Durere de spate

Introducere

Durerea cronica de spate este cea mai intilnita conditie patologica in tarile industrializate si cea mai comuna cauza a limitarii activitatilor la persoanele mai tinere de 45 de ani. Este definita ca durere care persista peste 12 saptamini si este atribuita adesea conditiilor degenerative sau traumatice ale coloanei vertebrale. Fibrozita, spondiloartropatia inflamatorie si bolile osoase metabolice reprezinta de asemenea cauze ale durerii de spate.
Durerea lombara de spate este definita ca cronica dupa 3 luni de evolutie deoarece majoritatea tesuturilor conjunctive se vindeca in 6-12 saptamini daca nu persista instabilitatea patoanatomica. Conditiile traumatice sau degenerative ale coloanei sunt cele mai frecvente cauze ale durerii de spate. Desi protruzia discului si hernierea sunt cauze popularizate ale durerii de spate si sciaticii, herniile de disc asimptomatice sunt comune.

Daca studiile diagnostice nu arata o cauza structurala se pune intrebarea daca durerea nu are un factor predominant psihologic. Factorii fizici si cei psifologici influenteaza tranzitia de la durerea de spate acuta la cea cronica. Identificarea tuturor factorilor care contribuie este indispensabila pentru succesul terapiei.

Durerea de spate lombara este mai prevalenta in tarile industrializate. Factorii genetici care predispun persoanele de etnie specifica sau rasa la aceasta afectiune nu au fost identificati clar. Barbatii si femeile sunt afectati egal, dar la cei peste 60 de ani femeile raporteaza simptome mai frecvent decit barbatii. Incidenta durerii de spate prezinta valori maximale odata cu virsta mijlocie si scade cu inaintarea in virsta, cind modificarile degenerative ale coloanei sunt predominante. Sciatica apare la pacientii din decada a patra a cincea de viata, iar virsta medie de aparitie este de 42 de ani.

Terapia conservativa este de electie si include: repaus la pat, administrare de antiinflamatorii si miorelaxante. Interventia chirurgicala in sindroamele de durere discogenica este necesara in radiculopatiie sau mielopatie cu durere radiculara persistenta, slabiciune motorie, deficite neurologice progresive sau compresia maduvei spinarii fara raspuns la terapia conservativa.

Cele mai multe etiologii ale durerii de spate nu sunt amenintatoare de viata, totusi au asociata o morbiditate semnificativa in sindroamele de durere cronica de spate. Un numar semnificativ de pacienti nu se pot reintoarce la viata normala si la locul de munca. Cele mai multe cazuri de durere de spate nu sunt urgente medicale cu exceptia celor cu sindrom de coada de cal care necesita decompresie imediata pentru a preveni sechelele neurologice permanente.

Patogenia si cauze le durerii de spate

Durerea coloanei vertebrale poate avea localizare in regiunea cervicala, lombara sau a coccisului.

Tipuri de durere de spate:
Aceasta este impartita in durere discogenica, durere acuta –traumatica, scheletica, radiculara si durere miofasciala.

Durerea cervicala si lombara:

Durerea discogenica:
Este determinata de modificarile degenerative ale coloanei. Acestea sunt apreciate prin pierderea inaltimii discului intervertebral si dezvoltarea de osteofite conducind la pierderea capacitatii de absorbire a socului cu transmitere anormala a fortelor si incarcare anormala a articulatiilor intervertebrale. Combinatia dintre diminuarea discului vertebral si degenerarea fetelor articulare cu hipertrofie determina colabarea foramenului intervertebral cu compresia nervilor si asocierea simptomelor radiculare. In continuare discul intervertebral va deveni infiltrat cu colagen anormal si fibrotic.

