Boala grefa-contra-gazda

Boala grefa contra gazda apare atunci cind celule imunologic competente sunt introduse intr-o gazda imunoincompeneta. Se refera la injuria imunologica si la consecintele asupra organismului. Cauza principala pentru aceasta boala este transplantul hematopoietic, allogenic si autolog. Transplantul de organ solid, transfuziile de singe si transfuziile materno-fetale prezinta de asemenea cazuri de boala grefa contra gazda.

Boala grefa contra gazda acuta apare in primele 100 de zile de la transplant si consta in triada:

• dermatita
• enterita
• hepatita.

Boala grefa contra gazda cronica se dezvolta dupa 100 de zile si consta intr-un sindrom autoimun directionat asupra organelor interne. Pielea este primul organ afectat. Forma acuta debuteaza cu macule eritematoase si papule care implica un procent ridicat din intreg corpul pe masura ce severitatea acesteia creste. Eritrodermia si bulele pot apare in formele cele mai severe. Boala cronica poate apare ca o faza tardiva a formei acute sau ca o entitate distincta. Pielea este primul organ afectat, se manifesta pein eruptii similare lichenului plan sau sclerodermiei.

Boala grefa contra gazda ramine principal cauza de deces dupa transplantul hematopoietic. Acest transplant este folosit pentru a trata neoplasmele limforeticulare si anemia anaplastica. Ramine o optiune importanta care ofera o sansa de vindecare in multe neoplasme.

Pacientii care dezvolta modificari sclerodermatogene in boala grefa contra gazda cronica pot necesita interventie chirurgicala pentru eliberarea unei articulatii. Cei care prezinta ulceratii care nu se vindeca necesita debridarea plagii si grefare. Cel mai bun tratament este preventia. Profilaxia boala grefa contra gazda consta in utilizarea de metotrexat cu sau fara prednisone, ciclosporina, ciclofosfamida sau tacrolimus. Odata ce s-a stabilit diagnosticul, se va continua imunosupresia si se adauga metilprednisolon. Se folosesc si anticorpi monoclonali directionati impotriva citokinelor sau a celulelor T activate.

Boala grefa contra gazda acuta este cauza principala de mortalitate la 15-40% dintre pacienti. Rata de mortalitate este asociata cu severitatea bolii. Pacientii cu stadiul I sau II au un prognostic favorabil, fata de cei din stadiul III sau IV. In boala grefa contra gazda cronica pacientii cu afectare limitata doar la piele sau ficat au un prognostic favorabil si nu necesita tratament. Pacientii cu boala acuta care progreseaza la forma cronica au mortalitatea cea mai ridicata.

Patogenia bolii grefa contra gazda

Se descriu 3 criterii de dezvoltare a bolii grefa contra gazda:

• grefa sa contina celule imunologic competente
• gazda trebuie sa fie straina fata de grefa
• gazda este incapabila sa reactioneze suficient impotriva grefei.

Extinderea histocompatibilitatii intre donor si gazda si numarul rezidual de celule T din grefa are un efect important asupra incidentei bolii. Patologia bolii grefa contra gazda implica recunoasterea tesutului tinta epitelial ca corp strain de catre celulele imunocompetente, cu inducerea unui raspuns inflamator si moarte apoptozica a tesutului. Apoptoza apare daca celulele T sunt derivate de la un donor nonidentic sau de la primitor.

Pacientii cu boala grefa contra gazda prezinta risc de:

• sepsis
• dezechilibre electrolitice secundare diareei
• nivel ridicat al enzimelor hepatice
• bilirubinemie
• sindrom hepatorenal.

Pacientii cu boala cronica sunt la risc de:

• contracturi articulare secundare modificarilor sclerodematoase ale pielii
• atrofia si ulcerarea pieliistructuri esofagiene
• leziuni similar lichenului plan pe mucoase si piele
• keratoconjunctivite sicca
• afectare imuna globala.

Semne si simptome

Riscul de boala grefa contra gazda creste cu virsta primitorului de maduva. Incidenta stadiului III si IV creste cu virsta. Pacientii peste 20 de ani au un risc de 20%, iar cei peste 50 de ani de 80%. Tipul transplantului, terapia ablativa pretransplant, pregatirea maduvei si medicatia concomitenta pot afecta prezentarea bolii. Boala acuta apare la 10-30 de zile dupa transplant, in timp ce forma cronica la 100 de zile dupa. Forma cronica evolueaza de obicei din cea acuta.

