Panaritiu - Paronichia

Paronichia (panaritiu) este infectia tesuturilor moi din jurul unghiei. Paronichia apare in doua forme: acuta si cronica. Etiologia, agentul infectios si tratamentul este diferit in fiecare forma, iar cele doua forme sunt considerate entitati separate.

Paronichia se regaseste mai ales in infectiile miinii, reprezentind aproximativ 35% dintre toate infectiile miinii. Persoanele susceptibile sunt cei cu profesii care necesita imersia prelungita a miinilor in apa, persoanele imunosupresate, cei cu HIV sau supusi terapiei steroidice sunt de asemenea predispuse la panaritiu.

Pacientii cu paronichie acuta prezinta anterior o trauma minora linga unghie in tesutul moale. Acestia acuza durere, sensibilitate si tumefierea faldului lateral al unghiei. Netratata infectia poate conduce la afectarea eponichium, fiind denumita astfel eponichie. Extinderea progresiva conduce la o infectie de jur-imprejurul unghiei. Paronichia cronica reprezinta persistenta simptomelor peste sase saptamini. Durerea, inflamatia si eritemul apar episodic.

Staphylococcus aureus este cel mai frecvent organism infectant. Organisme precum Streptococcus si Pseudomonas, bacteria gram-negative si anaerobe reprezinta alti factori etiologici. Paronichia cronica este determinata in principal de Candida albicans. Alte conditii care conduc la anomalii ale faldurilor unghiei si predispun la paronichie cuprind psoriazis, candidoza cutanata, toxicitatea medicamentoasa.

Tratamentul pentru panaritiu depinde de extinderea infectiei. Daca este diagnosticata timpuriu paronichia acuta care nu a abcedat poate fi tratata fara chirurgie. Daca s-a dezvoltat un abces trebuie efectuate incizia si drenajul. Debridarea chirurgicala poate fi necesara daca este prezenta infectia fulminanta. Paronichia si infectia herpetica trebuie diferentiate deoarece tratamentele sunt total diferite. Paronichia poate determina infectii severe ale degetelor, tenosinovita septic sau osteomielita.

Patogenia panaritiului

Paronichia poate fi acuta sau cronica si rezulta prin intreruperea barierei protective dintre unghie si faldul unghial. Intrarea organismelor in mediul unghial determina colonizarea zonei de catre bacterii sau fungi.

Anatomia unghiei

Unghia este flancata longitudinal de doua falduri laterale sau perionichium. Proximal este acoperita de eponichium. Distal de perionichium, regiunea imediat sub marginea libera a unghiei este hiponichium. Hiponichium serveste ca bariera fizica pentru a rezista infectiilor bacteriene. Unghia sta pe patul unghial. Patul unghial este format din doua portiuni implicate in producerea, migrarea si mentinerea unghiei. Portiunea proximala este denumita matrice unghiala, contine celule active si este responsabila de generarea unghiei noi. Portiunea distala reprezinta matricea sterila, aduce grosime si lungime unghiei. Marginea alba vizibila a matricei unghiale este lunula. Aceasta este alba datorita vascularizatiei slabe.

Cauze si factori de risc

Paronichia acuta

• rezulta printr-o trauma minora care intrerupe bariera de aparare a unghiei si permite intrarea bacteriilor
• poate fi declansata de muscaturi de insecte, suptul degetelor, onicofagia, manichiura
• Staphylococcus aureus este cel mai important dintre agentii infectiosi, urmat de Streptococcus, Pseudomonas, bacteria anaerobe si gram-negative
• mai poate aparea si ca manifestare a unor boli cum este pemfigus vulgaris.

Paronichia cronica

• este determinata in principal de Candida albicans
• alte cauze rare de paronichie cronica cuprind infectiile virale, bacteriene si micobacteriene
• cancerul metastatic, melanomul subunghial si carcinomul scuamos celular
• poate aparea la persoanele care-si expun repetat miinile la medii umede, au contact repetat cu iritanti, cum sunt acizii si bazele usoare sau alte chimicale
• alte conditii patologice care se asociaza cu paronichia cuprind psoriazis, candidoza mucocutanata, toxicitatea medicamentoasa la retinoizi si inhibitorii de protease
• indiavirul este un antiretroviral care determina paronichie la persoanele tratate pentru HIV.

