Eritemul nodos

Eritemul nodos este o inflamatie a tesutului subcutanat (paniculita), caracterizata de noduli rosii durerosi localizati de obicei pe gambe. Conditia este un raspuns imunologic la o varietate de diferite cauze. Exista doua forme de eritem nodos: acut si cronic.

Eritemul nodos se remite de obicei fara tratament in 3-6 saptamini dupa evenimentul care a initiat reactia de hipersensibilitate in tesutul gras subcutanat. Este asociat frecvent cu febra, stare de rau si inflamatie articulara. Pacientul se prezinta cu noduli rosii, durerosi, netezi si stralucitori localizati pe gambe, brate, trunchi, fata si git.

In evolutia lor, nodulii devin violacei, maro, galbui si in final verzui similar modificarilor de culoare ale echimozelor. Se remit de obicei intr-o perioada de 2-6 saptamini fara ulceratie sau cicatrici.

50% din cauzele eritemului nodos nu sunt cunoscute. Poate fi asociat unei varietati de comorbiditati, incluzind infectiile hepatice, streptococice, tuberculoase si virale, sarcoidozei, conditiilor autoimune, sarcinii, medicamentelor si cancerului.

Diagnosticul este clinic. Se poate efectua o punch biopsie profunda sau o biopsie incizionala in cazurile in care diagnosticul este neclar. Examenul microscopic va arata paniculita septala cu inflamatie acuta sau cronica in grasime si vasele de singe. Se recomanda o hemoleucograma completa si reactantii de faza acuta, titrul ASLO sau IDR-ul pentru a descoperi o inflamatie sau infectie in corp.

Eritemul nodos este autolimitant si se remite fara tratament in 3-6 saptamini. Exista si o forma recurenta, atribuita la copii infectiilor repetate cu streptococi. Tratamentul va tinti cauza leziunilor. Simptomele pot fi tratate prin repaus la pat, ridicarea picioarelor, bandaje compresive si AINS. Se pot administra colchicina si corticoterapia in cazurile severe refractare.

Cauze si factori de risc

Cea mai comuna cauza a eritemului nodos este infectia streptococica la copii si infectia streptococica si sarcoidoza la adulti. Au fost raportate multe alte cauze.

Infectiile bacteriene

Infectiile streptococice sunt una dintre cele mai frecvente cauze. Tuberculoza era o cauza importanta in trecut, dar a scazut dramatic ca etiologie a eritemului nodos. Yersinia enterocolitica este un bacil gram-negativ care determina diaree acuta si dureri abdominale, cauza frecventa a eritemului nodos. Mycoplasma pneumoniae, limfogranulomul venerian, infectia cu Salmonella si Campylobacter pot fi etiologia eritemului nodos.

Infectiile fungice

Coccidiodomicoza este cea mai comuna cauza a eritemului nodos. La aproximativ 4% din barbati si 10% din femei, infectia fungica primara (care poate fi asimptomatica sau cuprinde simptome de infectie respiratorie superioara) este urmata de dezvoltarea eritemului nodos. Leziunile apar intre trei zile si trei luni dupa remiterea febrei cauzate de infectia fungica. Blastomicoza poate determina eritem nodos.

Medicamentele

Sulfonamidele sunt o cauza importanta a eritemului, precum si sulfonilureicele sau sarurile de aur. Contraceptivele orale sunt implicate intr-un numar crescut de rapoarte medicale.

Enteropatiile

Colita ulcerativa si boala Crohn pot declansa eruptia. Sunt raportate asocieri cu enteropatii corelate cu eruptiile bolii. Durata medie a colitei ulcerative cronice inainte de debutul eritemului nodos este de 5 ani, iar eritemul nodos este controlat prin tratamentul adecvat al colitei. Eritemul nodos este cel mai frecvent simptom dermatologic in boala colonului iritabil, fiind strins asociata si cu boala Crohn.

Boala Hodgkin si limfomul

Eritemul asociat cu limfomul non-hodgkin poate precede diagnosticul limfomului cu citeva luni. Sunt publicate si cazuri in care eritemul nodos a precedat leucemia mielogena acuta.

Sarcoidoza

Cea mai comuna manifestare a sarcoidozei este eritemul nodos. O forma caracteristica acuta a sarcoidozei implica asocierea eritemului nodos, a limfadenopatiei hilare, febrei, artritei si a uveitei, fiind denumit sindromul Lofgren. Aceasta manifestare are un prognostic bun, cu rezolutia completa in citeva luni la majoritatea pacientilor. HLA-DRB1.03 este asociat cu sindromul Lofgren. Cei mai multi pacienti pozitivi au rezolutia simptomelor in doi ani, totusi, jumatate din cei negativi au evolutie cronica.

Sarcina

Unele paciente dezvolta eritem nodos in timpul sarcinii, cel mai adesea in trimestrul al doilea. Apar episoade repetate si in urmatoarele sarcini sau la folosirea contraceptivelor orale.

Semne si simptome

Eritemul nodos este o eruptie acuta, nodulara, eritematoasa limitata la suprafetele de extensie ale membrelor inferioare. Eritemul nodos cronic sau recurent este rar, dar poate aparea. Conditia este considerata a fi o reactie de hipersensibilitate si poate aparea in asociere cu citeva boli sistemice sau medicamente sau poate fi idiopatica. Reactia inflamatorie apare in paniculita.

Epidemiologie

Incidenta maxima este intre 18 si 34 de ani. Distributia pe virste si sex variaza in functie de etiologie si localizare geografica. La majoritatea pacientilor conditia se remite fara reactii secundare. Femeile sunt mai afectate decit barbatii cu un raport femei:barbati de 4:1. Eritemul nodos poate apare la copii si la pacientii peste 70 de ani, dar este mai frecvent intre 18 si 34 de ani.

