Insomnia primara

Insomnia primara este o tulburare de somn ce nu are legatura cu tulburarile mentale, afectiunile medicale sau consumul anumitor substante.

Insomnia primara are ca manifestare principala dificultatile in initierea sau mentinerea somnului ori prezenta unui somn neodihnitor, iar problema trebuie sa dureze cel putin de o luna. Cel mai adesea indivizii afectati de insomnie primara acuza dificultatea de a dormi in combinatie cu vigilitate intermitenta pe parcursul somnului si mai rar, prezenta somnului nereconfortant. De asemenea apare o preocupare importanta fata de lipsa de somn care duce la agravarea situatiei prin aparitia frustrarii. Statul in patul in care individul petrece nopti fara somn cauzeaza frustrare si excitatie conditionata, somnul putand aparea mai usor cand acesta nu incearca sa adoarma (de exemplu privind la televizor sau citind). Unii indivizi afirma ca dorm mai bine departe de dormitoarele lor, adica in alte circumstante decat cele cu care sunt obisnuiti.

Somnul si tulburarile de somn

Somnul este o intrerupere repetitiva a starii de veghe ce corespunde intreruperii activitatii S.R.A.A. (sistemul reticulat activator ascendent), in timpul careia functiile organismului raman controlate de structuri anatomice subiacente.

Este considerat normal ca durata somnul intre 7 si 9 ore pe noapte. O durata mai scurta de 7 ore sugereaza un somn inadecvat, iar o durata peste 9 ore sugereaza o hipersomnie (stare de somnolenta excesiva diurna) primara, dar aceasta nu este o regula stricta, deoarece exista variatii individuale in durata somnului.

Somnul cuprinde doua stadii - R.E.M (rapid eye movement) in care creierul este activ iar restul corpului inactiv (este si perioada cu vise a somnului) si N.R.E.M (non rapid eye movement) cu tonus muscular ridicat, absenta miscarilor oculare (este stadiul in care creierul este inactiv si corpul activ).

Tulburarile somnului pot avea cauze ocazionale (schimbarea locului de dormit, anumite substante) sau pot fi simptome in cadrul unor boli generale sau psihiatrice. Tulburarile de somn pot fi clasificate in 4 sectiuni majore dupa etiologie:

• tulburari de somn primare
• tulburari de somn legate de tulburari mentale
• tulburari de somn legate de o conditie medicala generala (boala)
• tulburari de somn induse de o substanta

1. Tulburarile de somn primare sunt cele in a caror etiologie nu este implicata niciuna dintre celelalte trei amintite mai sus. Se presupune ca acestea provin din dereglari endogene (ce tin de organism) survenite in generarea sau reglarea ritmului somn-veghe, complicate si de alti factori. Acestea se clasifica la randul lor in dissomnii si parasomnii. Dissomniile sunt anomalii in calitatea, cantitatea sau reglarea somnului, iar parasomniile sunt caracterizate de comportament anormal in timpul somnului sau tranzitiilor somn-veghe (apar halucinatii, paralizii - cu incapacitatea de a se misca timp de cateva secunde, minute).
2. Tulburarile de somn in legatura cu alte tulburari mentale implica o perturbare a somnului care are drept cauza o boala diagnosticabila (de obicei tulburari afective sau de anxietate), iar aceasta trebuie sa fie destul de severa pentru a fi investigata separat.
3. Tulburarile de somn legate de o conditie medicala generala sunt date de efectele fiziologice directe ale unei boli asupra sistemului somn-veghe.
4. Tulburarile de somn induse de o substanta rezulta din uzul sau incetarea recenta a uzului unei anumite substante, inclusiv a medicamentelor.

Esentiala in diagnosticarea unei tulburari de somn este acuza pacientului in legatura cu dificultatea in initierea sau mentinerea somnului ori prezenta unui somn neodihnitor ce dureaza cel putin o luna si care afecteaza negativ desfasurarea activitatilor profesionale sau sociale. Astfel, cu cat persoana este mai preocupata de problema tulburarii respective se creeaza un cerc vicios si apare frustrarea care accentueaza incapabilitatea de a adormi sau de a mentine somnul. Insomnia cronica poate duce la indispozitie pe parcursul zilei si la deteriorarea atentiei, afectivitatii, motivatiei, energiei si concentrarii si o crestere a fatigabilitatii.

Tulburarile de somn au o incidenta aflata in crestere. Acestea apar predominent la persoanele in varsta (din cauza afectiuniolor somatice multiple asociate) si mai mult la femei. Copiii sunt de asemenea afectati in masura destul de mare, dar acest fapt este pus pe seama dezvoltarii cerebrale insuficiente, acestea rezolvandu-se odata cu maturarea cerebrala fara sa lase sechele.

