Evaluarea stării pacientului — scale clinice SOFA, NEWS2 și Braden: ghid practic pentru asistenți

Scala SOFA — evaluarea disfuncției de organ în sepsis

Scala SOFA (Sequential Organ Failure Assessment), elaborată de Vincent și colaboratorii pentru studiul EURICUS în 1996, a fost concepută inițial pentru cercetare clinică în ATI. Ulterior a dobândit o importanță clinică majoră odată cu publicarea definițiilor Sepsis-3 în 2016 (Singer et al., JAMA), care utilizează SOFA ca instrument de diagnostic al sepsisului.^[1]

sepsisul este definit conform Sepsis-3 ca disfuncție de organ amenințătoare de viață cauzată de un răspuns dezregulat al gazdei la infecție, operaționalizată printr-o creștere acută a scorului SOFA ≥2 puncte față de valoarea de bază a pacientului (sau față de 0 dacă valoarea de bază nu este cunoscută).

Cei 6 parametri ai scalei SOFA și interpretarea lor

Scorul total SOFA variază între 0 și 24 puncte; fiecare din cele 6 sisteme este evaluat pe o scală de 0-4 puncte:^[1]

• 1. Respirator — raportul PaO₂/FiO₂ (mmHg): 0 = PaO₂/FiO₂ ≥400 (normal); 1 = 300-399 (afectare ușoară); 2 = 200-299 (cu sau fără suport ventilator); 3 = 100-199 (cu suport ventilator); 4 = <100 (cu suport ventilator)
• 2. Coagulare — Trombocite (×10³/μL): 0 = ≥150 (normal); 1 = 100-149; 2 = 50-99; 3 = 20-49; 4 = <20
• 3. Hepatic — Bilirubina (mg/dL sau μmol/L): 0 = <1,2 mg/dL (<20 μmol/L); 1 = 1,2-1,9 mg/dL (20-32 μmol/L); 2 = 2,0-5,9 mg/dL (33-101 μmol/L); 3 = 6,0-11,9 mg/dL (102-204 μmol/L); 4 = ≥12,0 mg/dL (>204 μmol/L)
• 4. Cardiovascular — tensiunea arterială medie și vasopresoare: 0 = TAM ≥70 mmHg fără vasopresoare; 1 = TAM <70 mmHg fără vasopresoare; 2 = Dopamina ≤5 mcg/kg/min sau Dobutamina (orice doză); 3 = Dopamina 5-15 mcg/kg/min sau Adrenalina ≤0,1 mcg/kg/min sau Noradrenalina ≤0,1 mcg/kg/min; 4 = Dopamina >15 mcg/kg/min sau Adrenalina >0,1 sau Noradrenalina >0,1 mcg/kg/min
• 5. Neurologic — Scala Glasgow Coma Scale (GCS): 0 = GCS 15 (normal); 1 = GCS 13-14; 2 = GCS 10-12; 3 = GCS 6-9; 4 = GCS <6
• 6. Renal — Creatinina (mg/dL) sau diureza (mL/zi): 0 = Creatinina <1,2 mg/dL; 1 = Creatinina 1,2-1,9 mg/dL; 2 = Creatinina 2,0-3,4 mg/dL; 3 = Creatinina 3,5-4,9 mg/dL sau diureză <500 mL/zi; 4 = Creatinina >5,0 mg/dL sau diureză <200 mL/zi^[1]

Interpretarea scorului SOFA și implicațiile clinice

Scor total SOFA și mortalitatea asociată:^[2]

• 0-1 punct: mortalitate <10%; pacient compensat
• 2-3 puncte: mortalitate 10-15%; atenție la tendința ascendentă
• 4-5 puncte: mortalitate 15-20%; necesită evaluare urgentă
• 6-7 puncte: mortalitate 20-25%; disfuncție de organ semnificativă
• 8-9 puncte: mortalitate 30-35%
• ≥11 puncte: mortalitate >50%; disfuncție multi-organ severă

Scorul SOFA secvențial (tendința în timp) este mai important decât valoarea absolută: o creștere de ≥2 puncte față de baseline sugerează sepsis; o scădere progresivă indică răspuns terapeutic favorabil.

