Hernia hiatală · ICD-10: K44.9
Sinonime: hernie hiatală, hernie gastrică transhiatală, hernie prin alunecare, hernie paraesofagiană
RezumatDefiniție și clasificareCifre & epidemiologieCauze și patogenieSemne și simptomeSemne de alarmăDiagnostic clinicDiagnostic paraclinicDiagnostic diferențialBoli înruditeTratamentComplicațiiMonitorizare și urmărireGhidul pacientuluiGhidul specialistuluiEvoluție și prognosticPrevenție și screeningSituații specialeViața cu boalaÎn RomâniaUltimele studiiConcluzii
Rezumat
Hernia hiatală este trecerea unei porțiuni din stomac (și, uneori, a altor organe abdominale) din cavitatea abdominală în torace, prin hiatusul esofagian — orificiul din diafragm prin care esofagul ajunge la stomac.[1] Este o afecțiune foarte frecventă și, cel mai adesea, asimptomatică: se estimează că peste jumătate dintre persoanele de peste 50 de ani au o formă de hernie hiatală, dar mai puțin de 10% dezvoltă simptome.[1]
Se descriu patru tipuri: tipul I (prin alunecare) — cel mai comun, peste 95% din cazuri, în care joncțiunea eso-gastrică urcă deasupra diafragmului; și tipurile II–IV (paraesofagiene), mai rare, în care stomacul (și eventual alte organe) herniază pe lângă esofag, cu risc mai mare de complicații mecanice.[1][2] Hernia de tip I este strâns legată de boala de reflux gastroesofagian: 50–94% dintre pacienții cu reflux au o hernie hiatală prin alunecare.[1]
De reținut clinic: herniile mici, de tip I, asimptomatice nu necesită tratament; când apar simptome de reflux, tratamentul este identic cu al bolii de reflux (măsuri de stil de viață + inhibitori de pompă de protoni).[3] Herniile paraesofagiene mari, simptomatice sau complicate (durere acută, imposibilitate de a înghiți, hemoragie) reprezintă indicație chirurgicală, iar cele cu obstrucție/strangulare sunt urgențe.[2][4]
Definiție și clasificare
Hiatusul esofagian este deschiderea din diafragm (mușchiul care separă toracele de abdomen) prin care esofagul coboară către stomac. În mod normal, joncțiunea dintre esofag și stomac (joncțiunea eso-gastrică) se află sub diafragm, fixată de un sistem de ligamente (membrana freno-esofagiană) care menține și competența mecanismului antireflux. Hernia hiatală apare atunci când acest orificiu se lărgește și permite migrarea unei porțiuni gastrice — sau, în formele avansate, a stomacului aproape în întregime și a altor organe — în cavitatea toracică.[1][2]
Clasificarea în patru tipuri
Clasificarea anatomică standard (recunoscută de ghidurile chirurgicale) împarte hernia hiatală în:[1][2]
- Tipul I — prin alunecare (sliding): joncțiunea eso-gastrică migrează în sus, deasupra diafragmului, împreună cu o parte a stomacului proximal. Reprezintă peste 95% din cazuri și este forma cel mai frecvent asociată cu refluxul.[1]
- Tipul II — paraesofagiană „pură": joncțiunea eso-gastrică rămâne în poziție normală, sub diafragm, dar fundul gastric herniază pe lângă esofag. Este cea mai rară formă.[1]
- Tipul III — mixtă: combinație de tip I și II — atât joncțiunea, cât și fundul gastric urcă în torace. Majoritatea herniilor paraesofagiene simptomatice sunt de tip III.[2]
- Tipul IV: pe lângă stomac, în torace herniază și alte organe abdominale (colon, splină, epiploon, intestin subțire).[1][2]
Tipurile II, III și IV sunt grupate sub termenul de hernii paraesofagiene și reprezintă mai puțin de 5% din totalul herniilor hiatale, dar concentrează majoritatea complicațiilor mecanice.[1][2] La endoscopie, mărimea herniei se descrie adesea prin clasificarea Hill (gradele I–IV ale valvei gastroesofagiene), utilă pentru deciziile de tratament.[3]
Cifre & epidemiologie
Cauze și patogenie
Hernia hiatală rezultă din slăbirea și lărgirea progresivă a hiatusului esofagian, împreună cu întinderea ligamentelor care ancorează joncțiunea eso-gastrică. Factorii care contribuie sunt:[1]
- Vârsta înaintată — degenerarea și pierderea elasticității țesutului conjunctiv al membranei freno-esofagiene; prevalența crește marcat după 50 de ani.[1]
