Ecografia transvaginală: ce vede medicul și de ce nu este dureroasă

Cum funcționează ecografia transvaginală

Principiul tehnic și anatomic al ecografiei transvaginale:^[1]

• Transductorul ecografic transvaginal (sonda): un dispozitiv cilindric cu diametru de 2-3 cm, lungime de 6-8 cm (porțiunea introdusă), acoperit cu o husă de unică utilizare (similar unui prezervativ) înainte de fiecare procedură. Emite ultrasunete de înaltă frecvență (5-8 MHz) și captează ecoul care produce imaginea
• Frecvența mai mare față de ecografia abdominală (5-8 MHz vs. 3-5 MHz): permite imagini mai detaliate ale structurilor mici, dar cu penetranță mai mică în profunzime — de aceea transvaginal este ideal pentru organele pelvine (uter, ovare la 5-10 cm distanță de sondă)
• Pacientul: se introduce sonda la câțiva centimetri în vagin (nu profund) → uterul și ovarele sunt la distanță mică de sondă → imagini clare
• Vezica urinară: trebuie să fie GOALĂ la ecografia transvaginală (opus ecografiei abdominale unde trebuie plină). Vezica plină împinge uterul în jos și distanțează ovarele

Ce vede medicul la ecografia transvaginală

Structurile anatomice evaluate sistematic:^[2]

Uterul:

• Dimensiunile uterine: lungime (normal 7-9 cm la nulipare, 8-10 cm la multipare), lățime, grosime, volumul estimat
• Forma și conturul: uter normal = formă de pară inverted, contur neted. Contur neregulat → fibroame subseroase; cavitate deformată → fibroame submucosale sau polipi
• Miometrul: ecogenicitate normala (uniformă gri-medie). Formațiuni hiperecogene (albe) = fibroame; hipoecogene = adenomioze
• Poziția uterului: anteversie (normal), retroversie (normal la 20-25% din femei, nu este patologic în sine), laterodeviere (posibil endometrioze sau aderențe)

Endometrul (mucoasa uterină):

• Grosimea endometrului: variabilă în funcție de faza ciclului. Faza menstruală: 2-5mm; faza foliculară: 6-10mm (ecogenitate trilaminară); faza secretorie: 8-14mm (ecogenitate uniformă). La postmenopauza: <4mm este normal; >4mm necesită investigație
• Aspectul cavității uterine: cavitate regulată, fără formațiuni intracavitare. Imagini hiperecogene intracavitare = polipi sau miom submucusal (necesită histeroscopie pentru confirmare)

Ovarele:

• Dimensiunile ovariene: normal 3x2x2 cm la femeile de vârstă fertilă; mai mici la postmenopauza; mai mari la SOPC
• Foliculii: foliculul dominant (cel care va produce ovulația) se vede ca o structură rotundă, neecogenă (neagră — cu lichid) de 15-25mm în faza periovulatorie. Foliculii mici (<10mm) = foliculii aflați în maturare sau atretici
• Chisturile ovariene: formațiuni lichidiene ovariene. Chistul folicular simplu (<3 cm, anecogenic, perete neted) = benign, dispare spontan. Chisturi complexe (cu septe, papile, conținut solid) → necesită evaluare suplimentară
• Semnul SOPC ecografic: ≥12 foliculi de 2-9mm per ovar SAU volum ovarian >10 ml → criteriu ecografic pentru SOPC (în contextul criteriilor Rotterdam)

De ce nu este dureroasă — și când poate fi

Disconfortul la ecografia transvaginală:^[3]

• La femeile cu anatomie normală, vagin normal și fără inflamație pelvică: ecografia transvaginală produce un disconfort minimal sau nul — mult mai puțin decât speculum-ul ginecologic
• Sonda este mai subțire decât degetul ginecologului la examinarea pelvină bimanuale
• Situații în care poate fi mai inconfortabilă: endometrioze cu noduli recto-uterini sau recto-vaginali (sonda trebuie întoarsă spre posterior); inflamație pelvică acută; vaginism (spasm reflex al mușchilor vaginali — dificil de trecut sonda); vulvodinie sau vestibulodinie
• La femeile virgine: nu se efectuează ecografie transvaginală dacă pacienta nu acceptă — ecografia abdominală cu vezica plină este alternativa. La femeile care au folosit tampoane interne, ecografia transvaginală este de regulă acceptată

Indicațiile ecografiei transvaginale

Când ginecologul recomandă ecografie transvaginală față de cea abdominală:^[4]

• Evaluarea foliculului ovarian (monitorizarea ovulației la femeile care încearcă să conceapă)
• Durere pelvică — evaluarea ovarelor (chisturi, corp galben hemoragic), uterului (endometru), trompelor uterine (hidrosalpinx, salpingita)
• Evaluarea endometrului la sângerări anormale (polipi, hiperplazie, cancer endometrial)
• Screeningul cancerului ovarian la femei cu risc crescut (BRCA1/2) — împreună cu CA-125 seric
• Evaluarea IUD (sterilet) — poziția corectă în cavitatea uterină
• Diagnosticul sarcinii precoce (din săptămâna 5-6 de amenoree — mai devreme decât ecografia abdominală)
• Evaluarea chisturilor ovariene (caracterizare mai precisă: simplu vs. complex)
• Diagnosticul suspiciunii de endometrioze (endometriomul ovarian — chistul „de ciocolată" are aspect specific)

