Yersinioza - infectii cu Yersinia

Yersinioza face parte din categoria zoonozelor (boala transmisa de la animale la om). Este produsa de doua specii bacteriene de Yersinia (enteropatogene):

• Yersinia enterocolitica
• Yersinia pseudotuberculosis.

Rezervorul natural pentru aceste specii patogene este reprezentat de porcine, dar si de alte specii de animale domestice sau salbatice.

In mod uzual, transmiterea infectiei cu Yersinia se face pe cale orala. Cazurile de imbolnavire se pot manifesta izolat sau sub forma de epidemii (numar mare de imbolnaviri, avand o sursa de infectie comuna).

Cele mai frecvente manifestari clinice din yersinioza sunt urmatoarele:

• enterita sau enterocolita cu diaree autolimitanta, provocate in special de specia Yersinia enterocolitica.
• adenita mezenterica si ileita terminala, provocate in special de specia Yersinia pseudotuberculosis; aceasta forma clinica poate fi usor confundata cu apendicita acuta.

Foarte rar, boala se poate manifesta sub forma septicemica. Yersinioza poate fi insotita de complicatii inflamatorii extraintestinale, nonsupurative:

• artrita reactiva
• eritem nodos.

Yersinia enterocolitica si Yersinia pseudotuberculosis sunt bacterii gram-negative, in forma de bacil (bastonas), apartinand familiei Enterobacteriaceae. In majoritatea cazurilor, cele doua specii sunt aerobe, mobile, fermenteaza glucoza si nu fermenteaza lactoza. Aceste specii au o crestere lenta pe mediile neselective cu agar-sange. Ele raman viabile pana la temperaturi ale mediului de 45 grade C. Metodele de serotipare au la baza, identificarea antigenelor somatice H si O. De exemplu, specia Yersinia enterocolitica cuprinde peste 60 serotipuri de patogeni. Specia Yersinia pseudotuberculosis cuprinde doar 6 serotipuri majore de bacterii, diferentiate de asemenea, in functie de proprietatile antigenelor somatice.

Yersinia enterocolitica este raspandita in sol, apa, alimente contaminate si a fost izolata la unele animale salbatice si domestice (mamifere), precum si la unele pasari. Unele serotipuri izolate in mediul exterior, s-au dovedit a nu fi periculoase pentru gazda umana. Serotipurile patogene pentru om, au fost asociate in special cu animalele salbatice si domestice. Boala prezinta cea mai crescuta incidenta in tarile din nordul Europei. Incidenta reala a infectiei este greu de apreciat, deoarece unii pacienti sunt asimptomatici iar altii prezinta manifestari minime, fara a fi necesara internarea intr-un serviciu medical de specialitate. Yersinia enterocolitica ocupa locul patru, ca frecventa a numarului de izolari prin coproculturi, dupa Salmonella, Campylobacter si Shigella.

Oricare individ este predispus infectiei cu Yersinia enterocolitica, insa cel mai mare numar de imbolnaviri se inregistreaza in randul copiilor mici (1-3 ani). Adultii prezinta mai frecvent adenita mezenterica si ileita terminala. Anumite comorbiditati:

• hepatopatiile cronice
• bolile maligne
• diabetul zaharat
• etilismul
• malnutritia
• excesul de fier
• varsta inaintata,

reprezinta factori de risc pentru instalarea septicemiei cu Yersinia enterocolitica. Pacientii care prezinta antigenele de histocompatibilitate HLA-B27, au risc crescut pentru a dezvolta o inflamatie nonsupurativa: artrita reactiva asociata cu yersinioza. Infectiile cu Yersinia enterocolitica predomina in lunile reci ale anului.

Incidenta complicatiilor infectioase nesupurative, induse de Yersinia enterocolitica in nordul Europei este de aproximativ 30 %. Se pare ca acest procentaj este in stransa legatura cu factorii genetici populationali si cu variatia regionala a tulpinilor patogene de Yersinia.

Consumul de lapte crud nepasteurizat si consumul apei contaminate au condus frecvent la izbucnirea unor epidemii de enterita, provocate de infectia cu Yersinia enterocolitica. De asemenea, consumul de carne cruda de porc reprezinta un factor de risc important pentru infectia cu acest patogen. Angajatii din abatoare si macelarii sunt expusi riscului de imbolnavire, deoarece serotipurile O:3 si O:9 colonizeaza in mod obisnuit tractul digestiv al porcinelor de pe teritoriul Europei.

Unele cazuri de transmitere pe cale fecal-orala a yersiniozelor s-au datorat contactului cu pisicile sau cainii domestici purtatori. Transmiterea pe cale fecal-orala, de la individul bolnav la cel sanatos, a condus in unele situatii la izbucnirea unor epidemii nosocomiale (intra spitalicesti). Transmiterea fecal-orala este mult mai probabila in cadrul aceleiasi familii. Patogenul persista in materiile fecale chiar si o luna de zile dupa disparitia simptomatologiei clinice. Nu s-au inregistrat cazuri de purtator cronic.