Tulburarile de somn sunt tratabile, atat medicamentos cat si printr-o igiena corecta a somnului sau prin psihoterapie.

Modele explicative ale insomniei

Primele explicatii in ceea ce priveste insomnia s-au concentrat pe faptul ca dereglarile somnului sunt cauzate de o stare de excitatie fiziologica ridicata (hyperarousal). Ulterior, in explicarea insomniei au fost adaugate gandurile care duc la excitatie fiziologica, acestea fiind un raspuns la lipsa somnului si oboseala acumulata in timpul zilei, creandu-se astfel un cerc vicios.

O alta explicatie psiho-biologica se concentreaza pe esecul de dezactivare fiziologică. Un element central al acestui model este pierderea automatismului (somnul vine fara efort) si a plasticitatii (somnul este flexibil) care sunt caracteristice celor care dorm bine.

Un model mai avansat ia in considerare doua nivele de excitatie fiziologica: primul consta in gandurile in legatura cu dificultatea de a dormi, iar al doilea este legat de modul in care se reactioneaza la acele ganduri, amplificând valenta lor negativa.

Prevalenta insomniei primare

Datele cu privire la prevalenta insomniei primare in populatia generala sunt putine, dar anchetele populationale arata o prevalenta pe an de 30-45% la adulti. In populatia generala, prevalenta este de aproximativ 1-10% la adulti si 25% la batrani. Aproximativ 15-25% dintre pacientii clinicilor specializate in tulburari de somn si care au insomnie cronica sunt diagnosticati cu insomnie primara.

Evolutia insomniei primare

Insomnia primara poate avea factori declansatori diferiti de cei ce o intretin. De obicei, debutul este brusc si apare in contextul unui stres social, psihic sau medical. Insomnia primara apare de regula la adultul tanar sau la varsta medie, fiind rara in copilarie sau adolescenta. Evolutia se poate limita la cateva luni in cazul factorilor psihici sau medicali care o declanseaza, iar 50-75% dintre cei cu acuze hipnice prezinta simptomatologie de mai mult de un an, insomnia anterioara fiind factorul de risc cel mai important. In alte cazuri insomnia are un caracter episodic, cu perioade de somn bun si perioada de somn mai rau, in functie de evenimentele de viata. De obicei insomnia primara persista mai mult timp dupa rezolvarea factorilor declansatori (cauze: intensificarea excitatiei si conditionare negativa).

Elemente specifice varstei si sexului

Anchetele arata ca prevalenta este mai mare odata cu inaintarea in varsta (apar probleme somatice mai multe) si la sexul feminin. Adultii tineri se plang mai frecvent de imposibilitatea de a adormi, pe cand cei de varsta medie si batranii au probleme mai mult in a mentine somnul si cu trezirea matinala precoce.

Predispozitie

Somnul superficial si intrerupt are o conditionare genetica, dar putinele date din studiile pe gemeni furnizeaza rezultate contradictorii despre importanta factorilor genetici in insomnia primara.

Diagnostic de insomnie primara

Examen clinic

Pacientii cu insomnie primara pot parea extenuati si cu ochii infundati in orbite, dar nu prezinta alte modificari la examenul clinic. Pot de asemenea sa apara probleme psihofiziologice legate de stres: cefalee de tensiune, tensiune musculara crescuta, detresa gastrica.

Criterii de diagnostic

• acuza predominanta este dificultatea in initierea sau mentinerea somnului ori somnul neodihnitor timp de cel putin o luna;
• perturbarea de somn este cauza deteriorarii semnificative a vietii sociale si profesionale;
• perturbarea nu survine exclusiv in cursul narcolepsiei (somnolenta diurna excesiva), tulburarii de somn legate de respiratie, tulburarii ritmului circadian de somn sau parasomniilor;
• perturbarea nu este un efect direct al uzului unei substante (drog, medicament) sau al unei conditii medicale generale.

Diagnostic diferential

Durata normala a somnului poate avea variatii considerabile in populatie. Cei care dorm mai putin nu trebuie confundati cu cei ce sufera de insomnie primara (acestia din urma prezinta dificultate la adormire, desteptare intermitenta, fatigabilitate etc). De obicei indivizii cu un necesar biologic scazut de somn nu sunt informati despre aceasta si in incercarea lor de a-si prelungi sederea in pat isi creeaza un somn cu aspect de insomnie.

