Cistita interstitiala

Cistita interstitiala

Cistita interstitiala este un sindrom clinic caracterizat de frecventa urinara, urgenta si durere pelvina in timpul zilei cat si nocturn, de etiologie necunoscuta. Cistita interstitiala nu are o etiologie sau patofiziologie clara, iar criteriile de diagnostic pentru sindrom raman necunoscute.

In ciuda cercetarilor facute, nu exista tratamente universal eficiente; terapiile constau din masuri de sustinere, comportamentale si farmacologice. Interventia chirurgicala este rar indicata.

Medicii au subliniat termenul de vezica dureroasa (durere suprapubiana asociata cu cresterea frecventei diurne si nocturne in absenta infectiei urinare sau a altor patologii evidente) si rezerva diagnosticul de cistita interstitiala pentru pacientii cu caracteristici cistoscopice si histologice ale conditiei.

Definitia completata prin consensul general al medicilor pentru cistita interstitiala este:
  • senzatie neplacuta (durere, disconfort, presiune) perceputa a fi legata de vezica urinara, asociata cu
  • simptome ale tractului urinar inferior, cu durata de peste sase saptamani
  • in absenta infectiei sau a altor cauze identificabile.

In ciuda anilor de cercetare intensiva, nu exista markeri clinici sau urinari specifici, elemente de laborator, radiografice sau serologice, modele bioptice care sa fie patognomonice pentru conditie. Cistita interstitiala este un diagnostic de excludere.

Elementul cel mai important in tratamentul pacientilor este educatia si sustinerea emotionala. Exacerbarile periodice sunt controlate pe masura ce apar, deoarece nicio terapie de lunga durata nu s-a dovedit eficienta in a preveni sau a intirzia episoadele recurente. De aceea, scopul tratamentului este de a ameliora simptomele.

Deoarece nu exista criterii patologice patognomonice pentru a evalua si monitoriza severitatea bolii, indicatiile tratamentului se bazeaza pe simptomele pacientului. Evaluarea raspunsului pacientului la tratament este de asemenea complicat datorita naturii subiective a simptomelor si a lipsei elementelor serologice, fizice sau histopatologice obiective. Masurile conservatoare si terapiile orale sau intravezicale sunt considerate tratamente de prima linie.

Patofiziologie

Patofiziologia cistitei interstitiale este putin inteleasa. Au fost propuse diferite etiologii, niciuna neexplicand insa adecvat prezentarile variabile, evolutiile clinice sau raspunsurile la terapii. Astfel, se pare ca cistita interstitiala reprezinta un numar inca nedefinit de conditii patologice separate, care se prezinta in final prin sindromul clinic al frecventei si urgentei urinare si prin durere pelvina.

Clinic, cistita interstitiala este impartita in doua categorii diferite, in functie de cistoscopie si supradistensia vezicala. Aceste categorii sunt:
  • tipul ulcerativ
  • tipul nonulcerativ.
Un aspect rosiatic difuz al epiteliului de suprafata vezicala, cu una sau mai multe ulceratii inconjurate de congestie a mucoasei (ulcer Hunner) pe dom sau peretii laterali la examenul cistoscopic, este semnul distinctiv al cistitei interstitiale clasice. Aceste ulcere pot deveni aparente doar la distensia vezicii, tehnica care determina si fisurarea mucoasei.

Tipul nonulcerativ este caracterizat de simptome clinice similare, dar elementele cistoscopice pentru leziuni ulcerative lipsesc. Dupa distensie acesti pacienti prezinta glomerulatii, adica leziuni fine pe dom si peretii laterali ai vezicii. Biopsia vezicala nu este diferita comparata cu cei la care s-a gasit cistita interstitiala clasica.

Cauze si factori de risc

Etiologia cistitei interstitiale ramane necunoscuta si este probabil multifactoriala.

Etiologiile propuse cuprind urmatoarele:
  • rolul patogenic al mastocitelor in detrusor si/sau stratul mucoasei vezicale
  • deficitul stratului de glicozaminoglicani pe suprafata interna a vezicii cu permeabilitate crescuta pentru substantele toxice din urina
  • infectia cu un agent putin definit
  • producerea unei substante toxice in urina
  • hipersensibilitate neurogena sau inflamatie mediata local la vezica sau maduva spinarii
  • manifestarile disfunctiei muschilor pelvini sau golire disfunctionala a vezicii
  • boala autoimuna.