Comparația cu ecografia abdominală

Diferențele practice între cele două tipuri de ecografie pelvică:^[5]

• Ecografia abdominală: sonda pe abdomenul inferior (cu gel) + vezica urinară plină. Imagini mai puțin precise (mai multă distanță de la sondă la organe). Avantaj: neinvazivă, accepabilă de toți pacienții. Indicată: la femeile care refuză ecografia transvaginală, la evaluarea fibroamelor uterine mari, la gravide în trimestrul 2-3
• Ecografia transvaginală: sonda în vagin + vezica urinară goală. Imagini mult mai clare (foliculii 2-5mm, endometrul fin, polipi mici vizibili). Indicată: la evaluarea majorității problemelor ginecologice
• Ecografia 3D/4D: disponibilă în centre specializate — adaugă reconstrucție tridimensională; util pentru anomalii uterine congenitale (uter septat, bicorn) și pentru evaluarea poliploiziei foliculare la FIV

Concluzii

Ecografia transvaginală este investigatia ginecologică de primă linie pentru evaluarea uterului, endometrului, ovarelor și chisturilor — cu imagini semnificativ mai precise decât ecografia abdominală. Nu este dureroasă în condiții normale și este mult mai puțin invazivă decât speculum-ul ginecologic. La femeile virgine sau la cele care refuză procedura, ecografia abdominală cu vezica plină este alternativa. Trebuie efectuată cu vezica urinară goală. Principalele indicații: evaluarea durerii pelvine, sângerărilor anormale, monitorizarea ovulației și screeningul ovarelor la risc crescut.

Pregătirea pentru ecografia transvaginală

Ce trebuie să faceți înainte de procedură:^[5]

• Vezica urinară GOALĂ: urinați imediat înainte de examinare (opus ecografiei abdominale). Dacă vezica este plină, uterul este împins inferior și ovarele sunt mai greu de vizualizat transvaginal
• Igienă normală: nu este necesară o pregătire specială a zonei vaginale. Nu utilizați spray sau tampoane cu parfum în ziua examinării
• Menstruație: ecografia transvaginală se poate efectua și în timpul menstruației — deși unele femei preferă să o amâne. Endometrul în faza menstruală are 2-5mm și arată diferit față de celelalte faze
• Îmbrăcăminte: purtați ceva ușor de îndepărtat din talie în jos — procedura necesită dezbrăcarea de la brâu în jos
• Durata: 5-15 minute pentru o ecografie ginecologică de rutină; mai lungă la evaluări complexe (endometrioze, monitorizare FIV)

Ecografia transvaginală în sarcina timpurie

Utilizarea ecografiei transvaginale la debutul sarcinii:^[4]

• Săptămâna 5-6 de amenoree: sacul gestațional este vizibil transvaginal (1-2mm). Ecografia abdominală nu vizualizează sacul la această dimensiune
• Săptămâna 6-7: activitatea cardiacă fetală devine vizibilă transvaginal (ritm cardiac fetal normal: 100-160 bpm). Confirmarea activității cardiace este criteriul de sarcina viabilă
• Sarcina ectopică: suspiciune dacă sacul gestațional nu este vizibil în uter la beta-hCG >2.000 mUI/ml. Ecografia transvaginală poate vizualiza sacul extrauterin (tubar) sau lichidul peritoneal (semn de ruptură)
• Ecografia de trimestrul I (săptămâna 11-14): evaluarea translucenței nucale (NT) — marker de sindrom Down — se face mai precis transvaginal la fătul mic, sau abdominal după 12 săptămâni
• Siguranță: ultrasunetele de frecventa utilizata in ecografia medicala nu au efecte biologice dovedite asupra embrionului sau fătului la expunerile clinice standard

Ecografia Doppler și power Doppler în ginecologie

Tehnicile avansate care adaugă informații despre vascularizație:^[7]

• Doppler color: arată fluxul sangvin în structurile pelvine — util pentru evaluarea vascularizației chisturilor ovariene (chisturile maligne au vascularizație abundantă, neregulată; cele benigne — puțin sau deloc)
• Power Doppler: mai sensibil decât Doppler color — detectează fluxuri mici. Util pentru evaluarea endometrului (vascularizație endometrială la implantare în FIV, cancer endometrial)
• Indicele de pulsatilitate (PI) și indicele de rezistență (RI): măsurători ale rezistenței vasculare în arterele ovariene și uterine — parametri utilizați în monitorizarea sarcinilor cu risc și în evaluarea tumorilor ovariene
• Limitele Doppler: nu poate diferenția cu certitudine 100% benign de malign — este orientativ și complementar examenului morfologic al chistului