- Creșterea presiunii intraabdominale — obezitate, sarcină, constipație cronică cu efort la defecație, tuse cronică, vărsături repetate, ridicarea de greutăți.[1]
- Factori anatomici și traumatici — traumatisme, intervenții chirurgicale anterioare la nivelul joncțiunii, esofag scurt congenital sau dobândit (prin fibroză în reflux cronic sever).[1][5]
Legătura cu refluxul: hernia de tip I compromite bariera antireflux prin trei mecanisme — desființarea unghiului His, pierderea contribuției diafragmatice la sfincterul esofagian inferior și formarea unui rezervor acid deasupra diafragmului. Aceasta explică de ce prezența herniei se corelează cu expunere acidă esofagiană mai mare și esofagită mai severă.[1][3]
Semne și simptome
Tabloul clinic depinde de tip și de mărime. Cele mai multe hernii hiatale sunt asimptomatice și se descoperă întâmplător la o endoscopie sau la o radiografie efectuată din alt motiv.[1] Când apar, simptomele se împart în două categorii:
1. Simptome de reflux (mai ales tipul I): pirozis (arsură retrosternală), regurgitații acide, uneori durere toracică non-cardiacă, tuse cronică, răgușeală și senzație de „nod în gât" (manifestări extradigestive ale refluxului).[1][3]
2. Simptome mecanice / obstructive (mai ales herniile paraesofagiene mari): disfagie (dificultate la înghițire), sațietate precoce, durere epigastrică sau toracică postprandială, greață, dispnee de efort (prin compresia plămânului). Herniile mari pot produce anemie feriprivă cronică prin sângerare ocultă din eroziuni gastrice de la nivelul inelului diafragmatic (leziuni Cameron).[1][2][6]
Lista de mai jos prezintă simptomele ordonate după frecvență și valoarea lor de orientare diagnostică.
Top simptome — frecvență și valoare diagnostică
Frecvența arată cât de des apare simptomul la pacienții cu această afecțiune. Specificitatea arată cât de mult orientează el către acest diagnostic: un simptom poate fi foarte frecvent și totuși nespecific (apare în zeci de boli), iar altul poate fi rar, dar aproape decisiv. Un simptom singur nu pune diagnosticul.
| Simptom | Frecvență | Valoare diagnostică | Observații |
|---|---|---|---|
| Disfagie ⚠ alarmă | Frecvent | Specificitate moderată |
Sugerează hernie mare/paraesofagiană sau complicație; disfagia progresivă impune endoscopie pentru a exclude malignitatea. |
|
Durere toracică
⚠ alarmă „durere în piept” |
Frecvent | Nespecific |
Poate mima angina; durerea toracică severă acută cu imposibilitatea de a înghiți/voma sugerează volvulus gastric (urgență). |
|
Anemie feriprivă
⚠ alarmă „anemie prin lipsă de fier” |
Ocazional | Specificitate înaltă |
La herniile mari, prin leziuni Cameron sângerânde; anemia feriprivă inexplicabilă la un pacient cu hernie mare trebuie investigată endoscopic. |
| Hematemeza (vărsături cu sânge) ⚠ alarmă | Rar | Specificitate înaltă |
Hemoragie digestivă (leziuni Cameron / complicație) — urgență. |
|
Pirozis
„arsuri la stomac” |
Cardinal | Specificitate moderată |
Cel mai frecvent simptom în herniile de tip I, prin refluxul asociat; nespecific (comun în boala de reflux fără hernie). |
| Regurgitație acidă | Cardinal | Specificitate moderată |
Reflux al conținutului acid în faringe; frecvent asociat herniei de tip I. |
|
Durere epigastrică
„durere în capul pieptului” |
Frecvent | Nespecific |
Frecventă în herniile paraesofagiene mari. |
|
Sațietate precoce
„sațierea rapidă la masă” |
Comun | Specificitate moderată |
Simptom mecanic al herniilor paraesofagiene mari. |
|
Eructații
„râgâieli” |
Comun | Nespecific |
Nespecific, asociat refluxului. |
|
Tuse
„tuse” |
Comun | Nespecific |
Manifestare extradigestivă a refluxului asociat. |
| Voce răgușită (disfonie) | Ocazional | Nespecific |
Laringita de reflux; manifestare extradigestivă nespecifică. |
|
Greață
„greață” |
Ocazional | Nespecific |
Nespecifică; mai frecventă în herniile mari. |
⚠ Prezentare de urgență dacă apare oricare dintre: disfagie, durere toracică, anemie feriprivă, hematemeza (vărsături cu sânge).