Desi cistita interstitiala nu a fost considerata de obicei o boala ereditara, un studiu din 2005 raporteaza o predispozitie genetica partiala. Pacientii cu aceasta conditie au avut probabil o interventie ginecologica in antecedente si au istoric de infectii urinare. Boala este asociata cu alte conditii cronice incluzand:
Conditiile psihiatrice asociate cu cistita interstitiala cuprind anxietatea si depresia.

Semne si simptome

90% dintre pacienti sunt femei, fara diferente intre statutul marital, educational, numarul de parteneri sexuali sau paritate cu femeile sanatoase. Varsta medie de prezentare la medic este de 40 de ani. Deoarece cistita interstitiala este o entitate slab definita de etiologie necunoscuta, prezentarea clinica nu este frecvent uniforma iar simptomele variaza in severitate si natura. Debutul simptomelor este acut iar pacientul este uneori capabil sa descrie momentul debutului simptomatic. De obicei pacientii asociaza debutul cu o infectie urinara specifica, o cateterizare sau interventie chirurgicala pelvina sau urologica.

Simptomele cistitei interstitiale pot cuprinde urmatoarele:
  • frecventa urinara, urgenta si durere
  • senzatia de presiune, disconfort sau durere in pelvis
  • o senzatie vaga de golire incomplete a vezicii urinare
  • o senzatie constanta sau compulsiune de a-si goli vezica
  • dispareunie, disconfort sexual si diminuarea libidoului si a frecventei orgasmului.

Cistita interstitiala este caracterizata de perioade de exacerbare urmate de perioade variabile de remisiune; unii pacienti au perioade complet asimptomatice separate de acutizari intermitente. Simptomele pot varia zilnic sau saptamanal sau pot fi constate si nedeterminate pentru luni sau ani de zile, rezolvandu-se apoi spontan cu sau fara terapie. Remisiunile spontane apar la peste 50% dintre pacienti cu o medie de 8 luni. La femei, simptomele pot fluctua in functie de ciclul ovulator. Unele femei insarcinate pot experimenta perioade de remisiune in timpul trimestrului doi si trei.

Cea mai intalnita caracteristica a cistitei interstitiale este simptomatica iritativa a tractului urinar inferior, incluzand frecventa urinara. Numarul exact al mictiunilor, data din zi sau noapte, nu este important, totusi peste 8 mictiuni pe zi este considerat un criteriu de luare in evidenta medicala. Frecventa diurna in absenta nocturiei nu este caracteristica pentru cistita interstitiala. Absenta nocturiei semnificative poate sugera un diagnostic alternativ. Incontinenta urinara este destul de rara. Pacientii ai caror acuza primara este incontinenta necesita evaluari extensive, incluzand studii urodinamice.

Durerea la umplerea vezicii este un element comun care poate fi reprodus urodinamic sau prin cistografie. Pacientii pot acuza durere pelvina constanta sau durere legata de o vezica plina. Dispareunia este comuna la 50% dintre femei. Barbatii cu cistita interstitiala pot raporta durere perineala, inghinala sau scrotala; diagnosticul de prostatodinie sau prostatita nonbacteriana trebuie investigat.
Pacientii cu cistita interstitiala au o incidenta ridicata de conditii asociate, incluzand alergiile, sindromul intestinului iritabil, fibromialgia si vulvita focala.

Examen fizic

Examenele abdominal, pelvin si neurologic trebuie efectuate la toti pacientii cu disfunctie de golire a vezicii; acestea fiind nerelevante la pacientii cu cistita interstitiala. Femeile cu aceasta conditie pot manifesta un grad de disconfort la palparea bazei vezicale si a uretrei. S-a stabilit o legatura intre sensibilitatea uretrala si detectarea ulcerului Hunner la examenul cistoscopic.

Durerea la palparea uretrala in prezenta unei mase vaginale anterioare poate sugera diverticul uretral, in timp ce sensibilitatea miscarii cervixului poate sugera boala pelvina inflamatorie.

