Umerii par mai rotunzi, hainele se aseaza diferit, iar lungimea bratelor pare a creste fata de restul corpului.
Complicatiile neurologice:
Riscul neurologic asociat cu cifoza este rar, dar cind este prezent necesita interventie chirurgicala. Curbura strinsa a coloanei, pe segmente putine vertebrale, este considerata un risc neurologic prin compresia anterioara. Stenoza spinala de sub cifoza poate conduce la claudicatie neurologica la adulti. Stenoza toracica congenitala se asociaza cu cifoza Scheuermann si poate conduce la mielopatie sau complicatii intraoperative cind se incearca corectarea deformarii. Cifoza progresiva poate determina pierderea controlului sfincterian, slabiciune musculara si hipoestezie.
Complicatiile cardiopulmonare:
Reprezinta o acuza de debut a pacientilor cu cifoza. Boala pulmonara restrictiva apare la curburi peste 100 de grade in regiunea toracica.

Cifoza congenitala

Este mai rara decit scolioza congenitala, dar netratata poate determina paraplegia. Exista doua tipuri de defecte congenitale: defect de segmentare si de formare a coloanei. Defectele de segmentare apar mai ales in regiune toracolombara si implica 2-8 nivele. Aceasta tinde sa determina o cifoza rotunda decit una ascutita, angulara - gibus. Simptomul clinic principal este durerea de spate cauzata de hiperlordoza complementara. Cifoza cauzata de defectul de segmentare debuteaza in adolescenta cu osificarea progresiva a spatiului discal anterior.
Defectul de formare este mai frecvent la un singur nivel. Poate fi anterior determinind cifoza sau anterolateral determinind cifoscolioza. Cu cit este mai sever defectul anterior cu atit deformarea este mai grava. Paraplegia poate apare precoce, dar este mai comuna in adolescenta, cu cresterea rapida a cifozei netratate. Paraplegia este mai frecventa toracic, deoarece aceasta zona are o circulatie vasculara colaterala slaba.

Diagnostic

Studii imagistice

Radiografiile laterale ale coloanei demonstreaza modificarile in axa sagitala, poate detecta vertebrele fuzionate, neregularitatile suprafetelor vertebrale, corpurile vertebrale neformate, lipsa segmentarii, colabarea discului intervertebral, cifoza rigida.

Criteriile radiologice pentru cifoza Scheuermann cuprind:

• hipercifoza peste 40 de grade
• fete articulare ale corpilor vertebrali neregulate
• inaltimea diminuata a discului
• curbura pe distanta a trei vertebre consecutive.

Cifoza se masoara dupa tehnica Cobb actualizata pentru cifoza. Este masurata in zona toracica intre T1-T12.

Rezonanta magnetica este utila pentru a evalua complicatiile neurologice, pentru a planifica tratamentul pacientilor.
Se evalueaza densitatea osoasa pentru interventia chirurgicala.

Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: spondilita anchilozanta, tumorile spinale, granulom eozinofilic, agenezie ovariana, boala Willson, epifizita, ataxia Friedrich, neurofibromatoza, osteoporoza, boala Cushing, displazia scheletului, tuberculoza spinala.

Tratament

Cifoza moderata poate fi tratata prin reducerea stresul greutatii sustinute si evitarea activitatilor fizice extenuante. Coloana se poate normaliza fara tratament, spontan. Cind cifoza este mai severa tratamentul consta din purtarea unei tije spinale sau dormitul pe un pat rigid. Tratamentul amelioreaza simptomele si previne progresia cifozei. Rar, in ciuda tratamentului cifoza se inrautateste si necesita interventie chirurgicala pentru a indrepta coloana.

Terapia antiinflamatorie

Antiinflamatoarele pot aduce ameliorare de termen scurt a durerii la adolescenti si poate fi folosita pe termen lung la adultii cu cifoza simptomatica.

Terapia fizica

Aceasta nu trebuie folosita pentru a modifica cursul natural al unei cifoza progresive. Un program gimnastic specific este util totusi in ameliorarea simptomelor.

Aplicarea de tije

Adolescentii cu cifoza progresiva a caror curbura a atins 45 de grade sunt candidati pentru aplicarea de tije vertebrale. Tija trebuie sa fie suficienta pentru a afecta fortele prozimal de deformare. Se foloseste tija Milwaukee cu inel la git, curea pelvina si suruburi care conecteaza o pernuta la virful posterior al cifozei. Se urmareste pacientul 3-6 luni pentru a se asigura eficacitatea tijei. Pe masura ce pacientul creste, tija trebuie inlocuita. Aplicarea de tija este mentinuta pina se atinge maturitatea scheletului. Tijele la adultii cu cifoza Scheuermann nu sunt recomandate.

Interventia chirurgicala

• este recomandata la pacientii cu boala Scheuermann, cu durere spinala si aspect cosmetic inacceptabil
• la pacientii cu curburi peste 75 de grade cu durere care nu raspunde la masurile nonoperative, se indica fuziunea spinala
• decompresia maduvei este indicata pentru pacientii cu deficite neurologice secundare chisturilor epidurale sau cresterii angulatiei cifozei
• complicatia cea mai frecventa este pseudoartroza si esecul instrumentatiei.

Prognostic

Pacientii se prezinta la medic datorita posturii proaste a corpului.
Cifoza apare de cele mai multe ori la pacientii cu istoric de diformitate. Incidenta durerii este mica, desi 20% dintre pacienti acuza disconfort regional. La pacientii cu localizare lombara a cifozei, durerea este mai pronuntata.
Dupa tratamentul interventional cea mai comuna complicatie este pseudoartroza, dupa esecul instrumentatiei si pierderea corectiei. Complicatiile care se pot dezvolta prin cifoza includ durerea cronica de spate, diformitatea progresiva si deficite neurologice.