Anevrismul ventricular

Anevrismul ventricular stâng reprezintă una dintre cele mai nefaste complicații ale infarctului miocardic acut, iar procesul prin care apare este înlocuirea infarctului transmural de către țesutul fibros. Această porțiune inertă a miocardului este o cicatrice a miocardului infarctat care nu poate participa la contracția cordului, herniind în exterior în timpul sistolei. Anevrismele ventriculare apar în regiunile anterioară sau inferioară a inimii. Majoritatea anevrismelor de ventricul stâng sunt asimptomatice, fiind descoperite întâmplător în timpul ultrasonografiei. Anevrismele asimptomatice de ventricul stâng pot provoca insuficiență cardiacă, tahiaritmii ventriculare și moarte cardiacă subită. Opțiunile terapeutice pentru anevrismele ventriculare sunt terapia medicamentoasă cu anticoagulante și rezecția chirurgicală. [1, 2]

Electrocardiograma poate fi utilă în diagnosticarea anevrismelor ventriculare apărute după infarctul miocardic acut, la acești pacienți întâlnindu-se elevarea persistentă a segmentului ST după infarct. În general, elevarea segmentului ST provocată de infarctul miocardic acut se normalizează în câteva zile, însă persistența elevării segmentului ST pentru mai multe săptămâni este sugestivă pentru prezența anevrismului ventricular. [2]

Anevrismul ventricular stâng a fost prima dată raportat în 1951 de imagini angiografice, iar anevrismele semnificative de ventricul stâng apar în 30-35% dintre infarctele miocardice transmurale. Principalii factori de risc majori pentru apariția anevrismelor ventriculare includ ocluzia totală a arterei descendente stângi anterioare și eșecul obținerii patenței situsului arterial responsabil de infarct. Anevrismele ventriculare pot fi false sau adevărate. Un anevrism ventricular adevărat este format de regiunea transmurală bombată a peretelui ventricular, în timp ce anevrismul fals constă în ruptura peretelui ventricular. Infarctele miocardice inferioare și anterioare apar cu aproape aceeași frecvență, explicând situarea apicală sau anteroseptală a 85% dintre anevrismele adevărate. Incidența anevrismelor infero-posterioare sau laterale este foarte scăzută, de aproximativ 5-10%. Preferința pentru localizarea apicală poate fi explicată prin faptul că la acest nivel există doar trei straturi musculare, comparativ cu cele patru straturi de la baza cordului. Anevrismele false implică mai curând suprafața posterioară sau diafragmatică a cordului. [1, 3]

După cum am menționat anterior, anevrismele ventriculare survin, de obicei, în asociere cu ocluzia arterei descendente anterioare stângi și dimensiunea mare a ariei infarctate. Complicațiile clinice includ angina pectorală, insuficiența cardiacă congestivă, trombembolismul și aritmiile ventriculare. Este important de reținut faptul că succesul terapiei de reperfuzie scade riscul formării anevrismelor. [2]

Cauze

Anevrismele ventriculare congenitale sunt rare la nivelul ambelor ventriculi, fiind de obicei mari și conturate de țesut fibros, comunicând larg cu cavitatea ventriculară și conținând sânge necoagulat. [1]
Anevrismele dobândite sunt clasificate în anevrisme ischemice, traumatice, infecțioase, idiopatice și de alte cauze. Anevrismele ventriculare ischemice reprezintă 85-90% din totalitatea anevrismelor, aparând în contextul infarctului miocardic acut anterior. Anevrismele traumatice apar ca rezultat al leziunilor accidentale sau chirurgicale. Cauzele infecțioase includ endocardita infecțioasă, febra reumatică, sifilisul, tuberculoza, embolia septică și poliarterita nodoasă. Cauzele idiopatice apar tipic la populația africană și ocazional la caucazieni. Alte cauze includ hipertensiunea arterială, sterozii și medicația antiinflamatorie nesteroidiană, sarcoidoza sau boala Chagas, precum si cardiomiopatia hipertrofica sau miocardita. [1, 4]