La examenul cu speculum, oricare dintre urmatoarele sugereaza alt diagnostic decat cel de cistita interstitiala:
  • prolaps, mase tumorale
  • semne de vaginita, herpes, adenita vestibulara
  • vulvodinia, vulvovestibulita sau alta patologie.

Palparea unei vezici urinare pline si examenul bimanual pentru masele anexelor trebuie sa faca parte din examenul complet. Examenul rectal trebuie intotdeauna efectuat pentru a evalua mesele tumorale, sensibilitatea si evaluarea tonusului muschilor rectali si pelvini.

Examenul neurologic nu este de obicei remarcabil, dar anomaliile functiei motorii, sensibilitatea sau reflexele pot indica disfunctia maduvei spinarii sau a radacinilor nervoase si necesita evaluare pentru alte diagnostic.
Pacientii barbati nu au de obicei anomalii la examinare. Cei cu simptome iritative ale tractului urinar inferior, obstructie vezicala si prostatita nonbacteriana sunt diagnostice importante de luat in considerare.

Criteriile Institutului National al Diabetului si Bolilor renale (SUA) pentru cistita interstitiala cuprind doua seturi de criterii de includere si unul pentru excludere. Pentru criteriile de includere, trebuie sa fie prezent unul dintre elementele cistoscopice si cel putin unul dintre simptomele subiective. Toate criteriile de excludere trebuie sa fie absente.

Criteriile cistoscopice cuprind unul dintre urmatoarele elemente dupa distensia sub anestezie pentru 1-2 minute la 80-100 cm apa:
  • glomerulatii in cel putin trei cadrane ale vezicii si cel putin 10 glomerulatii per cadran
  • ulcere Hunner clasice.

Simptomele subiective cuprind urmatoarele:
  • durere asociata cu vezica urinara
  • urgenta urinara.

Prezenta oricarei dintre criteriile urmatoarele va exclude pacientii cu alte boli care pot determina simptomele vezicale si pacientii cu caracteristici atipice:
  • capacitatea cistometrica vezicala peste 350 ml la un pacient constient cu umplere cu lichid sau gaz
  • absenta unei urgente intense de a goli vezica cand aceasta a fost umpluta cu 100 ml de gaz sau 150 ml de apa in timpul cistometriei cu rata umplerii 30-100 ml/min
  • demonstrarea contractiilor involuntare vezicale la cistometrie la o rata de umplere de 30-100 ml/min
  • durata simptomelor sub noua minute
  • nocturia
  • simptomele ameliorate de antibiotice, antiseptic urinar, anticolinergice sau antispasmodice
  • frecventa urinarii de mai putin de opt ori pe zi
  • diagnosticul de prostatita bacteriana sau cistita intr-o perioada de trei luni anterior
  • prezenta de calculi vezicali sau ureterali
  • herpes genital activ, cancer uterin, cervical, vaginal sau uretral
  • diverticul uretral, cistita tuberculoasa
  • cistita radica, cistita chimica sau la ciclofosfamida
  • vaginita, tumorile maligne sau benigne vezicale
  • varsta sub 18 ani.

Diagnostic

Cistografia este descrisa drept cea mai importanta modalitate de diagnostic pentru un pacient care are cistita interstitiala. Tehnica cu supradistensia vezicala este efectuata pentru a ajuta la excluderea altor etiologii. Contraindicatiile tehnicii cuprind riscul anestezic, istoricul de ruptura in antecedente in timpul distensiei, sarcina si infectie urinara. In general cistografia este efectuata sub anestezie, pentru a distensiona suficient si a examina pentru patologii coexistente si elemente ale cistitei interstitiale, cum este ulcerul Hunner si glomerulatiile. Se vor inregistra si capacitatile vezicale.

Biopsia vezicala

Biopsiile sunt efectuate pentru a exclude alte varietati ale cistitei sau carcinomul malign sau premalign. De asemenea detecteaza mastocitoza detrusorului. Nu exista elemente patognomonice histologice pentru cistita interstitiala. Unii medici au gasit un numar mare de mastocite in detrusor sau submucoasa pacientilor, sugerand un potential rol al antihistaminicelor in tratarea conditiei.

