Boala zgârieturii de pisică · ICD-10: A28.1

Rezumat

Boala zgârieturii de pisică (bartoneloză cu Bartonella henselae) este o infecție bacteriană transmisă, de obicei, prin zgârietura sau mușcătura unei pisici — mai ales a unui pisoi — purtătoare de purici infectați^[1][2]. La 1–3 săptămâni după contact apare semnul central al bolii: o adenopatie regională sensibilă, unică sau multiplă, care poate persista 1–4 luni^[1][2]. La persoanele cu sistem imunitar sănătos, boala este de regulă autolimitantă, cu vindecare spontană în 90–95% din cazuri, fără să fie obligatoriu tratamentul antibiotic^[5]. Formele diseminate — oculare (sindrom oculoglandular Parinaud, neuroretinită), hepatosplenice, neurologice sau cardiace — sunt rare, dar necesită recunoaștere promptă și tratament antibiotic, mai ales la persoanele cu imunitate scăzută^[1][5].

Definiție și clasificare

Boala zgârieturii de pisică (cat-scratch disease, CSD), cunoscută și ca limforeticuloză benignă de inoculare, este o zoonoză bacteriană cauzată de Bartonella henselae, un bacil gram-negativ intracelular facultativ^[5]. Codul de clasificare ICD-10 este A28.1.

Din punct de vedere clinic, boala se împarte în două forme:

• Forma tipică/localizată (peste 90% din cazuri) — leziune cutanată de inoculare urmată de limfadenopatie regională autolimitantă^[5].
• Forma atipică/diseminată — afectare oculară (sindrom oculoglandular Parinaud, neuroretinită), hepatosplenică, osteoarticulară, neurologică (encefalopatie, meningită aseptică) sau cardiacă (endocardită), mai frecventă la copii mici și la persoanele imunodeprimate^[5][8].

Cifre & epidemiologie

Cauze și patogenie

Agentul etiologic principal este Bartonella henselae; rareori boala este cauzată de Bartonella clarridgeiae^[5]. Transmiterea are loc atunci când o zgârietură sau o mușcătură produsă de o pisică (frecvent un pisoi) este contaminată cu materii fecale de purice infestat cu bacteria, sau atunci când o pisică infectată linge o rană deschisă a unei persoane^[1][2]. Puricele pisicii (Ctenocephalides felis) este vectorul care întreține bacteria în populația felină; nu există dovezi că boala s-ar transmite prin căpușe^[4]. Pisicile vagabonde au o probabilitate mai mare de a fi infectate decât cele de companie, iar unele studii au găsit bacteria în sângele a până la 1 din 3 pisici sănătoase, în special pisoi, care rămân purtătoare asimptomatice^[2][5].

La gazda imunocompetentă, inocularea bacteriei duce, în 1–2 săptămâni, la apariția unei limfadenopatii regionale, cu un răspuns inflamator granulomatos caracterizat prin granuloame cu necroză centrală, înconjurate de histiocite, limfocite și celule gigante multinucleate; aproximativ 10% dintre ganglionii afectați supurează^[5]. La persoanele imunodeprimate, răspunsul este diferit — proliferativ-vascular, cu angiogeneză agresivă, similar angiomatozei bacilare, cu risc crescut de diseminare la ochi, ficat, splină și sistemul nervos central^[5].

Semne și simptome

Leziunea de inoculare — o papulă sau o pustulă eritematoasă la locul zgârieturii — apare de regulă în 3–10 zile de la contact și poate persista 1–3 săptămâni, uneori câteva luni; se vindecă de obicei fără cicatrice^[5]. Semnul cardinal al bolii este limfadenopatia regională, care apare la 1–3 săptămâni după expunere: unul sau mai mulți ganglioni sensibili, cu diametrul de 1–5 cm, adesea cu eritem suprapus, localizați cel mai frecvent axilar, epitrohlean, cervical, submandibular sau supraclavicular, în funcție de zona de inoculare^[1][2][5]. Limfadenopatia persistă tipic 1–4 luni^[5].

Mai puțin de jumătate dintre pacienți au febră, de obicei moderată; se mai pot asocia stare generală alterată (astenie), cefalee, inapetență și frisoane^[1][5]. Aceste simptome sistemice sunt nespecifice și pot lipsi complet în formele ușoare.

