ADHD - Deficit de atentie - Tulburare hiperkinetica

ADHD (termen cu uz international: Attention Deficit Hyperactivity Disorder = Deficit de atentie sau Tulburare hiperkinetica) se refera la o afectiune caracterizata in principal de o tulburare profunda a atentiei. Cunoscuta intre specialisti si sub denumirea de sindrom hiperkinetic, aceasta tulburare neurobiologica apare atat la copii, cat si la adulti, incidenta cazurilor fiind mai mare la sexul masculin (9% la baieti, comparativ cu 3% la fete).

Sinonime: Sindrom hiperkinetic, tulburare hiperkinetica cu deficit de atentie (THDA), ADD (Attention Deficit Disorder)

Traducere engleza: Attention Deficit Hyperactivity Disorder [ADHD], Attention Deficit Disorder [ADD]
Traducere germana: Aufmerksamkeitsdefizit- / Hyperaktivitätsstörung [ADHS], Aufmerksamkeitsdefizit-/ Hyperaktivitätssyndrom, Hyperkinetische Störung [HKS], Aufmerksamkeitsdefizitstörung [ADS], Hyperkinetisches Syndrom [HKS].

Etiologie

Cele mai noi cercetari medicale incrimineaza factorul genetic pentru manifestarea sindromului ADHD.
In cazul acestei afectiuni vorbim adesea de antecedente heredocolaterale relevante: fratii, parintii sau alte rude sufera de asemenea de ADHD, chiar daca in grade diferite.

Expertii au constatat anumite tulburari ale metabolismului cerebral. Se pare ca neurotransmitatorii raspunzatori, mai ales dopamina, nu functioneaza optimal la nivelul sinapselor neuronale. Imagistica medicala a aratat ca aceste tulburari functionale se manifesta mai ales in acele regiuni cerebrale in care se afla centrii raspunzatori de prelucrarea informatiilor si a perceptiilor senzoriale (nucleii bazali si lobul frontal). De aceea apar deficiente de atentie, concentrare si perceptie. Cu ajutorul investigatiei PET (Positron Emission Tomography = Tomografie cu emisie de pozitroni) s-a observat ca aceste areale cerebrale au un consum mai redus de oxigen si glucoza decat in cazul copiiilor sanatosi. Mai mult, persoanele care sufera de ADHD au lobul frontal mai mic.

Alti factori etiologici incriminati sunt:

• Agenti ambientali: consumul de acool sau tigari in timpul sarcinii, stresul in timpul sarcinii, un nivel crescut de plumb in corpul copiilor prescolari;
• Traumatisme craniocerebrale sau hipoxie la nastere: doar un mic procent din copiii suferinzi de ADHD au avut traumatisme cerebrale sau afectarea creierului prin hipoxie la nastere;
• Zaharul si aditivii alimentari: nu reprezinta cauza principala, dar pot agrava simptomele, mai ales pe cele de hiperactivitate motorie.

Manifestari clinice

Tabloul clinic al afectiunii este dominat de tulburari de atentie, hiperactivitate si impulsivitate. In functie de simptomatologia prevalenta, se disting trei tipuri de bolnavi cu sindrom ADHD:

• tipul predominant hiperactiv-impulsiv (nu manifesta tulburari semnificative ale atentiei)
• tipul predominant neatent (nu are comportamentul tipic hiperactiv-impulsiv, de aceea se mai foloseste nomenclatura ADD - care este insa incompleta pentru a descrie tabloul clinic al intregii afectiuni)
• tipul combinat (prezinta atat simptome de neatentie, cat si de hiperactivitate-impulsivitate).

Tulburari de atentie asociate:

• Copilul manifesta probleme de concentrare;
• De cele mai multe ori nu reuseseste sa isi finalizeze sarcinile, se plictiseste dupa cateva minute (daca activitatea in care este angrenat ii face totusi placere, copilul nu se va plictisi asa de repede) si trece de la o activitate la alta;
• Nu poate sa urmeze instructiuni sau sa isi faca temele; temele devin un subiect sensibil (sau le uita acasa, sau sunt pline de greseli), constituindu-se intr-o cauza de frustrare atat pentru copil cat si pentru parinte;
• Este repede distras de sunete si imagini nesemnificative;
• Este dezorganizat in tot ceea ce intreprinde;
• Evita activitatile mentale care necesita efort mental sustinut;
• Pierde adesea materialele auxiliare pentru teme sau jocuri (pixuri, carti, caiete, jucarii);
• Este uituc;
• Manifesta dificultate in a se concentra asupra detaliilor si comite greseli din neatentie.