⚠ Semne de alarmă — când mergi de urgență la medic
Următoarele manifestări sugerează o complicație acută a unei hernii paraesofagiene (obstrucție, incarcerare, strangulare, volvulus gastric) sau o cauză gravă subiacentă și impun evaluare medicală de urgență:[2][4]
- Durere toracică sau epigastrică severă, cu debut brusc, însoțită de imposibilitatea de a înghiți sau de a vomita — triada Borchardt sugerează volvulus gastric acut și este o urgență chirurgicală.[4]
- Vărsături cu sânge (hematemeză) sau scaune negre — hemoragie digestivă.[6]
- Disfagie progresivă sau scădere ponderală involuntară — necesită endoscopie pentru a exclude o cauză malignă.[3]
- Anemie feriprivă inexplicabilă la un pacient cu hernie mare — sugerează leziuni Cameron sângerânde.[6]
- Dispnee acută, distensie epigastrică marcată — herniere masivă în torace.[2]
Diagnostic clinic
Suspiciunea de hernie hiatală pornește de la simptomele de reflux persistente sau, în formele paraesofagiene, de la simptomele mecanice postprandiale. Anamneza urmărește durata și tipul simptomelor, răspunsul la tratamentul antisecretor, prezența semnelor de alarmă (disfagie, scădere ponderală, anemie, hemoragie) și factorii de risc (vârstă, obezitate, tuse cronică).[1][3]
Examenul fizic este de regulă normal în herniile mici. La pacienții cu simptome de reflux fără semne de alarmă, ghidurile recomandă un test terapeutic cu inhibitor de pompă de protoni timp de 8 săptămâni înainte de investigații suplimentare.[3] Diagnosticul de certitudine și încadrarea în tip necesită însă explorări imagistice și endoscopice.
Clasificarea anatomică a herniei hiatale (tip I–IV)
Clasificarea standard folosită de ghidurile chirurgicale, în funcție de poziția joncțiunii eso-gastrice și de organele herniate.
- Tip I — prin alunecare (sliding): joncțiunea eso-gastrică migrează deasupra diafragmului; >95% din cazuri; asociată refluxului
- Tip II — paraesofagiană pură: joncțiunea rămâne sub diafragm, fundul gastric herniază pe lângă esofag; cea mai rară
- Tip III — mixtă: combinație I + II (joncțiunea și fundul gastric urcă în torace); majoritatea paraesofagienelor simptomatice
- Tip IV: herniere a stomacului plus alt organ (colon, splină, epiploon, intestin subțire)
Clasificarea endoscopică Hill a valvei gastroesofagiene
Gradarea endoscopică (retroflexie) a competenței valvei gastroesofagiene; gradele III–IV se asociază cu hernie hiatală și reflux mai sever.