Diferentierea trebuie facuta de hipersomnia primara, care prezinta de asemenea somnolenta diurna, dar mai severa decat cea din insomnie. Tulburarile de ritm circadian de somn se disting de insomnia primara prin prezenta unei calatorii transmeridiane recente sau a lucrului in ture. Narcolepsia trebuie diferentiata de insomnia primara. Aceasta apare mai ales la varste inaintate, implica mai rar ca acuza majora insomnia, iar somnolenta diurna este importanta. Apar de asemenea cataplexia (incetare brusca, de scurta durata a oricarei miscari, fara pierderea constientei, data de emotii puternice), paralizia de somn si halucinatiile in legatura cu somnul. O tulburare de somn legata de respiratie se diferentiaza de insomnie prin varsta la care apare (de obicei la batrani), un istoric de pauze periodice in respiratie in timpul somnului sau o respiratie crescendo-descrescendo (Cheyne-Stokes). Cei mai multi au apnee (intrerupere temporara a respiratiei) obstructiva si aceasta se poate diferentia de insomnia primara prin prezenta unui istoric de sforait sonor, pauze in respiratie si somnolenta diurna excesiva.

Diagnosticul diferential trebuie facut de asemenea cu o serie de tulburari mentale ce includ in simptomatologia lor si insomnia – tulburarea depresiva majora, anxietetea generalizata, schizofrenia. Daca insomnia survine exclusiv in urma unei tulburari mentale atunci nu se pune diagnosticul de insomnie primara. Acesta poate fi pus doar in cazul in care tulburarea mentala este considerata a nu fi raspunzatoare de insomnie sau daca acestea doua au o evolutie independenta. Insomnia primara mai trebuie diferentiata si de tulburarea de somn cauzata de o conditie medicala generala de tip insomnie. Astfel, diagnosticul de tulburare de somn legata de o conditie medicala generala va fi pus daca insomnia este o consecinta fiziologica directa a respectivei afectiuni (exemplu: feocomocitom, hipetiroidism, insuficienta cardiaca congestiva, BPOC). Precizarea diagnosticului se va face pe baza istoricului, datelor de laborator si a examenului clinic.

Tulburarea de somn indusa de o substanta se va deosebi de insomnia primara prin faptul ca expunerea la acea substanta este considerata factor etilogic al insomniei. De exemplu, insomnia care survine numai in cursul unui consum excesiv de cafea va fi diagnosticata drept tulburare de somn indusa de cafeina, de tip insomnie, cu debut in cursul intoxicatiei.

Tratamentul insomniei primare

Tratamentul farmacologic

Insomnia primara a fost tratata pentru multa vreme cel mai adesea cu sedative hipnotice din clasa benzodiazepinelor, dar intre timp au aparut si alternative la aceasta medicatie.

Cloralhidratul este util uneori deoarece efectele sale adverse limiteaza eventualul abuz.
O imidazopiridina – Zolpidemul (hipnotic non-benzodiazepinic) a inlocuit rapid folosirea benzodiazepinelor, acesta este folosit in tratamentul de scurta durata al insomniei (doua pana la 6 saptamani).
De asemenea sunt disponibile si o serie de medicamente ce pot fi procurate fara prescriptie (antihistaminice cu efect sedativ, precursori de proteine si alte substante) dar este indicat intotdeauna un consult de specialitate inaintea folosirii oricaror medicamente. Cea mai folosita substanta de acest gen (supliment nutritiv) acum este melatonina.

Ca regula generala, folosirea pe termen lung a medicatiei pentru insomnie nu este indicata, iar prescrierea medicamentului va fi de scurta durata si in doza minima, evitandu-se astfel agravarea problemelor prin folosirea unui medicament inadecvat si pe o perioada mare de timp. Daca un medicament prescris nu isi face efectul in doua, trei zile de folosire este indicata reconsiderarea diagnosticului sau schimbarea acestuia. Medicamentele date cu prescriptie au avantajul de a fi testate riguros prin studii clinice, cunoscandu-se astfel efectele adverse si eventualele interactiuni cu alta medicatie, spre deosebire de cele autoadministrate (fara prescriptie).

Tratamentul non-farmacologic

Tratamentul non-farmacologic al insomniei este reprezentat de o igiena corecta a somnului. Aceasta presupune aplicarea unor reguli de baza ce au ca scop crearea conditiilor propice somnului (ritualuri utile in scopul obtinerii unui somn normal si lucruri de evitat).
Cateva dintre acestea ar fi:

• un program de somn regulat pe cat posibil;
• un program de exercitii zilnice stabil;
• izolarea locului de dormit de eventuale zgomote puternice, de lumina, caldura sau frig;
• o perioada de timp de relaxare inaintea intinsului in pat pentru somn.