Hiperactivitatea se manifesta in felul urmator:

• Copilul alearga, se catara peste tot, pune mana pe toate lucrurile si se joaca cu orice;
• Vorbeste intr-una;
• Isi roade unghiile si capetele creioanelor;
• Este deosebit de galagios cand se joaca si se adapteaza cu dificultate unui stil de joaca linistit;
• Nu poate sta locului, de exemplu la masa, la lectii, la scoala;
• Da din maini sau din picioare, se foieste pe scaun;
• Bate cu degetele sau cu creionul in masa;
• In cazul adolescentilor si adultilor neastamparul se manifesta fie prin neliniste interioara, fie prin nevoia de a face permanent ceva, incercand adesea sa faca mai multe sarcini concomitent;

Impulsivitatea:

• Copilul pare incapabil sa-si moduleze reactiile imediate sau sa gandeasca inainte de a actiona;
• Se grabeste sa raspunda la intrebari inainte ca acestea sa fie formulate pana la sfarsit;
• Isi manifesta necenzurat emotiile si actioneaza fara a avea in vedere consecintele conduitei sale;
• Nu poate sa stea incolonat sau sa isi astepte randul intr-o situatie sau joc de grup;
• Smulge adesea jucariile celorlalti copii si poate fi chiar violent;
• Ii intrerupe adesea pe ceilalti, intervine in conversatii sau jocuri;
• Vorbeste excesiv de mult, indiferent de cadrul social;

Tulburari de comportament asociate:

• Aproximativ 60% din copiii afectati au un comportament agresiv, isi pierd repede cumpatul, se cearta si refuza sa faca ceea ce li se cere;
• Tulburari de conduita: copilul distruge lucruri, minte, fura, incalca reguli;
• Copilul prezinta dificultati specifice de invatare,cum ar fi dislexia;
• Pot sa apara si simptome depresive;
• Senzatie de anxietate;
• Iritabilitate, dipozitie sufleteasca oscilanta, izbucniri de manie, sensibilitate la critica;

Diagnostic

Diagnosticarea sindromului ADHD se face printr-o evaluare pluridisciplinara, data fiind simptomatologia variata a afectiunii si riscul de a fi confundata cu o alta patologie. Cei mai buni specialisti in acest domeniu pot fi medici psihiatri, psihologi, pediatri specializati pe probleme de comportament si dezvoltare, neurologi sau chiar asistenti sociali specializati.

Cunoasterea particularitatilor in ceea ce priveste calificarea si serviciile oferite de diverse categorii medicale le poate fi de ajutor parintilor care cauta o solutie viabila pentru problema de sanatate a copilului lor.

Specialistul care face expertiza va alcatui un profil al comportamentului copilului. Se vor observa reactiile specifice sindromului ADHD, frecventa cu care apar, durata de manifestare, intensitatea, modul in care problemele copilului interfereaza cu activitatile scolare, cu viata de familie, cu prieteniile sale, etc. In cazul in care tulburarile de atentie ale copilului, hiperactivitatea si impulsivitatea sunt constante in timp si relevante din punct de vedere medical, se poate diagnostica ADHD.

Avand in vedere faptul ca simptomatologia ADHD poate sa apara si din alte cauze, trebuie acordata o mare importanta diagnosticului diferential.

Aceleasi reactii tipice pot sa apara in:

• Infectii ale urechii medii care cauzeaza probleme intermitente de auz;
• Patologii care afecteaza functionalitatea cerebrala;
• Anxietate sau depresie;
• Crize epileptice petit mal sau de lob temporal;

O schimbare brusca in viata copilului: moartea unei rude apropiate, divortul parintilor sau pierderea locului de munca, etc.

Afectiuni in care apare ADHD

S-a observat ca sindromul ADHD se poate asocia cu diverse patologii medicale, cum ar fi:

• Sindromul acoolic fetal;
• Fenilketonurie;
• Rezistenta generalizata la hormonul tiroidian;
• Sindromul de fragilitate a cromozomului x;
• Deficienta G6PD;

Se vor lua de asemenea in considerare accidentele, operatiile si bolile cronice ca epilepsia, astmul, patologiile cardiace, hepatice si renale. Relevanta poate fi si medicatia pe care o ia copilul sau reactiile adverse avute la medicatia administrata in trecut.

Tratament ADHD

Terapie individualizata

Scopul tratamentului ADHD este:

• de a tine sub control simptomele dominante: tulburarile de atentie, hiperkinetismul si impulsivitatea;
• de a-l integra pe copil cat mai bine in mediul social, prevenind astfel abandonul scolar, discriminarea, dependenta de droguri;
• de a-l ajuta sa urmeze o calificare profesionala corespunzatoare talentului sau;

Vindecarea tulburarii de metabolism cerebral nu este insa posibila.