Istoric medical

Eritemul nodos este probabil o reactie de hipersensibilitate intirziata la o varietate de antigene. Complexele imune circulante nu au fost descoperite in cazurile idiopatice sau necomplicate, dar poate fi demonstrata la pacientii cu boala intestinala inflamatorie.
Faza eruptiva a eruptiei incepe cu simptome de gripa: febra si crampe musculare generalizate. Artralgia poate aparea si precede eruptia sau poate aparea in timpul fazei eruptive. Cele mai multe leziuni in eritemul nodos indus infectios se vindeca in sapte saptamini, dar boala activa poate dura pina la 18 saptamini. In schimb, 30% din cazurile de eritem nodos idiopatic pot avea o evolutie peste sase luni. Bolile eruptive cu elemente dermatologice cuprind debutul brusc cu febra, urmata de eruptie dureroasa in una-doua zile.

Examen fizic

Afectarea este limitata la piele si articulatii.
Leziunile cutanate primare
Sunt noduli rosii sensibili la palpare. Marginile leziunilor sunt rau definite, iar leziunile variaza de la 2-6 cm in diametru. In prima saptamina, acestea devin dure, sub tensiune si dureroase; in a doua saptamina sunt fluctuente ca un abces, dar fara supuratie sau ulceratie. Leziunile individuale se pot mentine doua saptamini, dar ocazional, pot continua sa apara leziuni noi pentru 3-6 saptamini. Crampele si tumefierile articulare pot persista citeva saptamini.
Caracteristic leziunile apar pe fetele anterioare ale picioarelor, dar pot apare pe orice suprafata cutanata. Leziunile isi modifica culoarea in a doua saptamina de la rosu stralucitor la violet sau livid. Pe masura ce absorbtia progreseaza, culoarea dispare pina la galben-verzui, similar echimozelor. Aceste leziuni reziduale vor dispare in 1-2 saptamini, pe masura ce pielea se descuameaza.
Ganglionii limfatici
Adenopatia hilara se poate dezvolta ca parte a reactiei de hipersensibilitate din eritemul nodos. Limfadenopatia hilara bilaterala este asociata cu sarcoidoza, in timp ce modificarile unilaterale pot aparea in infectii si neoplazii.
Articulatiile
Artralgia apare la mai mult de 50% din pacienti si incepe in timpul fazei eruptive sau precede eruptia cu 2-4 saptamini. Eritemul, tumefierea si sensibilitatea apar la palparea articulatiei, uneori asociind epansamente. Pacientul poate acuza sensibilitatea articulatiei si redoarea matinala. Poate fi implicata orice articulatie, dar gleznele, genunchii si incheieturile sunt afectate cel mai adesea. Sinovita se remite in citeva saptamini, dar durerea articulara si redoarea poate dura sase luni. Nu apar modificari distructive articulare. Fluidul sinovial este acelular, iar factorul reumatoid este negativ.

Diagnostic

Studii de laborator

Pot fi utile urmatoarele teste:
- cultura faringiana ca parte a evaluarii initiale pentru a exclude streptococii grup A beta-hemolitici
- rata de sedimentare a eritrocitelor (VSH) ca parte a evaluarii initiale, fiind foarte ridicata
- titrul antistreptolizinelor este ridicat la unii pacienti cu boala streptococica, dar valorile normale nu exclud infectia streptococica
- examenul scaunului in cazul acuzelor gastrointestinale; examenul poate exclude infectia cu Yersinia, Salmonella si Campylobacter
- hemoculturi.

Studii imagistice

Se recomanda radiografia toracica ca parte a evaluarii diagnostice initiale pentru a exclude sarcoidoza si tuberculoza si a documenta adenopatia hilara.

Alte teste

Testarea IDR poate fi folosita pentru a exclude tuberculoza si coccidiodomicoza.

Biopsia

Deoarece diagnosticul conditiei este adesea clinic, biopsia este rezervata cazurilor dificile. Punch biopsia nu este adecvata. Sunt necesare biopsiile profunde incizionale pentru a preleva o mostra din tesutul subcutanat. Modificarile sunt limitate la tesutul subcutanat.

Examen histopatologic

Caracteristicele histopatologice ale eritemului nodos cuprind paniculita septala cu infiltrat limfocitar perivascular profund si superficial. Septurile grasimii subcutanate sunt ingrosate. Pe masura ce leziunile evolueaza, apare fibroza periseptala, celulele gigante si tesutul de granulatie. Granuloamele Meischer sunt caracteristice eritemului nodos. In jurul leziunii sunt adunate agregate nodulare bine definite.

Tratament

La majoritatea pacientilor, eritemul nodos este o boala autolimitanta si necesita doar ameliorare simptomatica folosind antiinflamatorii nesteroidiene AINS (indometacina, aspirina, ibuprofen, naproxen), comprese umede reci, ridicarea picioarelor si repaus la pat.
Corticosteroizii sunt eficienti dar rar necesari in boala autolimitanta. Recurenta bolii dupa intreruperea tratamentului este comuna iar in infectie, boala fi agravata. Iodura de potasiu poate ameliora sensibilitatea dureroasa lezionala, artralgia si febra. Colchicina a fost folosita in citeva cazuri refractare cu rezultate bune.

Prognostic

Restrictia activitatilor fizice in perioada de activitate a bolii poate preveni exacerbarea. Prognosticul este excelent in majoritatea cazurilor.