Incidenta bolii este crescuta la primitorii de celule hematopoietice allogenice fata de cei care primesc grefe sinergice sau autologe.

Examen fizic

Boala acuta consta din macule eritematoase moi care pot fuziona in timp. Pacientii cu forma cronica prezinta modificari ale pielii care mimeaza lichenul plan sau sclerodermia, simultan sau secvential.

Boala grefa contra gazda acuta:

• este observata la 30 de zile dupa transplant
• eruptiile incep ca macule palide, eritematoase apoi pe orice zona a corpului, dar mai inti pe palme si talpi
• cind apar pe trunchi sau membre eritemul se formeaza in jurul foliculilor de par
• pe masura ce boala progreseaza apar si mai multe macule care fuzioneaza si formeaza un eritem confluent
• maculele pot evolua in papule
• in cazuri severe se formeaza epidermoliza buloasa
• unii pacienti dezvolta stadiul 1 al bolii care raspunde la terapie si nu progreseaza
• pacientii cu boala cronica pot prezenta alopecie, distrofie unghiala, hiperkeratoza - ingrosarea pielii
• pacientii sunt la risc crescut de infectii fungice, bacteriene si virale.

Stadializarea bolii grefa contra gazda acuta:

• Stadiul 1 - afectare sub 25% din suprafata corpului
• Stadiul 2 - afectare a peste 25-50% a suprafetei corpului
• Stadiul 3 - afectare 50-100% a suprafetei corpului
• Stadiul 4-5 - vezicule si bule.

Boala grefa contra gazda cronica:

• evolueaza din forma acuta la 70-90% dintre bolnavi
• riscul de boala cronica creste cu severitatea formei acute
• pacientii in stadiul 3 sau 4 sunt expusi la un risc crescut
• sunt prezente leziuni laxe, albe similar lichenului plan pe mucoasa bucala
• papulele lichenoide afecteaza mai ales suprafetele de flexie
• modificarile sclerodematoase sunt observate la forma cronica
• unii pacienti au citeva pete de sclerodermie, altii dezvolta forma extinsa pe tot corpul, ulceratii, contracture ale articulatiilor si dismotilitate esofagiana.

Diagnostic

Examen histologic

Biopsia pielii si colorarea HE sunt principalele metode de diagnostic.

Modificarile histologice descrise in functie de stadializare:

• Gradul 0 - piele normal, modificari ale pielii nespecifice
• Gradul 1 - vacuolizare bazala a jonctiunii epiderm-derm
• Gradul 2 - vacolizare bazala, celule epidermice necrotice, infiltrate limfocitc in dermul superficial
• Gradul 3 - modificarile gradului 2 si despicarea membrane bazale
• Gradul 4 - modificarile gradului 2 si formare de bule.

Diagnostic diferential

• dermatita de contact
• eruptiile medicamentoase
• eritrodermia generalizata
• lichen plan
• morfea
• sindromul pielii oparite
• necroliza epidermica toxica
• sindromul socului toxic
• sclerodermia
• exantemul viral.

Tratament

Terapia medicala

Cel mai bun tratament este profilaxia. Pentru boala grefa contra gazda aceasta consta in administrare de metotrexat cu sau fara prednisone, ciclosporina, ciclofosfamida sau tacrolimus. Tacrolimusul topic poate fi util pentru boala mucoaselor. Odata ce s-a stabilit diagnosticul tratamentul va continua terapia imunosupresanta din profilaxie si se va adauga metilprednisolun. Boala cronica necesita adaugarea altor agenti modificatori. Anticorpii impotriva IL-2 nu sunt eficienti.

Halofungione, un inhibitor topic al colagenului tip I este benefic la pacientii cu modificari sclerodermice. Anticorpii monoclonali impotriva celulelor T: daclizumab, visilizumab, sau impotriva citokinelor: infliximab, etanercept au rezultate promitatoare.

Terapia chirurgicala

Pacientii care dezvolta modificari de sclerodermie necesita eliberare chirurgicala a articulatiilor implicate. Cei cu ulcere care nu se vindeca necesita debridarea plagii si grefare de piele.

Prognostic

Forma acuta a bolii grefa contra gazda este cauza majora de mortalitate la pacientii cu boala grefa contra gazda. Rata de mortalitate este asociata cu severitatea bolii. Pacientii in stadiul 3 si 4 sunt expusi unui risc mai mare. Pacientii cu boala limitata la piele si ficat au un prognostic favorabil si nu necesita tratament. Pacientii care progreseaza de la forma acuta la cea cronica au mortalitatea cea mai ridicata.