Infectia septicemica cu Yersinia enterocolitica se poate reliza si prin intermediul transfuziilor de sange integral; donatorul poate prezenta o bacteriemie oculta, care nu este manifesta clinic, patogenul putandu-se multiplica lent in sangele congelat.

Yersinia pseudotuberculosis are o raspandire similara cu a speciei Yersinia enterocolitica, in randul animalelor salbatice sau domestice. Cu toate acestea infectiile cauzate de specia Yersinia pseudotuberculosis sunt mult mai rare. In trecut, au fost semnalate epidemii cu serotipul I, pe teritoriul Statelor Unite, in Japonia si in Scandinavia. Cel mai periculos rezervor pentru tulpinele patogene de Yersinia pseudotuberculosis este reprezentat de unele animale domestice: porcinele.

Patogeneza si patologie

Yersiniile se transmit in majoritatea cazurilor pe cale fecal-orala; exista si putine situatii in care acestea se transmit prin intermediul produselor de sange contaminate (transfuzii) sau prin inoculare tegumentara directa (intepaturi, muscaturi). Doza necesara infectanta este destul de mare, in cazul gazdei umane.

Perioada medie de incubatie este de aproximativ 5 zile. Patogenii sunt capabili de a invada celulele epiteliului intestinal, ajungand pana la nivelul placilor Peyer (structuri limfatice intestinale), unde vor incepe sa se multiplice. Apoi vor coloniza ganglionii limfatici mezenterici (care vor fi mariti de volum), de unde se vor raspandi in intreg organismul. Ganglionii limfatici mezenterici sunt mariti de volum si sensibili in timpul palparii abdomenului, fiind reperati in cadranul abdominal inferior. In unele situatii acesti ganglioni pot supura. Infectia afecteaza mai ales ileonul terminal, producand ulceratii ale mucoasei si hemoragie intestinala.

Virulenta acestor bacterii este codificata genetic de anumite plasmide; astfel, informatia genetica va fi utilizata pentru sinteza a 6 proteine membranare (antigene) cu diferite functii la nivelul peretelui bacterian:

• confera citotoxicitate tulpinilor respective
• confera rezistenta in fata actiunii celulelor macrofage (PMN)
• inhiba sisteza factorului de necroza tumorala
• perturba agregarea plachetara
• perturba functionalitatea sistemului complement (un complex de proteine palsmatice foarte importante pentru lupta impotriva invaziei microbiene)
• contribuie la denaturarea proteinelor celulei gazda.

Invazina = proteina utila pentru invazia celulelor epiteliului intestinal, este codificata de anumite gene cromozomiale. Aceasta proteina favorizeaza translocarea epiteliului intestinal de catre bacilii infectanti. Cele doua specii patogene de Yersinia sunt capabile sa exprime un super-antigen (proteina de suprafata), care va stimula proliferarea limfocitelor T. Exista unele tulpini de Yersinia enterocolitica capabile sa produca o toxina termo-stabila, similara toxinelor produse de E. coli. De asemenea, lipopolizaharidele membranelor bacteriene joaca un rol foarte important in antigenicitate. Unele tulpini de Yersinia utilizeaza rezervele de fier-chelat ale gazdei, de aceea, excesul de fier in organismul uman (hemoliza intensa, transfuzii repetate), reprezinta un factor de risc suplimentar pentru instalarea bacteriemie cu Yersinia enterocolitica (serotipurile O:3 si O:9).

Artrita reactiva postinfectie depinde foarte mult de anumiti factori genetici, cum ar fi genele de histocompatibilitate HLA-B27. Anumite tulpini de Yersina prezinta epitopi capabili de a reactiona incrucisat cu HLA-B27. La pacientii cu artrita reactiva, antigenele de origine microbiana vor putea fi detectate in lichidul sinovial. Activarea limfocitelor T joaca un rol foarte important in declansarea artritei reactive. Mecanismele de aparitie a eritemului nodos, ca urmare a infectiei cu Yersinia, sunt inca neelucidate. Trebuie sa notam faptul ca, anticorpii sintetizati impotriva yersiniilor, vor functiona in perioada de convalescenta ca receptori pentru TSH (hormonul tiroido-stimulant). Inca nu s-a stabilit care este legatura intre infectia cu Yersinia enterocolitica si aparitia tiroiditei autoimune.

Manifestari clinice

Cazurile severe de yersinioza se manifesta prin:

• tromboza vaselor mezenterice (durere abdominala intensa)
• hemoragie intestinala in cantitate mare
• necroza.

