Claudicația neurogenă

©

Autor: Dr. Blaj Carmen Ioana, Medic rezident Anatomie patologică

Claudicaţia neurogenă este termenul medical utilizat pentru a descrie durerea ce apare în timpul mersului. Acest simptom trebuie diferenţiat de claudicaţia vasculară, ce are manifestări clinice similare, însă substratul fiziopatologic este diferit.

Claudicaţia neurogenă este consecinţa afectării sistemului nervos, la nivel medular şi al nervilor spinali, având manifestări atât în timpul efortului, cât şi în repaus.
Acest simptom este specific stenozei de canal medular lombar, sindrom în cadrul căruia măduva spinării sau canalele ce protejează rădăcinile nervoase spinale sunt îngustate la nivelul regiunii lombare. [1] 

Claudicaţia neurogenă este reprezentată de o serie de simptome cauzate de îngustarea canalului medular (denumită şi stenoză spinală) la nivelul regiunii lombare.

Stenoza canalului medular poate avea cauze multiple, însă compresiunea consecutivă a rădăcinilor nervilor spinali de la acest nivel face ca simptomele să fie manifeste.

Persoanele ce suferă de această afecţiune acuză, în mod caracteristic, la nivelul regiunii lombare, feselor şi membrelor inferioare, următoarele simptome:

• durere;
  
• crampe;
  
• senzaţie de oboseală musculară;
  
• furnicături. [2] 

Claudicaţia neurogenă se deosebeşte de claudicaţia de cauză vasculară prin faptul că aceasta din urmă este provocată de o boală arterială periferică, prin scăderea fluxului sanguin la nivel muscular. Totodată, claudicaţia neurogenă poate apărea atât în repaus, cât şi în timpul efortului, spre deosebire de claudicaţia vasculară, ce se manifestă în special în cursul solicitării grupelor musculare implicate şi se ameliorează odată cu repausul.

Noţiuni de anatomie şi fiziologie

Măduva spinării este cea mai importantă structură ce face legătura dintre sistemul nervos periferic şi creier şi este localizată în canalul vertebral, delimitat de feţele interne ale corpurilor vertebrale. Cuprinde 31 de segmente, ce pot fi grupate topografic astfel: 8 segmente cervicale, 12 segmente toracice, 5 segmente lombare, 5 sacrate şi unul coccigian.

Fiecărui segment medular îi corespunde o pereche de nervi spinali, cu rol de preluare şi trimitere a informaţiilor de la şi spre periferia corpului.
Lungimea măduvei spinării este mai mică decât cea a coloanei vertebrale, aceasta terminându-se la nivelul celei de-a doua vertebre lombare. Nervii spinali cu originea la nivelul zonelor lombare şi sacrate parcurg un traiect mai lung în canalul vertebral până la emergenţa spre periferie, această porţiune fiind denumită „coada de cal”. [3]

 
Sacrumul este un os de formă triunghiulară situat la nivelul bazinului, ce este alcătuit din 5 vertebre sudate între ele şi conectate superior cu ultima vertebră lombară (L5) şi inferior cu osul coccigian.

Simptomele claudicaţiei neurogene sunt cauzate de compresiunea nervilor spinali din regiunea lombo-sacrată. Această regiune cuprinde vertebrele lombare L4 şi L5 sau vertebra lombară L5 şi vertebra sacrată S1.

Care sunt cauzele ce duc la apariţia claudicaţiei neurogene?

Stenoza spinală este principala cauză ce stă la baza claudicaţiei neurogene. Aceasta reprezintă o boală degenerativă în cadrul căreia canalele de emergenţă a nervilor spinali se îngustează, având drept rezultat compresiunea acestor nervi. Această îngustare poate fi localizată şi la nivelul canalului medular, consecinţa fiind compresiunea medulară directă. [4]

Cauze ale stenozei spinale pot fi:

• procese inflamatorii sau tumorale localizate la acest nivel;
• intervenţii chirurgicale;
• procese degenerative la nivel medular: sunt reprezentate de hernia discală, hipertrofia feţelor articulare ale vertebrelor, spondiloliza (distrugerea) marginilor discului intervertebral;
• afecţiunile sistemice: boala Paget, spondilita ankilozantă;
• depozite lipidice la nivel epidural;
• prezenţa de ostefite vertebrale;
• malformaţii congenitale, precum acondroplazia.