La aproximativ 5–14% dintre pacienți apar manifestări atipice/diseminate: sindromul oculoglandular Parinaud (conjunctivită + adenopatie preauriculară), neuroretinită cu pierdere vizuală acută nedureroasă, boală hepatosplenică (febră prelungită, scădere în greutate, hepatomegalie/splenomegalie), manifestări neurologice (encefalopatie, meningită aseptică, ataxie, paralizii de nervi cranieni) sau musculoscheletale (artralgii, mialgii, artrită francă)^[5][8].

Top simptome — frecvență și valoare diagnostică

Frecvența arată cât de des apare simptomul la pacienții cu această afecțiune. Specificitatea arată cât de mult orientează el către acest diagnostic: un simptom poate fi foarte frecvent și totuși nespecific (apare în zeci de boli), iar altul poate fi rar, dar aproape decisiv. Un simptom singur nu pune diagnosticul.

⚠ Prezentare de urgență dacă apare oricare dintre: hiperemie conjunctivală (ochi roșu), vedere încețoșată, hepatomegalie (mărirea ficatului), splenomegalie (mărirea splinei), pierdere în greutate.

Diagnostic clinic

La majoritatea pacienților, diagnosticul se stabilește clinic, pe baza istoricului de expunere la o pisică (mai ales un pisoi) și a tabloului tipic — leziune de inoculare urmată de limfadenopatie regională sensibilă, apărută la 1–3 săptămâni de la contact^[1]. Testarea de laborator pentru B. henselae nu este, în general, necesară pentru formele tipice, dar poate fi utilă în cazurile severe sau atipice^[1]. Anamneza trebuie să includă întotdeauna întrebări directe despre contactul cu pisici/pisoi, chiar și în absența unei zgârieturi vizibile, deoarece transmiterea poate avea loc și prin lins pe o rană deschisă^[1][2].

Diagnostic paraclinic

Când diagnosticul clinic este incert sau tabloul este atipic/sever, se pot folosi:

• Serologie (imunoenzimatică sau imunofluorescență indirectă) — poate susține diagnosticul, dar are reactivitate încrucișată cu alte specii de Bartonella și nu diferențiază fiabil între specii; titrurile pot rămâne pozitive ani de zile după un tratament eficient, iar testele precoce pot fi fals negative dacă răspunsul de anticorpi nu s-a dezvoltat încă — de aceea tratamentul se inițiază pe criterii clinice, fără a aștepta seroconversia^[1][5].
• PCR (testare moleculară) din aspirat ganglionar sau sânge — sensibilitate mai bună pe țesut decât pe sânge^[1]. Secvențierea metagenomică de nouă generație poate detecta rapid ADN-ul bacterian și ajută la diferențierea de alte infecții granulomatoase, precum tuberculoza^[5].
• Cultură — B. henselae este un germen fastidios, cu creștere lentă; culturile trebuie menținute minimum 21 de zile, iar laboratorul de microbiologie trebuie anunțat că se suspectează această bacterie^[1].
• Aspirația ganglionară cu ac fin, ghidată ecografic — preferată în locul biopsiei excizionale, din cauza riscului de fistulizare; se folosește pentru ameliorarea durerii/tumefierii severe sau când diagnosticul rămâne neclar^[5].
• Biopsie ganglionară — evidențiază inflamație granulomatoasă cu microabcese central-necrotice; colorația Warthin-Starry poate vizualiza bacteria^[5].
• Imagistică — ecografie sau CT pentru evaluarea leziunilor hepatosplenice (aspect caracteristic „în spin de trandafir”) în formele diseminate^[5]. În endocardita cu Bartonella, hemoculturile sunt frecvent negative; diagnosticul se confirmă prin testare moleculară a țesutului valvular excizat chirurgical^[1].

Diagnostic diferențial

• Boala Kawasaki — cea mai importantă diferențiere la copii, deoarece împarte cu CSD febra, erupția, conjunctivita și adenopatia cervicală; distincția poate fi dificilă, existând cazuri cu suprapunere de tablou clinic^[5].
• Limfom și alte neoplazii — de exclus mai ales când ganglionul este dur, fixat, cu evoluție progresivă sau fără istoric clar de expunere la pisici^[5].
• Tuberculoză și alte boli granulomatoase — pot avea prezentare histologică asemănătoare^[5].
• Infecții virale cu limfadenopatie difuză — mononucleoză infecțioasă (virusul Epstein-Barr), citomegalovirus, infecție HIV^[5].
• Alte infecții — infecții fungice, leishmanioză, nocardioză^[5].
• Angiomatoza bacilară — formă proliferativ-vasculară cauzată tot de Bartonella, întâlnită la persoane cu HIV avansat, care poate imita clinic sarcomul Kaposi^[5].
• Tumori ale țesuturilor moi — în special când adenopatia este confundată cu o masă solidă^[5].