Sindromul radicular clasic:
Este caracterizat prin durere radiculara prin incarcerarea nervilor de catre discurile herniate. Un sindrom similar poate fi produs prin inflamatie si iritatie. Durerea este ascutita, bine localizata si asociata cu parestezia, in timp ce durarea prin iritatie este moderata, prost localizata si fara parestezii. Incarcerarea nervoasa este asociata cu durere care coboara pe picior la ridicarea acestuia in timp ce iritatia nu. Deficitele neurologice si iradierea durerii sub genunchi sunt rar observate doar in iritatie si comune in incarcerare. Alte cauze ale incarcerarii nervoase sunt stenoza spinala si sindromul de coada de cal.
Stenoza spinala apare cind spatiile discale scad iar discul intervertebral isi pierde volumul cu virsta. chiar si o trauma minora in aceste cauze determina inflamatia sau incarcerarea nervoasa cu sciatica clasica.
Sindromul de coada de cal este produs de exteriorizarea masiva a nucleului discului sau aparitia unei tumori spinale care apasa pe sacul caudal. Prezentarea clasica este sciatica bilaterala cu disfunctie intestinala sau vezicala. Retentia urinara este prima observata si urmata de incontinenta. Anestezia perineala sau perianala este prezenta la 80% dintre cazuri.

Factorii predispozanti pentru durerea discogenica cuprind:
-adoptarea prelungita a unei posturi defectuase a coloanei vertebrale indiferent de regiune
-miscari bruste, trauma locala, flexie frecventa.

Durerea miofasciala:
Durerea miofasciala reprezinta durerea atribuita musculaturii si fasciilor adiacente coloanei vertebrale. Diagnosticul acestui sindrom este clinic fara teste de laborator care sa-l confirme. Astfel durerea miofasciala este localizata prin palparea punctelor declansatoare dureroase localizate in muschii scheletici. Un punct declansator este definit ca o zona hiperiritabila localizata intro banda musculara palpabila.
Durerea miofasciala este considerata a fi cauzata de suprauzajul sau trauma muschilor care sustin umerii si gitul pentru coloana cervicala si pelvisul sau toracele pentru coloana lombara. Alte cauze mai rare sunt deficitele nutritionale, infectiile cronice, disfunctiile endocrine, pozitiile defectuase adoptate de catre pacient si stressul psihologic.

Durerea scheletica:
Alte cauze scheletice ale duerrii de spate cuprind osteomielita, sacroileita si neoplaziile.
Osteomielita apare prin dezvoltarea de procese inflamatorii implicind oasele coloanei, in timp ce sacroileita rezulta prin modificarile inflamatorii ale articulatiilor sacroiliace. Durerea apare la articulatiile sacroiliace si iradiaza in coapsele aneterioare si posterior. Durerea se agraveaza noaptea si se exacerbeaza prin pozitie bipeda sau de sezut prelungita.
Tumorile maligne ale coloanei pot fi primare sau metastatice. Cele mai multe tumori primare sunt descoperite la pacientii sub 30 de ani si implica elementele vertebrale posterioare. Tumorile metastazice sunt descoperite mai ales la pacientii peste 50 de ani si tind sa apara in corpul vertebral.

Durerea cocisului sau coccidodinia:

Au fost descrise diferite etiologii pentru coccidodinie. Cea mai comuna apare prin lezarea directa a sincondrozei sacrococcigiene. O alta etiologie comuna este nasterea vaginala. La sfirsitul trimestrului al treilea unele modificari hormonale cresc mobilitatea articulatiilor coccisului. O treime dintre afectarile coccisului sunt idiopatice. Alte cauze mai rare sunt durerea piriformilor, lezarea nervilor pudentali la biciclisti, formarea de chist pilonidal, obezitatea si bursita la pacientii slabi fara grasime fesiera.

Boli neurologice asociate cu durerea vertebrala:
-mielopatia, plexopatia diabetica, neuropatia inflamatorie
-mononeuropatia, miopatia (miozita), distonia.

Boli sistemice asociate cu durerea vertebrala:
-neoplasme primare sau metastatice
-infectii, spondiloartropatia inflamatorie
-boli de oase metabolice, osteoporoza
-ateroscleroza, vasculita.

Durerea vertebrala prin iradiere de la distanta:
-afectiuni gastrointestinale, genitourinare: nefrolitiaza, prostatita, pielonefrita
-sarcina ectopica, boala pelvina inflamatorie, patologia soldului.