Testul sensibilitatii la potasiu

Unii medici au descoperit ca anumite subgrupuri de pacienti au o permeabilitate crescuta uroteliala la anumiti constituienti intravezicali. Aceasta proprietate este exploatata de testul de sensibilitate la potasiu. La pacientii cu cistita interstitiala instilarea de clorat de potasiu intravezical produce durere severa si acuta. Cei fara aceasta conditie nu prezinta durere. Datorita lipsei sensibilitatii si a specificitatii acestui test el nu afecteaza de obicei diagnosticul si nu este in general indicat.

Studiile urinare

Prin definitie culturile urinare trebuie sa fie sterile. Nicio citologie urinara nu sugereaza diagnosticul. Urinoanaliza este de obicei normala.

Studiile urodinamice

Nu sunt parte din evaluarea de rutina a bolii. Putine elemente urodinamice sunt constante in cistita interstitiala, iar cele specifice nu exista. La cistometria de umplere cei mai multi pacienti au sensibilitate ridicata la un volum mic de umplere urinara. Durerea la umplerea vezicii care reproduce simptomele pacientilor sustine diagnosticul. Complianta vezicala la pacientii cu cistita interstitiala este de obicei normala. Volumul rezidual trebuie sa fie minim.

Tratament

Terapia comportamentala

Exercitiile fizice ale muschilor pelvini, programele de antrenament vezical (cresterea progresiva a intervalului de golire vezicala) si alte masuri comportamentale sunt interventii initiale excelente si au fost folosite de multi medici cu succes. Frecventa si urgenta urinara par a raspunde mai bine la aceste interventii decat componenta dureroasa pelvina.

Diferite masuri dietetice au fost evaluate drept terapie. Alimentele care au fost implicate in agravarea simptomelor de cistita interstitiala si pot precipita acutizarile cuprind:
  • cafea
  • alcool
  • rosii
  • otet
  • condimente
  • ciocolata
  • unele fructe si legume.
Se recomanda evitarea acestor alimente. Pacientii sunt rugati sa tina un jurnal al alimentelor care le provoaca simptome pentru a le elimina din dieta metodic.

Aceste terapii comportamentale sunt adjuvante tratamentelor farmacologice.

Medicatia orala

Aceasta trebuie considerata doar dupa ce terapia conservatoare a esuat. Cu exceptia polisulfatului de pentosan, medicamentele amintite nu sunt specifice dar au demonstrat o oarecare eficacitate in studii. Durata tratamentului este variabila. Pentru polisulfatul pentosan efectele nu se vad decat abia dupa sase luni de terapie.

Algoritmul de tratament se bazeaza pe predominanta durerilor pelvine sau a urgentei/frecventei. Pacientii cu durere si simptome de golire minime reprezinta o provocare farmacologica. La pacientii cu simptome de golire semnificative se urmeaza un algoritm care cuprinde tratament conservator, modificari alimentare, analgezice si relaxarea musculaturii pelvine. Daca ameliorarea simptomelor nu este adecvata se va incepe terapia medicamentoasa orala cu antispasmodice si analgezice nonnarcotice sau cu amitriptilina pentru opt saptamani. Daca amitriptilina esueaza se indica hidroxizina opt saptamani. Daca nu apare niciun raspuns aceasta este urmata de polisulfat pentosan.

Terapia durerii

Etiologia durerii la acesti pacienti este neclara. Unii pacienti necesita medicatie analgezica de lunga durata in timp ce altii se bazeaza pe acestea doar in timpul acutizarilor.
Agentii folositi pentru ameliorarea durerii cuprind:
  • antiinflamatoarele, acetaminofenul
  • gabapentinul, antidepresivele triciclice
  • inhibitorii selectivi de serotonina.
Stimularea nervoasa transcutana, stimularea electrica intravaginala, acupunctura si infuziile intratecale si intraspinale au fost toate folosite. Anestezicele locale cum este lidocaina au fost aplicate direct pe vezica intravezical cu oarecare succes.