Tratament

Forme ușoare (majoritatea cazurilor la persoane sănătoase): tratamentul antibiotic poate să nu fie necesar, boala fiind adesea autolimitantă. Îngrijirea suportivă — antitermice, antiinflamatoare, comprese calde la locul inoculării — este de obicei suficientă^[1][5].

Forme ușoare-moderate la persoane imunocompetente, cu adenopatie dureroasă: se poate folosi azitromicină, în cură de 5 zile — 10 mg/kg în prima zi, apoi 5 mg/kg în zilele 2–5 (maximum la adult: 500 mg în ziua 1, apoi 250 mg/zi)^[5]. Un studiu randomizat, dublu-orb, controlat placebo a arătat că azitromicina reduce mai rapid volumul ganglionar în primele săptămâni de tratament, dar fără o diferență semnificativă a evoluției generale a bolii față de placebo^[6]; CDC confirmă acest beneficiu limitat, strict asupra vitezei de regresie a adenopatiei, nu asupra rezultatului final^[1].

Persoane imunocompromise: tratamentul antibiotic este obligatoriu, pentru a preveni evoluția spre boală sistemică severă^[1][5].

Forme diseminate/severe (neuroretinită, boală hepatosplenică, encefalopatie, endocardită): necesită cure antibiotice mai lungi, adesea cu asociere de antibiotice — macrolide, doxiciclină, rifampicină, fluorochinolone (ciprofloxacină), trimetoprim-sulfametoxazol sau aminoglicozide (gentamicină, în special în endocardită); se recomandă consult cu un medic infecționist pentru alegerea schemei^[1][5].

Limfadenită supurativă: aspirația cu ac fin este preferată exciziei chirurgicale, din cauza riscului de fistulă persistentă^[5].

Complicații

La copiii imunocompetenți, cea mai frecventă complicație este limfadenita supurativă, cu formare de abces, în aproximativ 10% din cazuri^[5]. Boala hepatosplenică se manifestă cu febră prelungită, scădere în greutate, dureri abdominale, reactanți de fază acută crescuți și teste hepatice modificate^[5].

Complicațiile oftalmologice apar la sub 10% din cazurile pediatrice și includ sindromul oculoglandular Parinaud, neuroretinita (edem papilar cu exsudate maculare „în stea”, pierdere vizuală acută nedureroasă), papilita și corioretinita focală, care poate evolua spre decolare de retină^[5].

Complicațiile neurologice — meningită aseptică, encefalită, ataxie, paralizii de nervi cranieni și, rareori, status epileptic — pot lăsa deficite persistente în ciuda tratamentului adecvat^[5]. Se mai pot asocia artralgii, mialgii sau artrită francă^[5].

La persoanele imunodeprimate, complicațiile specifice includ angiomatoza bacilară (leziuni vasculare proliferative ale pielii și organelor interne) și peliosis hepatis (spații chistice pline cu sânge în parenchimul hepatic); rezultatele fatale sunt rare, dar posibile^[5]. Endocardita cu Bartonella, adesea cu hemoculturi negative, este o complicație gravă ce poate necesita înlocuirea chirurgicală a valvei afectate^[1][5].

Monitorizare și urmărire

În formele tipice, urmărirea constă în reevaluarea clinică a dimensiunii ganglionului la câteva săptămâni, până la rezoluția completă (proces care se poate întinde pe 1–4 luni)^[5]. Formele diseminate necesită urmărire multidisciplinară: consult infecționist pentru durata și răspunsul la tratamentul antibiotic, monitorizare hepatică/imagistică repetată în boala hepatosplenică, evaluare oftalmologică seriată în neuroretinită și evaluare neurologică în caz de afectare a sistemului nervos central^[5]. Repetarea serologiei sau a testării moleculare poate documenta seroconversia și confirma retrospectiv diagnosticul, atunci când testarea inițială a fost negativă^[5].

Ghidul pacientului

Dacă în ultimele 1–3 săptămâni ați fost zgâriat sau mușcat de o pisică (mai ales un pisoi) și a apărut un ganglion sensibil, mărit, în apropierea locului de contact — la subraț, gât sau cot — este posibil să aveți boala zgârieturii de pisică^[1][2]. La majoritatea persoanelor sănătoase, boala se vindecă de la sine, fără tratament antibiotic, în câteva săptămâni până la 2–4 luni^[1][5]. Puteți ameliora disconfortul cu antitermice/antiinflamatoare obișnuite și comprese calde aplicate la locul zgârieturii^[2].