Factorii de risc pentru anevrismele ventriculare provocate de infarctul miocardic acut includ:

• Sexul feminin
• Ocluzia totală a arterei descendente anterioare stângi
• Boala arterială coronariană singulară
• Absența anginei pectorale anterioare [3]

Mecanismele fiziopatologice

Infarctul miocardic transmural determinat de ocluzia arterei descendente anterioare stângi sau a arterei coronare drepte conduce la formarea unui anevrism ventricular stâng adevărat. Cele două mecanisme principale ale formării anevrismelor sunt faza de expansiune precoce și faza de remodelare tardivă. [1]

Faza de expansiune precoce

Un anevrism ventricular stâng adevărat provocat de un infarct miocardic acut poate apărea în primele 48 de ore până la două săptămâni postinfarct. În primele ore de la apariția infarctului, apare conturarea zonei infarctate. Migrarea celulelor inflamatoare în zona infarctată va avea loc în primele 2-3 zile postinfarct, acestea contribuind la liza miocitelor necrozate în 5-10 zile. De obicei, în zona infarctată poate apărea o hemoragie extravasculară ce va determina diminuarea funcțiilor diastolică și sistolică a inimii. [1]

Faza de remodelare tardivă

Faza de remodelare tardivă apare la 2-4 saptamani postinfarct, remodelarea miocardică începând odată cu apariția țesutului de granulație intens vascularizat. Acesta va fi înlocuit de țesut fibros la 6-8 săptămâni postinfarct. Pe măsură ce miocardul este înlocuit de țesut fibros, are loc subțierea peretelui ventricular din cauza pierderii miocitelor. [1]

Cele două tipuri de anevrisme ventriculare sunt anevrismele ventriculare adevărate și anevrismele ventriculare false. Un anevrism ventricular adevărat este format din peretele ventricular afectat, în timp ce anevrismele false constituie, în fapt, o ruptură a peretelui ventricular, peretele acestui tip de anevrism nefiind format din miocard, ci mai degrabă din pericard. Un anevrism ventricular funcțional protruzionează în timpul sistolei ventriculare, dar nu și în timpul diastolei. [4]

Semne și simptome

Anevrismele ventriculare mici sunt, de obicei, asimptomatice, fiind descoperite, în general, cu ocazia investigațiilor de rutină. Anevrismele mari se prezintă cu semne și simptome de tromboembolism, anomalii de cinetică a peretelui ventricular, tulburări de contractilitate, aritmii și moarte cardiacă subită. Simptomele tipic asociate cu anevrismul ventricular includ:

• Fatigabilitatea
• Dispneea
• Angina pectorală
• Palpitațiile
• Sincopa
• Edeme gambiere, ale picioarelor sau abdominale
• AVC
• Ischemie a membrelor sau viscerală

Din punctul de vedere al examenului obiectiv, semnele ce pot fi descoperite de medic sunt anomalii asociate complicațiilor anevrismelor ventriculare:

• Tahicardie
• Artimii
• Frecătura pericardică
• Zgomot cardiac S3
• Crepitații fine bazale inspiratorii [1]

Complicații

• Insuficiența cardiacă și ischemia
• Aritmiile ventriculare
• Tromboembolizarea
• Ruptura ventriculara și tamponada cardiacă [1]