Este indicat a se evita urmatoarele:

• exercitiul fizic sau intelectual intens inaintea somnului;
• folosirea alcoolului, tutunului si cofeinei seara;
• privitul la televizor din pat;
• folosirea pe termen lung a medicamentelor pentru somn.

Tratamentul prin controlul stimulilor

Scopul acestui tratament este acela de a intrerupe cercul vicios al problemelor asociate de obicei cu dificultatea de initiere a somnului. Acest mijloc de tratament este usor de aplicat, dar necesita perseverenta din partea pacientului.
Prima regula si cea mai importanta este aceea de a merge la culcare doar cand apare starea de somnolenta.
A doua regula este folosirea patului doar pentru somn si nu pentru alte activitati cum ar fi privitul la televizor, cititul, mancatul sau vorbitul la telefon.
A treia regula este ca pacientul sa nu se intinda in pat si sa devina frustrat daca nu poate adormi, ci mai degraba sa intreprinda o alta activitate ce nu interfera cu posibilitatea de a adormi si dupa cateva minute (pacientul nu trebuie sa priveasca ceasul) sa revina in pat daca s-a instalat starea de somnolenta. Aceasta regula este bine de aplicat ori de cate ori este necesar.
Regulile 4 si 5 se adreseaza reglarii ritmului circadian al somnului. Regula a patra este ca pacientul sa se trezeasca la aceeasi ora in fiecare dimineata, indiferent de ora de culcare sau de timpul total de somn ori de ziua saptamanii.
Ultima regula este aceea de a elimina perioadele de atipire si de somn scurt, superficial. Aceasta terapie functioneaza, dar trebuie folosita in mod constant, chiar daca o imbunatatire a somnului nu apare chiar pana la o luna de la initierea ei.

Tratamentul prin restrictia timpului petrecut in pat

Daca de exemplu, pacientul relateaza ca doarme 5 ore dintr-un total de 8 petrecute in pat, atunci se restrictioneaza timpul petrecut in pat exclusiv la durata somnului. Nu se va reduce totusi aceasta perioada la mai putin de 4 ore pe noapte.
Somnul in timpul zilei va fi evitat, cu exceptia adultilor in varsta care pot atipi pentru jumatate de ora in timpul zilei.
Clinicianul va monitoriza apoi eficienta somnului (timpul cu somn fata de durata petrecuta in pat, exprimat procentual) si atunci cand aceasta depaseste 85% (valoare estimata printr-o medie facuta pe durata a cinci nopti), timpul petrecut in pat se va creste cu 15 minute. Aceasta terapie este eficienta in inlaturarea trezirilor repetate in cursul noptii.

Tratamentul prin relaxare si biofeedback

Se folosesc tehnici de autohipnoza, relaxare progresiva si respiratie profunda care necesita un antrenament adecvat al pacientului de catre medicul curant, antrenament ce se va desfasura pe parcursul catorva saptamani inainte de a fi aplicat in cazul insomniei. Tehnicile de relaxare se asociaza deja cu igiena somnului si cu terapia prin controlul stimulilor.

Terapia cognitiv-comportamentala pentru insomnie (TCCI)

Utilizarea terapiei cognitiv comportamentale are ca scop reducerea factorilor care perpetueaza insomnia. Terapia presupune un tratament de scurta durată care include intre 4 si 8 sedinte în medie si adopta o abordare mai larga care include de obicei restrictia somnului, controlul stimulilor, terapie cognitiva, igiena somnului si training de relaxare.

Terapia cognitivă are ca scop punerea sub semnul intrebarii a convingerilor dezadaptative (nefolositoare) si a atitudinilor care mentin insomnia. Ingrijorarea, atribuirea eronata sau asteptarile nerealiste in legatură cu somnul pot duce la cresterea sresului resimtit si implicit la alte tulburări de somn, provocand un cerc vicios. Restructurarea gandurilor disfunctionale asociate cu somnul poate scadea anxietatea si excitatia fiziologica. Primul pas este ca pacientul sa devină constient de gandurile sale disfunctionale despre somn, ce se poate realiza prin automonitorizare. Odata ce aceste ganduri in legatură cu somnul sunt identificate, prima sarcina este de a ajuta pacientul sa le analizeze. Urmatorul pas este de a inlocui acele ganduri cu alternative realiste care sa aiba consecinte mai bune.