Adresați-vă unui medic dacă apar febră, ganglion mărit și dureros la 1–3 săptămâni de la o zgârietură/mușcătură de pisică, sau o pustulă la locul contactului^[2]. Solicitați asistență medicală urgentă dacă apar: pierdere bruscă a vederii, cefalee severă cu confuzie, febră care nu cedează mai mult de câteva zile, sau dacă aveți un sistem imunitar slăbit (HIV, tratament oncologic, transplant)^[1][2].

Puteți continua să dețineți o pisică chiar dacă aveți un sistem imunitar slăbit — nu este necesară testarea sau tratarea unei pisici sănătoase pentru Bartonella. Recomandat este doar controlul puricilor, spălarea promptă a zgârieturilor cu apă și săpun și evitarea jocului dur cu pisoii^[2].

Ghidul specialistului

Diagnosticul de boală a zgârieturii de pisică se bazează, la marea majoritate a pacienților, pe corelarea istoricului de expunere la pisici/pisoi cu tabloul clinic tipic (leziune de inoculare + limfadenopatie regională sensibilă, cu debut la 1–3 săptămâni); testarea de laborator nu este obligatorie în formele tipice^[1]. Serologia are limitări importante — reactivitate încrucișată interspecii, posibilitatea unor titruri fals negative precoce și persistența titrurilor pozitive ani de zile după vindecare — motiv pentru care deciziile terapeutice trebuie ghidate clinic, nu întârziate în așteptarea confirmării serologice^[1][5].

Aspirația cu ac fin ghidată ecografic este de preferat exciziei ganglionare, din cauza riscului de fistulizare cronică; biopsia excizională se rezervă cazurilor cu diagnostic incert sau suspiciune de malignitate^[5]. Când se suspectează endocardită cu Bartonella (hemoculturi negative, suflu nou), diagnosticul de certitudine se obține prin testare moleculară a țesutului valvular excizat^[1].

Schema antibiotică trebuie adaptată severității: azitromicină 5 zile pentru adenopatia dureroasă necomplicată (efect dovedit doar asupra vitezei de regresie ganglionară, nu asupra duratei bolii)^[6]; în formele diseminate (neuroretinită, boală hepatosplenică, osoasă) se recomandă cure prelungite, frecvent cu asociere de antibiotice (doxiciclină + rifampicină este o combinație frecvent citată pentru neuroretinită), cu consult infecționist obligatoriu^[1][5]. Toți pacienții imunocompromiși cu CSD trebuie tratați antibiotic, indiferent de severitatea aparentă^[1].

Evoluție și prognostic

La persoanele imunocompetente, prognosticul este excelent: 90–95% din cazuri se rezolvă spontan, boala necomplicată durând de obicei 2–4 luni, cu regresie progresivă a limfadenopatiei^[5]. Mortalitatea este rară la persoanele cu imunitate normală, iar majoritatea pacienților dobândesc imunitate pe viață după infecție^[5].

În formele diseminate sau atipice, mai ales la persoanele imunodeprimate, simptomele se pot prelungi de la câteva luni la peste un an, iar prognosticul este mai rezervat, cu risc de boală sistemică severă^[5]. Implicarea sistemului nervos central sau periferic poate lăsa deficite neurologice persistente, în ciuda unui tratament corect administrat^[5].

Prevenție și screening

Nu există vaccin uman disponibil în prezent — prevenția se bazează exclusiv pe măsuri comportamentale și de control al mediului^[5]:

• Evitarea jocului dur cu pisicile, în special cu pisoii, și a zgârieturilor, mușcăturilor sau lingerii rănilor deschise de către pisici^[2].
• Spălarea promptă a mâinilor după manipularea pisicilor, respectiv spălarea zgârieturilor/mușcăturilor cu apă și săpun^[2].
• Controlul eficient al puricilor la pisici, cu produse recomandate de medicul veterinar (fără preparate cu permetrină, toxice pentru pisici)^[2].
• Menținerea pisicilor în interior, departe de pisici vagabonde — reduce expunerea la purici vectori^[2][5].
• Persoanele cu imunitate scăzută pot deține pisici, dar se recomandă evitarea achiziționării unei pisici mai mici de 1 an și menținerea acesteia în interior^[2].
• Tăierea periodică a ghearelor pisicii poate reduce riscul de zgârieturi profunde; declawing-ul (îndepărtarea chirurgicală a ghearelor) NU este recomandat ca metodă de prevenție^[2][5].