Nu exista o limita de timp pentru inceperea tratamentului ADHD, specialistii orientandu-se intotdeauna de la caz la caz, in functie de simptomele individuale. Mai mult, nu se impune in orice situatie tratarea imediata si imperioasa a sindromului. Important este ca parintii sa se consilieze in detaliu cu medicul curant, cu pediatrul si cu psihologul pentru a stabili gradul de gravitate si extindere a tulburarilor. Inceperea tratamentului se impune atunci cand ADHD duce la afectarea semnificativa a vietii psihce si sociale.

Se recomanda tratamentul combinat

• educatia medicala a pacientului, a familiei, a educatorului, a profesorilor, in privinta ADHD (se recomanda copilului un program stabilit cu rigurozitate, alternarea activitatilor de invatare cu cele de relaxare, notarea sarcinilor, temelor si responsabilitatilor);
• trainingul parintilor;
• terapia comportamentala, care vizeaza insusirea de noi strategii comportamentale, prin care pacientul invata sa isi controleze reactiile;
• psihoterapia, mai ales cand se asociaza simptome ca anxietatea, dependenta sau depresia;
• ergoterapia: practicarea regulata a activitatilor sportive (echitatie, catarat, judo,etc.);
• tratamentul medicamentos;

Tratamentul medicamentos:

Medicamentele folosite in tratamentul ADHD actioneaza asupra hiperkinetismului, contribuind astfel la cresterea atentiei, la autocontrol si la motivatia pentru randament. Terapia medicamentoasa se implementeaza judicios, doar in cazul in care celelalte metode se dovedesc ineficiente sau complementar cu acestea, pentru a le sprijini.

Medicamentele administrate nu se incadreaza insa in clasa sedativelor, ci, dimpotriva, ele au rol de stimulare a activitatii. Metilfenidat-ul, de exemplu, este un psihostimulant din clasa amfetaminelor, care elibereaza neurotransmitatorii dopamina si noradrenalina. Metilfenidatul actioneaza la nivelul sinapselor neuronale, marind durata de actiune a neurotransmitatorilor dopamina, noradrenalina si chiar a serotoninei. Astfel se optimizeaza functionarea improprie a acestor „mesageri” in cazul pacientilor cu ADHD. 70 pana la 90% din copiii tratati cu metilfenidat raspund pozitiv la tratament, observandu-se cresterea atentiei, a puterii de concentrare si diminuarea nelinistii. Unii copii cu ADHD iau aceasta medicatie tocmai pentru a ajunge la nivelul la care pot fi supusi psihoterapiei.

Metilfenidatul se incadreaza insa in clasa narcoticelor, folosirea sa abuziva putand sa aduca prejudicii grave sanatatii. De aceea, medicul va prescrie medicamentul doar pentru o perioada limitata, cu reteta speciala. In cazul copiilor, insa, se impune un tratament mai lung pentru stabilizarea de durata a simptomatologiei, care ramane totusi controversat datorita necunoasterii efectelor pe termen lung. Doza se stabileste individual, incepandu-se cu o doza minima care se creste treptat. Terapia se intrerupe la fiecare 12 luni, pentru a reevalua tabloul clinic al bolii si eficienta medicamentoasa. Nu se recomanda administrarea necontrolata a metilfenidatului la prescolari.

Alternativ la metilfenidat se pot folosi inhibitorii selectivi de noradrenalina, cum ar fi Atomoxetine. Aceste substante actioneaza direct asupra noradrenalinei, blocand reintrarea sa in celule si contribuind astfel la cresterea concentratiei acestui neurotransmitator la nivelul sinapselor neuronale.

Efecte secundare:

• diminuarea apetitului
• insomnii
• cefalee
• dureri abdominale
• accese de plans

Ale atomoxetinei:

• insomnii
• lipsa poftei de mancare
• uscaciunea gurii
• cefalee
• dureri abdominale
• dipozitie oscilanta
• rareori comportament agresiv, chiar suicidar

Complementar, se mai pot folosi neuroleptice, antidepresive, sedative.

Prognostic

ADHD este un sindrom frecvent si grav, care, netratat, poate sa duca la afectarea cronica a personalitatii. Dupa pubertate, simptomele nu se amelioreaza aproape niciodata spontan.

Tratamentul combinat se dovedeste insa eficient pentru mai mult de jumatate din cazurile de ADHD, copiii invatand pana la varsta adulta sa traiasca cu aceasta afectiune, sa se dezvolte armonios din punct de vedere social si emotional si sa-si valorifice potentialul (multi copiii cu ADHD sunt deosebit de creativi).