Apendicele este de obicei normal, insa uneori poate prezenta focare supurative.

Yersinia enterocolitica odata patrunsa in organism, determina o serie de manifestari clinice, precum:

• enterita
• enterocolita
• adenita mezenterica
• ileita.

Mult mai rar, Yersinia enterocolitica poate cauza:

• faringita exudativa
• septicemie
• poliartrita reactiva
• eritem nodos.

Enterita si enterocolita vor conduce la aparitia diareei acute. Pacientul este febril si prezinta dureri abdominale in majoritatea cazurilor, greata si varsaturi. Diareea evolueaza pe o perioada de aproximativ 14 zile. Uneori boala poate progresa sever si fatal, datorita inflamatiilor difuze intestinale, ulceratiilor si hemoragiilor digestive. Alte posibile complicatii care pot conduce catre decesul pacientului:

• perforatie intestinala
• peritonita bacteriana
• tromboza venelor mezenterice
• diverticulita
• megacolon toxic
• invaginatie ileocecala.

Simptomatologia din adenita mezenterica si ileita terminala pot preta la confuzii cu apendicita acuta. Pacientul prezinta febra si durere la palpare, in cadranul abdominal inferior. Laparotomia exploratorie poate elucida etiologia manifestarilor clinice, insa prezinta pericolul de infectie cu Yersinia, a plagii realizata in scop explorator si diagnostic. Adultii pot prezenta manifestari de faringita sau faringo-amigdalita acuta, fara adenopatie laterocervicala. Atunci cand infectia cu Yersinia enterocolitica evolueaza catre septicemie, pacientul prezinta:

• febra ridicata
• dureri abdominale intense
• icter
• leucocitoza.

Yersinia enterocolitica poate disemina pe cale hematogena, afectand orice organ aflat la distanta. Secundar diseminarii pe cale hematogena a patogenilor, pot aparea abcese la nivelul ficatului, splinei, pulmonilor sau la nivelul ganglionilor limfatici. Alte complicatii posibile:

• osteomielita
• meningita
• peritonita
• pneumonia
• empiemul
• pericardita
• artrita septica
• pustule sau bule cutanate.

Artrita reactiva este destul de frecventa in tarile din nordul Europei, aproximativ 10% din cazurile de imbolnavire. De obicei debutul artritei este precedat de febra, diaree si dureri abdominale, cu aproape sapte zile inainte. Artrita afecteaza mai ales articulatiile genunchiului si coatele; articulatiile sunt afectate simetric; boala nu are un caracter progresiv. Destul de rar, artrita poate cuprinde o singura articulatie. Simptomatologia poate disparea spontan in maxim 90 de zile de la debut. Rar, artrita se cronicizeaza. Pacientii cu HLA-B27 care sufera de artrita reactiva aparuta in urma infectiei cu Yersinia enterocolitica pot dezvolta ulterior spondilita ankilozanta.

Artrita reactiva poate fi insotita de complicatii cardiace: miocardita. Pacientul cu miocardita prezinta sufluri cardiace si modificari ale traseului electrocardiografic. In acest caz trebuie realizat diagnosticul diferential cu reumatismul articular acut (RAA). Eritemul nodos se manifesta la aproximativ o cincime dintre pacientii cu yersinioza. Leziunile apar la nivelul membrelor inferioase (pe fata anterioara a tibiei) si vor disparea dupa 30 de zile. Alte complicatii infectioase nesupurative aparute in urma infectiei cu Yersinia enterocolitica:

• uveita reactiva
• irita
• conjunctivita
• uretrita
• glomeruronefrita

O cincime din pacienti pot prezenta sindrom Reiter, caracterizat prin triada:

• artrita
• conjunctivita
• uretrita.

Infectia cu serotipurile apartinand speciei Yersinia pseudotuberculosis se manifesta prin:

• febra
• dureri abdominale (datorita adenitei mezenterice)
• diaree acuta.

Manifestarile sistemice (septicemie, artrita reactiva) sunt similare cu cele produse de specia Yersinia enterocolitica. In unele cazuri, Yersinia pseudotuberculosis poate produce un sindrom scarlatiform.

Investigatii de laborator si diagnostic

Testele de laborator realizate atunci cand se suspicioneaza un caz de yersinioza vor conduce la obtinerea unor rezultate nespecifice. Numarul de leucocite, exprimat prin formula leucocitara este de obicei nemodificat. Speciile de Yersinia pot fi izolate prin cultura din:

• sange
• lichid cefalorahidian (LCR)
• lichidul peritoneal
• tesutul ganglionat
• abcese.

Deoarece patogenii au o crestere lenta, cu greu pot fi izolati prin coprocultura. Totusi, yersiniile pot fi izolate din materiile fecale, prin utilizarea mediilor de cultura enterice (obisnuite) si prin plasarea probelor timp de 48 de ore la o temperatura de 25 grade C.