Situații speciale

Persoane imunodeprimate (infecție HIV avansată, transplant de organ, tratament oncologic activ) — risc semnificativ crescut de boală diseminată, angiomatoză bacilară și peliosis hepatis; tratamentul antibiotic este obligatoriu la primul semn de boală, indiferent de severitatea aparentă a adenopatiei^[1][5]. Aceste persoane pot totuși deține pisici, cu respectarea măsurilor de igienă și evitarea pisoilor sub 1 an^[2].

Copii — grupul cel mai frecvent afectat, cu incidența maximă la 5–9 ani; la copii, diagnosticul diferențial cu boala Kawasaki este esențial, iar CSD poate reprezenta până la o treime din cazurile de febră de origine necunoscută cu afectare hepatosplenică^[5].

Vârstnici — implicarea neurologică se poate manifesta atipic, cu sindroame asemănătoare demenței, ceea ce poate întârzia diagnosticul corect^[5].

Viața cu boala

Pentru marea majoritate a pacienților, boala zgârieturii de pisică este o afecțiune autolimitantă, care nu necesită schimbări majore ale stilului de viață. Ganglionul mărit poate rămâne vizibil și ușor sensibil timp de câteva săptămâni, uneori luni, dar acest lucru nu înseamnă că boala se agravează — este partea normală a procesului de vindecare^[5]. Comprese calde locale și analgezice uzuale pot ajuta la ameliorarea disconfortului în perioada de regresie a adenopatiei^[1][2].

Nu este necesară izolarea — boala nu se transmite de la om la om, ci exclusiv prin contact cu pisici purtătoare de purici infectați^[2][4]. Reluarea contactului cu pisica proprie (dacă este sănătoasă) nu este contraindicată; nu este necesară testarea sau tratarea acesteia^[2]. În cazurile rare cu afectare oculară sau neurologică, revenirea la activitățile obișnuite depinde de evoluția sub tratament și de recomandările specialistului implicat (oftalmolog, neurolog, infecționist)^[5].

Ultimele studii

Întrebări frecvente

Glosar

Bartonella henselae

Bacil gram-negativ intracelular facultativ, agentul cauzal principal al bolii zgârieturii de pisică, transmis prin purici de pisică.

Sindrom oculoglandular Parinaud

Complicație oculară a bolii, caracterizată prin conjunctivită la locul inoculării plus adenopatie preauriculară sau cervicală locală.

Neuroretinită

Inflamație a retinei și a nervului optic, cu edem al discului optic și exsudate maculare 'în stea'; cauzează pierdere vizuală acută, nedureroasă.

Limfadenopatie

Mărirea de volum a unuia sau mai multor ganglioni limfatici, semnul central al bolii zgârieturii de pisică.

Angiomatoză bacilară

Formă proliferativ-vasculară de infecție cu Bartonella, întâlnită la persoane cu imunitate sever scăzută (ex. HIV avansat).

Peliosis hepatis

Afecțiune vasculară hepatică rară, cu spații chistice pline cu sânge în parenchimul ficatului, asociată infecției cu Bartonella la imunodeprimați.

Endocardită cu hemoculturi negative

Infecție a valvelor cardiace la care hemoculturile standard nu identifică germenul cauzal, tipar frecvent în endocardita cu Bartonella.

Concluzii

Boala zgârieturii de pisică este o infecție frecventă, de regulă benignă și autolimitantă, cauzată de Bartonella henselae și transmisă prin contact cu pisici — mai ales pisoi — purtătoare de purici infectați^[1][2]. Recunoașterea tiparului clinic clasic (leziune de inoculare urmată de limfadenopatie regională) permite, în majoritatea cazurilor, un diagnostic clinic direct, fără investigații extinse^[1]. Vigilența rămâne esențială pentru identificarea formelor atipice/diseminate — oculare, hepatosplenice, neurologice sau cardiace — mai ales la copii mici și la persoanele imunodeprimate, la care tratamentul antibiotic prompt poate preveni evoluția severă a bolii^[1][5]. Măsurile simple de igienă și controlul puricilor la pisici rămân cea mai eficientă strategie de prevenție, în absența unui vaccin uman^[2][5].

Bibliografie

Autori și revizuire

Conținut redactat din surse medicale de referință (ghiduri de societate, revizuiri sistematice, date epidemiologice oficiale), cu citări numerotate în text. Nu înlocuiește consultul medical de specialitate.