Sindromul Reiter

Sindromul Reiter este o boală inflamatorie caracterizată printr-un complex de simptome precum artrită, uretrită, conjunctivită sau psoriazis. Mai poartă numele și de artrită reactivă, datorită manifestărilor sale la nivel articular.

Sindromul Reiter afectează în general sexul masculin și poate fi semnul primelor manifestări ale infecției cu HIV. La acești pacienți, antigenul HLA-B27 are o prevalență crescută.

Etiologie

Multiple microorganisme pot induce sindromul Reiter, mai ales după o infecție genito-urinară sau enterită infecțioasă. Identificarea speciilor bacteriene capabile să declanșeze sindromul clinic și descoperirea că până la 85% dintre pacienți posedă antigenul B27 au dus la a considera sindromul Reiter ca un sindrom clinic declanșat, la o gazdă genetic susceptibilă, de agenți etiologici specifici:

• infecții intestinale cu Shillgela flexneri, Shigella dysenteriae, Salmonella enteritidis, Salmonella typhimurium Yersinia enterocolitica, Campylobacter jejuni;
• infecţii genitale cu Chlamydia trachomatis;
• posibil și de alți agenți precum: Clostridia difficile.

Aceste microorganisme au abilitatea comună de a se lega de suprafețele mucozale și prezintă o variabilitate crescută intracelulară.

Sindromul Reiter apare de obicei la persoanele cu o susceptibilitate genetică. Două treimi dintre pacienți sunt HLA-B27 pozitivi. Restul, care sunt negativi prezintă antigeni precum: B7, B22, B40 și B42.

Simptomatologie

Manifestările clinice ale sindromului Reiter se întind de la mono-artrită izolată trecătoare până la boală severă multi-sistemică. La majoritatea cazurilor, un istoric atent va evidenția o infecție în antecedente la aproximativ una până la patru săptămâni înainte de debutul simptomelor bolii reactive. Cu toate acestea, la destul de mulți pacienți, nu se pot găsi dovezi clinice sau de laborator ale unei infecţii antecedente. În multe cazuri de boală reactivă dobândită prezumtiv veneric, există istoric recent de partener sexual nou, chiar dacă infecția nu poate fi dovedită prin probe de laborator. Pot să apară simptomele uzuale de inflamație sistemică precum:

• oboseală;
• stare generală alterată;
• febră;
• pierdere în greutate;

Simptomele musculo-scheletice se instalează de obicei acut. Artrita este de obicei asimetrică și aditivă (afectează noi articulații în evoluție). Prinderea de noi articulații survine într-un interval de câteva zile până la 1-2 săptămâni.

Articulațiile extremităților inferioare, mai ales genunchiul, glezna și subtalară, metatarso-falangiană și interfalangiană a halucelui, sunt localizările cele mai frecvente, dar pot fi afectate și articulațiile pumnului și ale degetelor de la mâini. Artrita este de obicei foarte dureroasă și destul de frecvent se produc exsudate articulare în tensiune, în special la genunchi. Aceste chisturi popliteale se pot rupe și pot cauza un sindrom pseudo-flebitic.

Dactilita sau „degetul în cârnat" (o tumefacție difuză a unui deget izolat de la mână sau de la picior) este o trăsătură distinctivă a sindromului Reiter. Nu este însă specifică, întrucât este întâlnită și în guta poliarticulară și în sarcoidoză. Tendinita și fasciita sunt leziuni în mod particular caracteristice, producând durere la multiple locuri de inserție, mai ales la inserția tendonului lui Ahile, a fasciei plantare și în locuri de-a lungul scheletului axial.
Durerea de coloană și durerea de spate joasă sunt foarte frecvente și pot fi provocate de inflamația de la locurile de inserție, de spasmul muscular, de sacroileita acută sau, probabil, de artrita articulațiilor intervertebrale.

Leziunile urogenitale pot surveni pe întreaga durată a bolii: uretrită, prostatită (la bărbaţi), cervicita, salpingita (la femei).

La bărbaţi, uretrita poate fi de la (aproape) asimptomatică la intens simptomatică și poate atât să fie un însoțitor al infecției declanșatoare, cât și un rezultat al fazei reactive a bolii. Prostatita este de asemenea frecventă. Simptomele sunt:

• arsuri la urinare;
• secreție la nivel uretral;
• probleme la urinare;
• nevoia de a urina mai des.

Simptomele oculare sunt frecvente, mergând de la conjunctivită trecătoare, asimptomatică, până la uveită anterioară agresivă.

Leziunile cutaneo-mucoase sunt frecvente: ulcere orale, keratoderma blenorrhagica, balanită circinată, modificări unghiale sau ulcerații la nivelul limbii. Leziunea cutanată caracteristică pentru keratoderma blenorrhagica constă din vezicule care devin hiperkeratozice, în cele din urmă formând o crustă înainte să dispară. Cel mai frecvent sunt localizate pe palme și pe tălpi, dar pot surveni și altundeva. Balanita circinată se referă la leziunile de la nivelul glandului. Acestea sunt frecvente și constau din vezicule care se rup repede pentru a forma eroziuni superficiale nedureroase, care la indivizii circumcişi pot forma cruste similare cu cele din keratoderma blenorrhagica. Mai pot apărea modificări la nivelul unghiei: onicoliză, colorație gălbuie din keratoza subunghială.

Mai pot apărea manifestări la nivelul aparatului cardiovascular, dar sunt rare precum: aortită, insuficiență aortică stop cardiac.