- Grad I — pliu proeminent, bine conturat, care înconjoară strâns endoscopul; valvă competentă
- Grad II — pliu mai puțin proeminent, se deschide și închide intermitent cu respirația
- Grad III — pliu absent, endoscopul nu este strâns cuprins; frecvent hernie hiatală
- Grad IV — absența pliului, hiatus deschis permanent, esofag văzut din stomac; hernie hiatală constantă
Diagnostic paraclinic
Metodele complementare confirmă diagnosticul, precizează tipul și mărimea și evaluează complicațiile:[1][3][7]
- Endoscopia digestivă superioară — vizualizează direct hernia (distanța dintre joncțiunea eso-gastrică și impresiunea diafragmatică), gradul valvei gastroesofagiene (clasificare Hill), esofagita, esofagul Barrett și eventualele leziuni Cameron. Este esențială la pacienții cu semne de alarmă.[3][7]
- Tranzitul baritat eso-gastric — utilă mai ales pentru herniile paraesofagiene, definește anatomia și eventualul volvulus.[1]
- pH-metria/impedanța esofagiană — cuantifică expunerea acidă și corelează simptomele cu evenimentele de reflux, indicată înainte de o eventuală intervenție antireflux sau când diagnosticul de reflux este incert.[3]
- Manometria esofagiană — evaluează motilitatea esofagiană înainte de chirurgie, pentru a exclude tulburări (ex. achalazie) și a ghida tipul de fundoplicatură.[3]
- Tomografia computerizată — pentru herniile mari/complicate și în urgență, arată conținutul herniar și organele implicate (tip IV).[2]
Diagnostic diferențial
Simptomele herniei hiatale se suprapun cu ale altor afecțiuni; diagnosticul diferențial include:[1][3]
- Boala de reflux gastroesofagian fără hernie și esofagita de reflux — cele două entități coexistă frecvent, dar refluxul poate exista și în absența herniei.[3]
- Sindroame coronariene — durerea toracică de reflux poate mima angina; excluderea cauzei cardiace are prioritate.[1]
- Ulcerul gastric și duodenal, gastrita, dispepsia funcțională.[3]
- Tulburări de motilitate esofagiană (achalazie, spasm esofagian) în cazul disfagiei.[3]
- Cancerul esofagian sau gastric — de exclus obligatoriu la disfagie progresivă, scădere ponderală sau anemie.[3]
- Hernia diafragmatică de altă localizare (ex. Bochdalek, Morgagni) sau posttraumatică.[2]
Boli înrudite
Tratament
Conduita se stabilește în funcție de tip, mărime, simptome și complicații.[2][3]
Herniile de tip I (prin alunecare)
Asimptomatice: nu necesită tratament sau supraveghere specială.[1] Simptomatice: tratamentul este cel al bolii de reflux:
- Măsuri de stil de viață: scădere în greutate la persoanele supraponderale, ridicarea capului patului, evitarea meselor abundente și a culcatului postprandial (2–3 ore), reducerea alimentelor declanșatoare, renunțarea la fumat.[3]
- Inhibitorii de pompă de protoni (IPP) — tratamentul de primă linie, în cură empirică de 8 săptămâni la simptomele tipice fără semne de alarmă; sunt superiori antagoniștilor H2 în vindecarea esofagitei.[3]
- Antagoniștii receptorilor H2 (ex. famotidina) și antiacidele/alginații — pentru simptome ușoare sau intermitente și pentru controlul „la nevoie".[3]
Herniile paraesofagiene (tip II–IV)
Indicația chirurgicală se pune la herniile simptomatice și la cele complicate (obstrucție, hemoragie, volvulus). La pacienții asimptomatici, decizia este individualizată prin decizie partajată cu pacientul, deoarece riscul de complicație acută în timp este relativ redus, iar chirurgia electivă are rezultate mai bune decât cea de urgență.[2][4]
Reparația modernă este de regulă laparoscopică (minim invazivă) și cuprinde: reducerea herniei, excizia sacului herniar, închiderea hiatusului (crurorafie, cu sau fără plasă) și, de obicei, o fundoplicatură (Nissen/Toupet) pentru a controla refluxul. Ghidul SAGES 2024 sugerează efectuarea de rutină a unei fundoplicaturi în reparația herniei, pe baza unor dovezi de certitudine scăzută, și menționează că dovezile pentru folosirea de rutină a plasei sunt echivoce.[2] La pacienți selectați cu recidivă sau obezitate, conversia la bypass gastric Roux-en-Y poate fi o alternativă.[2] Ca opțiune endoscopică, la herniile mici (≤2 cm) se poate evalua fundoplicatura transorală fără incizie (TIF).[7]