Mecanismele fiziopatologice prin care claudicaţia neurogenă devine expresia clinică a stenozei spinale sunt:

• ischemie la nivelul vaselor mici ale „cozii de cal”;
• congestie venoasă;
• leziuni axonale;
• fibroză intraneurală. [5]

Ce alte semne şi simptome pot fi prezente?

Simptomele asociate claudicaţiei neurogene sunt reprezentate de:

• durere;
  
• crampe musculare;
  
• senzaţie de slăbiciune musculară;
  
• furnicături;
  
• dificultate în timpul mersului;
  
• tulburări ale tranzitului intestinal sau tulburări urinare, în formele severe.  

Aceste senzaţii sunt resimţite la nivelul regiunii lombare, feselor şi picioarelor şi pot fi exacerbate de ortostatismul prelungit sau pur şi simplu de plimbare.
Simptomele pot fi unilaterale (localizate la nivelul unei jumătăţi a corpului) sau bilaterale.

Consecutiv flexiei coloanei vertebrale lombare prin aplecare, canalul vertebral se lărgeşte în mod fiziologic şi simptomele se pot ameliora.

Severitatea simptomatologiei nu se corelează cu gradul de îngustare a canalului medular în cele mai multe cazuri.

 

Simptomele de debut sunt minime şi fac dificilă stabilirea unui diagnostic precis, expresia clinică iniţială a afecţiunii fiind doar durerea lombară, nespecifică. Mai mult, pacienţii pot acuza durere şi disconfort (parestezii, furnicături) la nivelul membrelor inferioare la un interval de câteva luni sau ani după instalarea durerii lombare. [4]

Care sunt investigaţiile necesare?

Pentru un diagnostic corect este indispensabilă o anamneză riguroasă ce va include momentul apariţiei simptomelor, existenţa unor factori declanşatori sau care ameliorează durerea, caracterul unilateral sau bilateral al simptomelor, patologiile coexistente ale pacientului, existenţa intervenţiilor chirurgicale în antecedente precum şi medicaţia anterioară prezentării la consult.

Examenul fizic va include:

• prezenţa curburilor patologice la nivelul coloanei vertebrale;
• aprecierea mobilităţii şi flexibilităţii coloanei, cu eventuale modificări concomitente ale simptomatologiei neurologice în cursul flexiei sau extensiei.

Este posibil ca examenul neurologic al pacienţilor cu claudicaţie neurogenă cauzată de stenoza spinală să nu ofere suficiente informaţii atunci când pacientul este evaluat în repaus.

Reflexele osteotendinoase pot fi diminuate, absente sau normale, atunci când pacientul este în repaus, prezenţa sau absenţa acestora fiind legată de gradul de cronicizare a îngustării canalului vertebral. Totuşi, atunci când pacientul este rugat să meargă, pot apărea deficite senzitive, iar reflexele motorii pot fi modificate. De aceea, este importantă observarea acestor modificări în cursul variaţiilor posturale. [6]

 
Investigaţiile imagistice includ tomografia computerizată (CT) şi imagistica prin rezonanţă magnetică (IRM) şi completează suspiciunea diagnostică în urma anamnezei şi examenului clinic.

Tomografia computerizată poate fi realizată cu sau fără substanţă de contrast, şi permite vizualizarea excelentă a canalului vertebral şi calcularea diametrului acestuia. Totodată, poate pune în evidenţă hipertrofia matricei osoase sau prezenţa osteofitelor.