Utilizarea unor medii de cultura selective si imbogatite, permite izolarea mai usoara a yersiniilor din materiile fecale. Caracterul „selectiv” al mediilor de cultura se datoreaza utilizarii unor antibiotice care vor inhiba cresterea bacteriilor apartinand florei saprofite intestinale. Aceste metodele microbiologice, folosite pentru izolarea yersiniilor, sunt foarte costisitoare, ele realizandu-se doar in urma unor solicitari speciale venite din partea clinicianului.

Testele serologice pot fi utile pentru sustinerea diagnosticului de yersinioza. Pot fi utilizate testele imunoenzimatice ELISA, sau testele de aglutinare. De obicei, testele serologice sunt folosite doar in laboratoarele de cercetare. Deoarece testele serologice nu sunt foarte bine standardizate, frecvent intervenind factori de variatie (reactii incrucisate care modifica rezultatele finale), rezultatele trebuiesc interpretate cu precautie. Titrul anticorpilor incepe sa creasca dupa primele sapte zile de boala, revenind la normal abia dupa jumatate de an. Pentru a detecta in mod util o crestere semnificativa (de peste patru ori) a titrului de anticorpi, se recomanda prelevarea de probe sanguine incepand inca din primele zile de boala.

Pacientii cu artrita reactiva prezinta un lichid sinovial steril. VSH-ul (viteza de sedimentare a hematiilor) este de obicei accelerat, avand o valoare mai mare de 100 mm/ora, iar factorul reumatoid si anticorpii antinucleari nu sunt detectati. Uneori diagnosticul artritei reactive cauzata de infectia cu Yersinia poate fi dificil. Izolarea unor tulpini patogene, prin coprocultura, poate edifica clinicianul asupra cauzei de aparitie a artritei.

Tratament

Se pare ca antibioticele nu sunt foarte utile in tratamentul enteritei, enterocolitei si adenitei mezenterice, deoarece aceste entitati clincie sunt autolimitante, pacientul necesitand doar un tratament suportiv si simptomatic (pentru combaterea durerilor si febrei). Formele de boala insotite de diaree severa vor necesita reechilibrare hidro-electrolitica parenterala.

Tratamentul cu antibiotice este destinat in special pacientilor cu septicemie. Alegerea unor antibiotice se va face functie de rezultatele antibiogramei si functie de evolutia clincia a pacientului aflat sub tratament curativ. Cele doua specii de bacterii, Yersinia enterocolitica si Yersinia pseudotuberculosis si-au dovedit sensibilitatea la actiunea aminoglicozidelor, cefalosporinelor de generatia a 3-a, cloramfenicolului, chinolonelor si tetraciclinelor. Fluorochinolonele nu s-au dovedit foarte eficiente in tratamentul pacientilor infectati cu Yersinia. Yersiniile prezinta rezistenta la actiunea penicilinelor, datorita capacitatii lor de a sistetiza beta-lactamaze. Inca nu au fost stabilite prin studiu clinic, dozele optime necesare pentru vindecare si durata suficienta a terapiei.

Cazurile manifestate prin septicemie au condus la o rata a mortalitatii cuprinsa intre 25-50%. Infectiile extraintestinale necesita cel putin 21 zile de tratament sustinut. Pacientii care au dezvoltat artrita reactiva, au beneficiat favorabil de pe urma terapiei cu antiinflamatoare nesteroidiene si a infiltratiilor intraarticulare cu steroizi.

Profilaxie si control

Pentru a preveni cazurile de imbolnavire cu specii de Yersinia se recomanda respectarea normelor stricte de igiena alimentatiei. Carnea de porc necesita precautii suplimentare. Nu se recomanda consumul de carne cruda (de porc) sau insuficient pregatita termic. Toate unitatile de sange depozitate in scopul transfuzarii vor fi inspectate cu atentie, pentru a inlatura recipientele cu sange contaminat. Daca sangele prezinta o culoare inchisa, va fi suspectata contaminarea bacteriana; culoarea inchisa semnifica saturatia scazuta in oxigen si hemoliza (bacteriile consuma oxigenul si lizeaza eritrocitele). Limitarea timpului de stocare a masei eritrocitare, inainte de transfuzare, ca o masura suplimentara pentru a preveni transmiterea infectiilor cu Yersinia prin intermediul produselor de sange, este considerata a fi ineficienta din punct de vedere al costurilor.

Cazurile de yersinioza nu trebuiesc declarate in mod obligatoriu autoritatilor de sanatate publica teritoriale. Totusi, atunci cand intr-o zona vor aparea un numar mare de cazuri de imbolnavire, cu o posibila sursa de infectie comuna, vor trebui luate masuri suplimentare pentru a proteja sanatatea publica.