- Esomeprazol Sandoz 40 mg comprimate gastrorezistente (Inhibitor de pompă de protoni)
- Esomeprazol Sandoz 20 mg comprimate gastrorezistente (Inhibitor de pompă de protoni)
- Lansoprazol MF 15, capsule gastrorezistente (Inhibitor de pompă de protoni)
- Famotidina 20mg, comprimate filmate (Antagonist al receptorilor H2)
Complicații
Complicațiile diferă între cele două mari categorii:[1][2][6]
- Complicații ale refluxului (mai ales tip I): esofagită erozivă, stricturi esofagiene, esofag Barrett (metaplazie cu risc de adenocarcinom), manifestări extradigestive (laringită, tuse, astm agravat).[1][3]
- Leziunile Cameron — eroziuni/ulcerații liniare la nivelul pliurilor gastrice comprimate de inelul diafragmatic, cauză de anemie feriprivă și hemoragie digestivă ocultă la herniile mari.[6]
- Complicații mecanice (hernii paraesofagiene): incarcerare, obstrucție, volvulus gastric (răsucirea stomacului), ischemie și strangulare cu necroză — situații care pun viața în pericol și impun intervenție de urgență.[2][4]
Monitorizare și urmărire
Herniile mici, asimptomatice, nu necesită urmărire specifică.[1] La pacienții cu reflux tratați medicamentos se urmăresc controlul simptomelor și vindecarea esofagitei; endoscopia de control se rezervă cazurilor cu esofagită severă (grad C/D), esofag Barrett sau simptome persistente în ciuda tratamentului.[3]
După reparația chirurgicală, urmărirea vizează recidiva (radiologică sau simptomatică), disfagia postoperatorie și recurența refluxului. Cea mai mare parte a recidivelor apar în primii 2 ani; recidiva radiologică poate fi frecventă în herniile paraesofagiene mari, dar doar o minoritate necesită reintervenție.[1]
Ghidul pacientului
Ce înseamnă diagnosticul? Hernia hiatală înseamnă că o parte a stomacului a alunecat în torace printr-un orificiu lărgit al diafragmului. În majoritatea cazurilor este o descoperire fără urmări, care nu necesită tratament.
Ce puteți face: dacă aveți arsuri și regurgitații, ajută scăderea în greutate, mesele mai mici și mai dese, evitarea culcatului timp de 2–3 ore după masă, ridicarea capului patului cu 10–15 cm, evitarea alimentelor care vă declanșează simptomele (grăsimi, ciocolată, cafea, alcool, băuturi acidulate) și renunțarea la fumat.[3]
Când mergeți de urgență la medic: durere toracică intensă cu imposibilitatea de a înghiți sau de a voma, vărsături cu sânge, scaune negre, dificultate progresivă la înghițire sau scădere în greutate neexplicată. Acestea nu sunt manifestări obișnuite de reflux și necesită evaluare rapidă.[4][6]
Ghidul specialistului
Repere de practică:
- La simptome tipice de reflux fără semne de alarmă → cură empirică IPP 8 săptămâni; endoscopie la eșec, recidivă la oprire sau prezența semnelor de alarmă.[3]
- Documentează hernia la endoscopie (distanță JEG–impresiune diafragmatică, grad Hill) și corelează cu simptomatologia; hernia izolată nu justifică prin ea însăși intervenția.[3][7]
- Înainte de chirurgia antireflux: obiectivează refluxul (pH-metrie/impedanță off-IPP când probabilitatea pretest e joasă) și evaluează motilitatea (manometrie) pentru alegerea fundoplicaturii.[3]
- Hernie paraesofagiană simptomatică sau complicată → reparație (laparoscopică de elecție); asimptomatică → decizie partajată, cântărind riscul redus de complicație acută față de riscul operator.[2][4]
- Adaugă de regulă fundoplicatură la reparație (SAGES 2024, dovezi de certitudine scăzută); folosirea plasei rămâne individualizată — dovezile sunt echivoce.[2]
Evoluție și prognostic
Prognosticul este în general foarte bun. Herniile mici asimptomatice nu afectează durata sau calitatea vieții. Simptomele de reflux se controlează eficient medicamentos la majoritatea pacienților.[1][3]
După reparația herniilor mici, ameliorarea simptomatică se menține pe termen lung (până la ~90% la 10 ani). La herniile paraesofagiene mari, recidiva radiologică este frecventă, dar rareori impune reintervenție; mortalitatea chirurgiei elective antireflux este foarte scăzută. Cheia este intervenția electivă la cazurile cu indicație, deoarece chirurgia de urgență pentru complicații acute are un risc semnificativ mai mare.[2][4]