Diagnostic

Electrocardiograma reprezintă o investigație de rutină în acest caz, iar anomaliile care definesc anevrismul ventricular după un infarct miocardic sunt unda R înaltă în derivația AvR (semnul Goldberger), elevarea persistentă a segmentului ST cu inversiunea undei T și unde R mici în derivațiile ce corespund situării anevrismului ventricular. [1]
Radiografia cardio-pulmonară în cazul unui anevrism ventricular va arăta o opacitate bine circumscrisă proiectată la nivelul conturului cardiac. [1]
CT-ul reprezintă, de asemenea, o investigație recomandată în cazul anevrismelor ventriculare, în acest caz fiind vorba de CT-ul cardiac, care poate oferi o imagine mai bună a peretelui anevrismal și a trombului mural, cu riscul apariției nefropatiei de contrast. Totuși, această complicație poate fi prevenită prin hidratarea înainte de injectarea substanței de contrast. [1]
RMN-ul în acest caz constituie o modalitate neinvazivă pentru identificarea anevrismelor de ventricul stang și evaluarea rezecabilității acestuia. RMN-ul este util pentru vizualizarea apexului cardiac, iar indicațiile tipice pentru efectuarea RMN-ului sunt hipotensiunea arterială neasteptată, insuficiența cardiacă de severitate neașteptată, un murmur nou-apărut, precum și o fereastră ineficientă pentru efectuarea ecocardiografiei. RMN-ul este de asemenea util pentru detectarea altor complicații ale infarctului miocardic, cum ar fi ruptura cordului, defectul septal, fistulele și pericardita. [1, 4]
Ecocardiografia bidimensională ajută la identificarea anevrismului ventricular, putând fi de ajutor și în diferențierea între un anevrism adevarat și unul fals. Totuși, trebuie avut în vedere faptul că în timpul ecocardiografiei, uneori poate fi omisă vizualizarea apexului cardiac. [1, 4]
Ecocardiografia transesofagiană poate oferi informații despre funcția ambilor ventriculi și dimensiunea anevrismului ventricular. [4]
Angiografia prin ventriculografie stângă a devenit ‘gold-standardul’ și investigația cu cea mai mare acuratețe pentru diagnosticarea și localizarea anevrismului de ventricul stâng. Va evidenția o regiune discretă de diskinezie, tipic la nivelul pereților anteroseptali-apicali. Ocazional, ventriculografia stângă poate identifica și trombii murali. [1]

Diagnostic diferențial

Anevrismul ventricular poate mima următoarele patologii:

• Angina pectorală
• STEMI
• Pseudoanevrismul de ventricul stâng
• Ruptura de perete ventricular
• Pericardita
• Miocardita
• Tamponada cardiacă
• Cardiomiopatia Takotsubo [1]

Tratament

Abordarea terapeutică în acest caz poate fi atât farmacologică, cât și chirurgicală.
Anevrismele ventriculare mici, medii sau mari asimptomatice pot fi urmărite ulterior, cu o rată de supraviețuire de până la 90%. Terapia include reducerea postsarcinii cu inhibitori ai enzimei de conversie și anticoagulare pentru prevenția trombembolismului. La pacienții cu anevrisme mari simptomatice, se va aborda aceeași atitudine terapeutică ca în cazul celor asimptomatice, la care se va adauga tratamentul specific pentu rezolvarea complicațiilor. Din punctul de vedere al anticoagulării, riscul de tromboză murală stângă este cel mai ridicat în prima lună postinfarct, așadar anticoagularea cu warfarina este indicată la toți pacienții în primele trei luni postinfarct. Anticoagularea pe termen lung ar trebui rezervată cazurilor cu trombi intracavitari mari și friabili, sau cu embolizare sistemică documentată în ultimele trei luni. [1]

Indicațiile relative pentru rezolvarea chirurgicală a anevrismului ventricular includ:

• Expansiune documentată
• Dimensiuni mari
• Angina
• Insuficienta cardiaca congestivă
• Aritmia
• Ruptura
• Pseudoanevrismul
• Anevrismul congenital
• Embolismul [1]

Contraindicațiile relative pentru intervenția chirurgicală de corectare a anevrismului includ risc anstezic crescut, disfuncție miocardică, regurgitare mitrală severă și dovezi ale existenței infarctului subendocardic. [1]

Anevrismele ventriculare au o importanță clinică majoră, deoarece pot conduce la apariția insuficienței cardiace cronice, pot fi asociate cu aritmii ventriculare severe, și pot constitui substratul pentru formarea trombilor, ceea ce poate determina apariția infarctelor sau a altor complicații embolice. [2]