Acrodermatita enteropatica

Dermatita enteropatica este o boala autosomal recesiva caracterizata prin dermatita periorificiala si acrala, alopecie si diaree. Simptomele de acrodermatita enteropatica apar la doar citeva luni dupa nastere, imediat dupa incetarea alimentatiei la sin. Examinarea fizica arata pete si placi eritematoase, uscate, eczematoase care evolueaza cu cruste, veziculobule, leziuni erozive si pustule. Leziunile sunt distribuite periorificial si acral pe fata, scalp, miini si picioare si zona anogenitala. Tabloul clinic mai cuprinde distrofia unghiilor, modificari comportamentale, constipatie, anorexie, alopecie.

Cauza este un defect genetic care codeaza o proteina membranara care serveste la captarea zincului. Simptomele acrodermatitei enteropatice apar la citeva luni dupa nastere dupa intreruperea alaptarii. Acest fenomen a dus la numeroase presupuneri, printre care si aceea ca laptele uman are un ligand specific pentru zinc pe care laptele de bovine nu il poseda. Deficienta de zinc se poate datora aportului inadecvat, malabsorbtiei, pierderilor excesive sau o combinatie dintre acesti factori. Daca este tratata timpuriu in evolutie majoritatea simptomelor sunt reversibile si nu lasa de obicei sechele.

Pacientii netratati decedeaza de obicei in primii ani de viata. Acestia prezinta retard de crestere, dermatita, alopecie, infectii bacteriene si fungice secundare si modificari neurologice si comportamentale. Toate aceste conditii sunt reversibile cu terapie. Terapia atinge o rata de supravietuire de 100%.

La pacientii cu acrodermatita enteropatica se administreaza gluconat sau sulfat de zinc oral. Raspunsul clinic este observat in 5-10 zile. Terapia cu zinc trebuie mentinuta zilnic pe toata durata vietii pacientului, desi sunt raportate si perioade de remisie. Exacerbarea din timpul sarcinii sau stresul bolilor poate necesita cresterea dozei. In deficienta dobindita de zinc terapia poate fi stopata daca s-a descoperit si tratat cauza acesteia.

Patogenie si cauze

Patofiziologia acrodermatitei enteropatice ramine neclara si continua sa fie dezbatuta. Zincul este esential pentru viata. Nu este important doar ca nutrient si cofactor pentru enzime si transcriptie dar si un mediator intracelular, similar calciului. Homeostazia zincului rezulta prin reglarea coordonata de catre diferite proteine implicate in excretia si stocarea intracelulara a zincului.

Genomul uman codeaza citeva proteine implicate specific in captraea zincului dietar in enterocitele intestinale. Mutatii ale acestor gene au fost descoperite la bolnavi. La copiii cu acrodermatita enteropatica absenta unui ligand poate contribui la malabsorbtie. Un asemenea ligand a fost identificat in secretia pancreatica normala ca si in laptele uman. Alte cauze precum concentratiile inalte de fitati gasite in cereale si laptele de soia inhiba absorbtia zincului. Geofagia descrisa de Prasad scade absorbtia de zinc.

Acrodermatita enteropatica a fost raportata ca o prezentare a alergiei la alimente. Imunoglobulina serica Ig E si nivelurile specifice de Ig E din lapte, boabele de soia si alune au fost evaluate pentru alergia alimentara. Alergia alimentara nediagnosticata poate conduce la deficienta profunda de zinc. Aceasta trebuie suspectata la copiii cu acrodermatita enteropatica.

Deficienta de zinc tranzitorie, simptomatica a fost raportata la alaptatul la sin, copiii cu greutate mica la nastere si trebuie considerata un factor rar dar important de dermatita periorificiala si acrala, cu simptome care dispar cind alaptatul se incheie.

Acrodermatita enteropatica poate fi diagnosticata precis doar dupa ce incercarile de a inlatura suplimentarea zincului au esuat. De aceea pacientii cu aceasta boala trebuie sa ramina pe terapie cu zinc pe toata durata vietii. Diferentierea bolii de deficitele cistigate de zinc poate fi dificila deoarece ambele conditii sunt prezente in aceeasi maniera. Unele studii au aratat ca nivelul scazut de zinc din laptele mamei poate produce deficienta cistigata de zinc pe perioade lungi. Se considera ca acest deficit de zinc din lapte se datoreaza unei secretii anormale de zinc. Deficienta cistigata de zinc apare si la copiii prematuri, indiferent daca zincul matern este normal sau scazut, datorita cererii crescute a corpului copilului sau depozitelor scazute de zinc.