Prevenție și screening
Nu există screening populațional pentru hernia hiatală, fiind o afecțiune frecventă și, în majoritate, benignă.[1] Măsurile care reduc presiunea intraabdominală și riscul de progresie/simptome: menținerea unei greutăți normale, tratarea constipației cronice și a tusei cronice, evitarea efortului de ridicare a greutăților mari și renunțarea la fumat.[1][3] La pacienții cu reflux cronic și hernie, supravegherea pentru esofag Barrett urmează recomandările generale de reflux, în funcție de factorii de risc.[3]
Situații speciale
Sarcina: creșterea presiunii intraabdominale și efectul hormonal favorizează refluxul și herniile mici tranzitorii; tratamentul privilegiază măsurile de stil de viață și antiacidele/alginații.[1][3]
Vârstnicii: concentrează herniile mari, paraesofagiene, și complicațiile mecanice; pragul de suspiciune pentru volvulus/incarcerare la durere toracică acută trebuie să fie scăzut.[1][2]
Pacientul obez: obezitatea favorizează atât hernia, cât și refluxul și recidiva postoperatorie; la cazuri selectate, o procedură bariatrică (bypass Roux-en-Y) poate combina controlul greutății cu cel al refluxului.[2]
Viața cu boala
Conviețuirea cu o hernie hiatală simptomatică înseamnă în principal gestionarea refluxului. Multe persoane obțin un control bun combinând ajustările de stil de viață cu medicația antisecretorie și evitând factorii declanșatori. Este util un jurnal alimentar pentru identificarea alimentelor problematice și adaptarea orarului meselor. Aderența la tratament și controalele periodice, mai ales în prezența esofagitei sau a esofagului Barrett, mențin boala sub control și previn complicațiile.[3]
🇷🇴 În România
În România, hernia hiatală și boala de reflux asociată sunt printre cele mai frecvente motive de prezentare la gastroenterolog, iar diagnosticul se pune de regulă la endoscopia digestivă superioară. Conduita urmează ghidurile internaționale (ACG, ASGE pentru reflux; SAGES pentru chirurgie), cu tratament medicamentos (inhibitori de pompă de protoni, larg disponibili și decontați parțial) în formele simptomatice și reparație laparoscopică în centrele de chirurgie generală pentru herniile paraesofagiene mari sau complicate.[2][3] Nu există un registru național de prevalență dedicat herniei hiatale; datele epidemiologice provin din literatura internațională.
Ultimele studii
Dovezile actuale provin din ghiduri de societate și revizuiri sistematice. Ghidul SAGES 2024 pentru tratamentul chirurgical al herniilor hiatale sugerează efectuarea de rutină a fundoplicaturii (certitudine scăzută) și lasă individualizată folosirea plasei, dovezile fiind echivoce.[2] O revizuire sistematică și meta-analiză din 2024 (45 de studii) a comparat plasa versus fără plasă și fundoplicatura versus fără fundoplicatură: plasa a redus riscul de recidivă în studiile observaționale (RR 0,50), dar nu în trialurile randomizate, cu prețul unei disfagii precoce mai frecvente; fundoplicatura a redus refluxul, dar a crescut disfagia precoce.[8] Ghidurile de reflux ACG 2022 și ASGE 2024 încadrează hernia în evaluarea și tratamentul bolii de reflux, cu rol central al inhibitorilor de pompă de protoni și al endoscopiei la pacienții cu semne de alarmă.[3][7]
Concluzii
Hernia hiatală este o afecțiune foarte frecventă, în majoritate asimptomatică și benignă, dominată numeric de tipul I (prin alunecare) strâns legat de refluxul gastroesofagian. Diagnosticul se confirmă endoscopic și/sau radiologic, iar tratamentul herniilor de tip I simptomatice coincide cu cel al bolii de reflux (stil de viață + inhibitori de pompă de protoni). Herniile paraesofagiene mari, simptomatice sau complicate reprezintă indicația chirurgicală principală, cu reparație laparoscopică; complicațiile acute (volvulus, incarcerare, strangulare) sunt urgențe chirurgicale. Deciziile în cazurile de graniță se iau prin decizie partajată cu pacientul.[1][2][3]
Bibliografie
Autori și revizuire
Conținut redactat din surse medicale de referință (ghiduri de societate, revizuiri sistematice, date epidemiologice oficiale), cu citări numerotate în text. Nu înlocuiește consultul medical de specialitate.