Terapia prin instilari

La pacientii la care terapia medicala esueaza se poate incerca hidrodistensia vezicala daca prima hidrodistensie a fost terapeutica. La pacientii la care se observa cistoscopic ulcer Hunner se va incerca fulguratia sau injectia de steoizi.
Daca pacientii tot nu raspund se va initia terapia intravezicala cu dimetil sulfoxid saptamanal pentru sase sedinte. Acestea au fost combinate cu steroizi, bicarbonat si heparina. Solutiile combinate se instileaza acasa de catre pacienti de 3-4 ori pe zi in cazurile severe.
Aplicarea de lunga durata a capsaicinei, o componenta a ardeiului iute a fost asociata cu desensibilizarea fibrelor C, fibrele nervoase nemielinizate care transmit durerea. Instilarea intravezicala a capsaicinei a fost limitata datorita senzatiei de arsura; totusi resiniferatoxina, un analog al capsaicinei este de 100-10.000 de ori mai potent si nu este asociat cu arsurile.
Terapia cu acid hialuronic a dat rezultate moderate in studiile non placebo controlate.
Vaccinul BCG intravezical a fost presupus a suprima inflamatia in vezica. Totusi avand in vedere efectele adverse semnificative alaturi de lipsa datelor care sa ii demonstreze eficacitatea acesta nu este utilizat in afara studiilor.

Hidrodistensia vezicala

Dupa hidrodistensia vezicii diagnostica, o hidrodistensie terapeutica poate fi efectuata. Aceasta se face la 80-100 cm apa pentru 8-10 minute. Presiunea peste 100 cm apa sau pentru o durata mai lunga este asociata cu prognosticuri negative, incluzand ruptura vezicii. Mecanismul actiunii distensiei hidraulice a vezicii nu este cunoscut. Ipotezele cuprind neuropraxia prin trauma mecanica si leziunile epiteliale prin trauma.

Terapia chirurgicala

Implantarea unui electrod in foramenul S3 pentru a stimula direct radacina nervoasa sacrata sau neuromodularea sacrala sunt tehnici aprobate pentru incontinenta si urgenta.
Indicatiile pentru reconstructia tractului urinar sau diversiunea urinara sunt foarte limitate la pacientii cu cistita interstitiala. Candidatii pentru aceste procedure trebuie sa esueze la toate terapiile medicale disponibile. Totusi o interventie tehnic reusita nu asigura ameliorarea simptomelor.

Prognostic

Cistita interstitiala este o conditie cronica cu un curs variabil caracterizat de perioade intermitente de exacerbari si remisiuni. Din nefericire, tulburarea raspunde slab la tratament in majoritatea cazurilor. Niciun tratament nu a diminuat progresia, de aceea scopul tratamentului este de a ameliora simptomele. Desi rara, cistita interstitiala clasica poate duce la fibrozarea peretilor vezicali determinand o vezica mica, contractata. Acesti pacienti necesita cistoplastie de augmentatie o o forma de diversiune urinara.

Datorita naturii cronice a conditiei si a impactului semnificativ asupra calitatii vietii pacientului, impactul psihologic al cistitei interstitiale poate fi enorm. Sustinerea emotionala este esentiala.

Din Biblioteca medicală vă mai recomandăm:
Din Ghidul de sănătate v-ar putea interesa și:
Cum poți preveni infecțiile urinare?

Femeile sunt foarte sensibile fata de infectiile vezicii urinare si ale uretrei (tubul care duce urina din vezica u...

Infecția urinară

InfecÈ›iile urinare sunt afecÈ›iuni comune, în care bacteriile pătrund în tractul urinar È™i infectează aceastÄ...

Cistita

Cistita este o afecțiune care constă în inflamaţia mucoasei vezicii urinare. Vă oferim informații complete de...

  • Antibioticele are putea fi soluÈ›ia pentru ameliorarea durerilor cronice ale vezicii urinare (Studiu)
  • Dacă ai cistită îți poÈ›i infecta partenerul sexual?
  • Tratarea cistitei - medicamente, remedii, sfaturi utile
    • Forumul ROmedic - întrebări È™i răspunsuri medicale:
    Pe forum găsiți peste 500.000 de întrebări și răspunsuri despre boli sau alte subiecte medicale. Aveți o întrebare? Primiți răspunsuri gratuite de la medici.
      intră pe forum