Semne si simptome

Paronichia poate aparea la orice virsta. Anamneza pacientului poate detecta conditii patologice de fond care sa predispuna la paronichie. Aceste conditii includ diabetul, obezitatea, hiperhidroza, defectele imunologice, poliendocrinopatia, imunosupresia.

Paronichia acuta

Pacientii prezinta frecvent istoric de trauma minora a unghiei sau degetului. Acuzele principale sunt durerea, sensibilitatea si tumefierea faldului lateral al unghiei. Zona afectata apare eritematoasa si umflata. In cazurile mai avansate se acumuleaza puroi sub pielea faldului lateral. Lasata netratata infectia se poate extinde la eponichium. Extensia progresiva conduce la afectarea ambelor falduri laterale si a santului unghial. Purulenta fulminanta poate produce presiune pentru a ridica unghia de pe patul unghial.

Paronichia cronica

In general pacientii acuza simptome de peste 6 luni. Inflamatia, durerea si tumefierea apar episodic sau dupa expunere la apa si medii umede. Tumefierea, eritemul si sensibilitatea unghiei fara fluctuenta sunt caracteristice paronichiei cornice. Unghia devine groasa si decolorata, cu linii transverse pronuntate. Cuticulele si faldurile unghiei se pot separa de unghie formind un spatiu pentru invazia microorganismelor.

Diagnostic

Studii de laborator:

• paronichia fluctuenta este cauzata de bacteria de aceea coloratia Gram ajuta la identificarea organismului
• tratarea cu potasiu hidroxid poate ajuta la diagnosticare
• se trateaza Tzanck daca se suspecteaza infectie herpetica.

Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: candidoza, celulita, dermatita de contact, manifestari cutanate ale HIV, herpes, onicoliza, pemfigus vulgaris, carcinoma cuamos celular.

Tratament

Paronichia acuta

Se practica baile calde ale degetului afectat de 3-4 ori pe zi pina cind simptomele se remit. Antibioticele orale cu acoperire gram-pozitiva impotriva S. aureus, cum sunt amoxicilina si acidul clavulanic sau clindamicina sunt administrate concomitent. Cleocin si augmentin au de asemenea activitate anaeroba, de aceea sunt utile in tratarea pacientilor cu paronichie provocata de anaerobii orali contractata prin suptul degetelor sau muscatel degetelor. Cleocin trebuie folosit la pacientii alergici la penicilina. Daca paronichia nu se rezolva sau progreseaza la abces aceasta trebuie drenata.

Paronichia cronica

Tratamentul initial pentru panaritiu cronic consta in evitarea factorilor agravanti cum sunt expunerea la medii umede sau iritantii pielii. Mentinerea uscata a leziunilor este esentiala pentru recuperare. Cazurile usoare trebuie tratate cu comprese calde. Tratamentul initial consta in aplicarea de antifungice topice. Se poate folosi miconazol topic ca agent initial. In cazurile severe se pot adauga ketoconazole si fluconazole.
Pacientii cu diabet si cei imunocompromisi necesita un tratament mai agresiv deoarece raspunsul la terapie este lent. In cazurile induse de retinoizi sau inhibitorii proteazelor paronichia se rezolva daca medicatia este intrerupta.

Terapia chirurgicala

Daca panaritiu nu se rezolva medical este indicata interventia chirurgicala. Daca s-a dezvoltat un abces, incizia si drenajul trebuie efectuate. Debridarea chirurgicala este necesara daca infectia fulminanta este prezenta.
Paronichia poate determina si infectii mai severe precum tenosinovita septica, infectia degetului sau osteomielita. Astfel de infectii apar mai ales la persoanele imunosupresate sau cele a caror conditie a fost neglijata.