Examene paraclinice

Examenele de laborator pun diagnosticul de sinovită inflamatorie cu 15.000 până la 30.000 de limfocite pe milimetru cub, două treimi dintre ele fiind neutrofile. Se mai poate observa și o anemie și viteza de sedimentare a hematiilor este crescută în timpul fazei acute a bolii.

Examene paraclinice recomandate:

• viteza de sedimentare a hematiilor (VSH);
• testarea pentru infecțiile cu transmitere sexuală (mai ales pentru Chlamydia trachomatis);
• toracenteză (aspirația lichidului articular);
• radiografii pentru a verifica apariția spondilozei sau sacroileitei

Unele simptome articulare persistă la 30-60% din pacienții cu sindrom Reiter. Recidivele sindromului acut sunt frecvente.

Tratament

Cei mai mulți pacienți cu sindrom Reiter beneficiază de terapie cu antiinflamatoare nesteroidiene, deci rar simptomele artritei acute sunt ameliorate complet, iar unii pacienți nu răspund deloc. Indometacinul în doze divizate de 75-150 de miligrame pe zi reprezintă tratamentul de primă intenție. Pot fi încercate și alte antiinflamatorii nesteroidiene, dintre acestea fenilbutazona 100 miligrame, de trei sau patru ori pe zi, fiind medicamentul de ultimă încercare, folosit numai în cazuri severe, refractare, datorită potențialelor efecte adverse severe.

Este neclar dacă antibioticele au rol în tratamentul pentru sindromul Reiter. Un studiu controlat a sugerat că administrarea prelungita unei tetracicline retard poate grăbi recuperarea unui sindrom Reiter indus de Chlamydia, dar rezultatele ulterioare au fost mai puțin încurajante și terapia pentru alți agenți bacterieni declanșatori nu a demonstrat un beneficiu egal. Totuși este dovedit că un tratament antibiotic prompt și adecvat al unei uretrite induse de Chlamydia poate preveni artrita reactivă ulterioară. Deci, dacă Chlamydia este agentul etiologic suspectat, pacienților le poate fi recomandată doxacilină 100mg de două ori pe zi timp de trei luni, dar durata optimă a tratamentului este necunoscută.

Studii recente au sugerat că sulfasalazina, până la 1 gram pe zi de doua sau trei ori, poate fi benefică la pacienții cu sindrom Reiter persistent.

Pacienții cu simptome severe refractare la terapia cu AINS și sulfasalazină pot răspunde la agenți imunosupresivi ca Metotrexatul 7,5 până la 25 mg pe săptămână sau Azatioprină 100 până la 150 de miligrame oral de doua ori pe zi. Glucocorticoizii sistemici nu sunt folosiți de rutină, dar pot fi utili în mobilizarea unui pacient sever afectat, imobilizat la pat.

Tendinitele și alte leziuni pot beneficia uneori de administrarea intra-lezională de glucocorticoizi.

Uveita necesită tratament agresiv cu glucocorticoizi pentru prevenirea sechelelor. Leziunile tegumentare în mod obișnuit necesită doar tratament simptomatic.

La pacienții cu HIV și sindromul Reiter, mulți dintre aceștia au leziuni tegumentare severe, acestea în special, răspund la tratament sistemic cu zidovudină, dar nu este încă clară legătura dintre tratamentul antiretroviral și gradul de recidivă la pacienții tratați pentru infecția cu HIV.

Pe lângă tratamentul medicamentos se poate încerca menținerea unui diete corecte și introducerea în alimentație a suplimentelor nutritive. Se recomandă:

• consumul unor mâncăruri cu un conținut mai scăzut în grăsimi saturate și limitarea consumului de alcool deoarece pot agrava inflamația.
• consumul de fructe și legume, pește gras, alune sau semințe de in;
• suplimentele alimentare pe bază de cartilaj de rechin sau condroitin sulfat sunt benefice (800-1.200 miligrame pe zi, divizate în două până la patru doze) în scăderea durerilor articulare. Nu este recomandat la pacienții care suferă de diabet sau în combinație cu calciu.
• acizii Omega 3 (1.000–1.500 miligrame zilnic) reduc inflamația și scad potența simptomelor la nivel cardiac.

Există și o serie de extracte din plante care ajută la reducerea inflamației, deși nu au fost studiate în contextul sindromului Reiter. Ele trebuie adăugate la planul de tratament doar la sfatul și supravegherea medicului:

• Bromelaina (200–750 miligrame pe zi, între mese) este o enzimă digestivă cu proprietăți antiinflamatoare, bromelaina se extrage din planta de ananas și este potențată de tumeric. Nu este recomandată persoanelor cu ulcer gastric sau în combinație cu antiinflamatoarele nesterioidiene precum aspirina, pentru că crește riscul de hemoragie;
• Tumericul (200–400 miligrame pe zi, între mese) cu aceleași indicații ca și bromelaina;
• Extractul de salcie albă (Salix alba) conține salicilină, compus asemănător aspirinei cu efect antiinflamator. Este contraindicat pentru pacienții sub 18 ani;
• Lemnul dulce (Glycyrrhiza glabra) sub formă de ceai, 3 căni pe zi. Nu este recomandat la pacienții cu hipertensiune arterială, edem sau cardiomiopatii sau interacționează cu medicația corticosterioidă.
• Gheara pisicii (Urticaria tomentosa) stimulează sistemul imun și reduce inflamația în afectările articulare (20 miligrame pe zi)

Pacienții trebuie educați cu privire la natura bolii și a factorilor care predispun la recurențe. Tratamentul trebuie să includă și educarea pacienților să evite bolile transmise sexual prin protecția cu prezervative în timpul actului sexual. Pacienții trebuie ținuți sub observație o perioadă îndelungată pentru a preveni recidiva și apariția complicațiilor.