În cazul utilizării substanţei de contrast se pot evidenţia cu o precizie ridicată spaţiul subarahnoidian şi rădăcinile nervilor spinali. Acesta este însă un test invaziv, cu riscuri ridicate, de aceea este de preferat realizarea unui IRM.

Imagistica prin rezonanţă magnetică (IRM) este metoda imagistică de elecţie pentru stabilirea diagnosticului şi penru excluderea altor afecţiuni. Avantajul acestei tehnici îl constituie posibilitatea evidenţierii precise a ţesuturilor moi, inclusiv a cozii de cal, a rădăcinilor nervilor spinali, ligamentelor, spaţiului subarahnoidian şi a discurilor intervertebrale.

Electromiografia şi testele de conducere nervoasă cuantifică transmiterea impulsurilor nervoase şi pot fi utile în demonstrarea implicării multiradiculare a compresiunii cozii de cal. [7]

 

Diagnostic diferenţial

Principala problemă de diagnostic diferenţial o reprezintă diferenţierea claudicaţiei neurogene de claudicaţia vasculară.

Semnele şi simptomele claudicaţiei neurogene trebuie diferenţiate de claudicaţia produsă de boala aterosclerotică cu localizare la nivelul vaselor ilio-femurale. Afectarea arterială aterosclerotică este de obicei însoţită de alte semne precum:

• impotenţă, în cazul bărbaţilor;
  
• modificări cutanate distrofice: atrofia unghiilor, alopecie (căderea părului în anumite zone); 
  
• cianoză sau paloare cutanată periferică;
  
• absenţa sau intensitatea scăzută a pulsului arterial periferic;
  
• sufluri arteriale.
  

 

Deşi simptomele celor două forme de claudicaţie sunt oarecum similare, o examinare atentă a pacientului ajută la stabilirea unui diagnostic corect.

 

Elementele ce diferenţiază cele două forme clinice sunt:

• claudicaţia neurogenă apare atât în urma efortului fizic de intensitate diferită, cât şi în repaus, în timp ce claudicaţia vasculară apare în urma unei durate fixe a efortului, pacientul putând să cuantifice exact numărul de paşi pe care îi poate face până la instalarea durerii; 
  
• ameliorarea simptomelor în cazul claudicaţiei neurogene are loc progresiv, fiind favorizată de aplecare înainte a pacientului; pe de altă parte, simptomele claudicaţiei vasculare pot fi ameliorate prin ridicarea în ortostatism, poziţie ce amplifică durerile în cazul formei neurogene 

 

Alte afecţiuni ce trebuie luate în considerare în demersul diagnostic sunt:

• neoplasmele cu localizare la nivel medular;
  
• procese inflamatorii medulare;
  
• tumorile benigne medulare: neurofibrom, ependimom;
  
• hernia de disc;
  
• traumatisme sau fracturi;
  
• abcese epidurale. [6, 7]

Care este tratamentul indicat?

 

Este indicat ca tratamentul claudicaţiei neurogene să fie început în mod conservator, prin administrarea medicaţiei antalgice sau fizioterapie. În cazurile în care durerea afectează activităţile zilnice şi stilul de viaţă poate fi necesară intervenţia chirurgicală. [8] 

 

Metodele de tratament conservator sunt:

• repaus;
• fizioterapie;
• antalgice de tipul antiinflamatoarelor nesteroidiene (ibuprofen sau naproxen), în cazul formelor cu durere uşoară şi moderată sau de tipul opioidelor, cu indicaţie în cazul durerilor severe; 
• miorelaxante, pentru reducerea contracturii musculare;
• antidepresive.

 

Tratamentul intervenţional constă în injectarea antiinflamatoarelor steroidiene în spaţiul epidural.

 

Tratamentul chirurgical se impune în funcţie de severitatea simptomelor, procedura cea mai frecventă fiind reprezentată de laminectomia lombară, procedură de decompresie medulară, ce presupune îndepărtarea unui fragment osos ce acoperă partea posterioară a măduvei spinării. [9]