Simptome si diagnostic

Simptomele dermatitei enteropatice apar in primele citeva luni de la nastere dupa intreruperea alaptarii materne. Examenul fizic este semnificativ pentru petele si placile eritematoase, uscate, eczematoase care evolueaza cu cruste, veziculobule, pustule si leziuni erozive. Leziunile sunt distribuite periorificial si acral pe fata, scalp, miini, picioare si anogenital.
Paronichia si alopecia, pierderea sprincenelor si a genelor sunt unele dintre semne. Leziunile pot deveni infectate secundar cu Staphylococcus aureus si Candida albicans. Copiii pot experimenta fotofobie si anorexie. Se raporteaza modificari neurologice si comportamentale, diaree. 91% dintre pacienti au diaree, 98% alopecie, 96% distrofia unghiilor si 100% dermatita.

Afectarea oculara este produsa de deficite ale suprafetei oculare, conjunctivale si pleoapelor. Copiii experimenteaza fotofobie si blefarospasm, care determina ambilopia in cazurile severe. Infectiile secundare ale pleoapelor sunt semnificative. Alopecia scalpului, sprincenelor si genelor este frecventa. Conjunctivita cronica, blefarita, keratopatia punctata si chiar keratomalacia pot complica tabloul clinic. Complicatiile includ sindrom Sjogren si keratitis sicca secundare, trichiaza, entropion, ectazia, infectii cu stafilococi si candida.

Diagnostic.

Studii de laborator.
- la pacientii cu acrodermatita enteropatica concentratia de zinc plasmatica este masurata
- acumularea de zinc la fetusi intervine in trimestrul trei de sarcina, astfel ca un prematur va experimenta simptomele
- nivelul de zinc din saliva, par sau urina sunt rar necesare
- productia fosfatazei alcaline serice necesita zinc, de aceea este scazuta
- infectiile secundare pot necesita culturi si terapie secundara.

Examenul histologic. Biopsia mucoasei intestinale arata pierderea arhitecturii vilozitare cu cresterea infiltrarii laminei propria la pacientii cu acrodermatita enteropatica. Nucleii sunt largiti cu o distributie crescuta a cromatinei. Normalizarea completa a mucoasei intestinale este observata dupa administrarea de sulfat de zinc. Histopatologia leziunilor cutanate arata edem intracelular si paloare epidermica. Acest element nu este patognomonic si poate fi observat si in alte deficiente nutritionale.

Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: dermatita atopica, deficienta de biotina, candidoza, epidermoliza buloasa, prematuri, infectia HIV, dermatita seboreica, boala Keashiorkor.

Tratament

La pacientii cu acrodermatita enteropatica gluconatul sau sulfatul de zinc este administrat oral, in doza de 1-3 mg/kg/zi. Desi administrarea intravenoasa nu a fost estimata o cantitate de 300-1.000 mcg/kg/zi este suficianta pentru a determina reversibilitatea simptomelor. Raspunsul clinic este observat in 5-10 zile.

In acrodermatita enteropatica terapia cu zinc este pe toata durata vietii pacientului, desi au fost raportate si perioade de remisie. Exacerbarea in timpul sarcinii sau stresului necesita cresterea dozei. In deficienta de zinc dobindita tratamentul poate fi stopat dupa ce cauza precipitanta a fost rezolvata.

Comprese calde cu petroleum se aplica de trei ori pe zi pe zonele cu dermatita cu cruste pentru a ajuta reepitelizarea. Dozele mari de zinc suplimentat determina afectiuni gastrice si afecteaza metabolismul cuprului.

Pentru afectarile oculare cazurile avansate pot necesita interventie oculoplastica chirurgicala incluzinc reconstructia pleoapei, tarsorafia sau terapia de epilare. Reconstructia suprafetei oculare cu transplant conjunctival sau membrana umana amniotica este de asemenea o posibilitate in situatiile severe. Transplantul cornean poate fi indicat in keratomalacie severa sau jeratita infectioasa. Se administreaza tratamente topice, antibiotice sistemice in infectii oculare sau cutanate severe.

Pacientii cu acrodermatita enteropatica raspund uniform la terapia cu zinc cu o rata de supravietuire de 100%. Cu suplimentarea cu zinc unele simptome se amelioreaza semnificativ sau complet. Lasate netratate leziunile se pot infecta cu stafilococi sau candida. Netratata boala conduce la deces in citiva ani.