Quick SOFA (qSOFA) — screening rapid la patul bolnavului

qSOFA este o versiune simplificată a SOFA, calculabilă fără analize de laborator, utilizată pentru screening rapid în afara ATI. Include 3 criterii clinice (câte 1 punct fiecare):^[2]

• Frecvență respiratorie ≥22/min
• Alterarea statusului mental (GCS <15)
• Tensiunea arterială sistolică ≤100 mmHg

qSOFA ≥2 puncte identifică pacienții cu risc înalt de evoluție nefavorabilă și impune evaluare completă cu SOFA, culturi biologice și inițierea protocolului de sepsis (Surviving Sepsis Campaign Bundle 1h).

Scala NEWS2 — detectarea precoce a deteriorării clinice

National Early Warning Score 2 (NEWS2), elaborat de Royal College of Physicians (RCP) în 2017 ca o actualizare a NEWS (2012), este cel mai utilizat sistem de scoring de monitorizare a stării clinice la nivel internațional — implementat în toate spitalele NHS din Marea Britanie și în numeroase țări europene.^[3]

NEWS2 are la bază conceptul de Early Warning System (EWS) — detectarea precoce a deteriorării fiziologice înainte de instalarea insuficienței acute de organ. Detectarea precoce cu 6-12 ore înainte de deteriorare permite intervenția terapeutică în fereastra de oportunitate, cu impact demonstrat asupra mortalității.

Parametrii NEWS2 și punctajul lor

NEWS2 evaluează 7 parametri fiziologici, fiecare punctat pe o scală de 0-3 (cu 3 pentru valorile cele mai deviate de la normal):^[3]

• 1. Frecvența respiratorie (FR, resp/min): 3 = ≤8; 2 = 9-11; 1 = 21-24; 0 = 12-20 (normal); 2 = 25-29 (erată: dacă ≥25 → 3 puncte, conform scalei originale) Notă: FR este parametrul cu cea mai mare sensibilitate pentru deteriorare — adesea primul care se modifică
• 2. Saturația în oxigen (SpO₂, scala 1 — fără O₂ terapeutic): 3 = ≤91%; 2 = 92-93%; 1 = 94-95%; 0 = ≥96%
• SpO₂ scala 2 (pentru BPOC cu hipercapnie confirmată): 3 = ≤83%; 2 = 84-85%; 1 = 86-87%; 0 = 88-92% (ținta la BPOC); 1 = ≥93% pe O₂
• 3. Suplimentare cu oxigen: 2 = Da (orice debit); 0 = Nu
• 4. Tensiunea arterială sistolică (TAS, mmHg): 3 = ≤90; 2 = 91-100; 1 = 101-110; 0 = 111-219; 3 = ≥220
• 5. Frecvența cardiacă (FC, bătăi/min): 3 = ≤40; 2 = 41-50; 1 = 51-90 (normal); 0 = 91-110; 1 = 111-130; 2 = 131-150; 3 = ≥131
• 6. Nivelul de conștiință (AVPU+C): 0 = A (Alert); 3 = V (Voice — răspunde la stimuli vocali); 3 = P (Pain — răspunde la durere); 3 = U (Unresponsive); 3 = C (Confusion nouă/agitație acută)^[3]
• 7. Temperatura (°C): 3 = ≤35,0; 2 = 35,1-36,0; 0 = 36,1-38,0; 1 = 38,1-39,0; 2 = ≥39,1

Interpretarea scorului NEWS2 și escaladarea îngrijirii

Scorul total NEWS2 variază de la 0 la 20 (teoretic) și ghidează frecvența monitorizării și escaladarea îngrijirii:^[4]

• 0 puncte: risc minim — monitorizare la minimum 12h, protocol standard
• 1-4 puncte: risc scăzut — creștereafrectvenței monitorizării la 4-6h; informarea medicului de gardă
• 3 puncte pe un singur parametru (scor „roșu"): risc mediu — monitorizare continuă sau la 1h; informarea urgentă a medicului; evaluarea clinică în 30 de minute
• 5-6 puncte: risc mediu-înalt — monitorizare la fiecare oră; sesizarea echipei de răspuns rapid
• ≥7 puncte: risc înalt — monitorizare continuă; sesizarea urgentă a echipei de terapie intensivă sau răspuns rapid; pregătirea pentru transfer ATI^[4]

Studiile de validare NEWS2 au demonstrat o sensibilitate de 82-89% și specificitate de 79-85% pentru deteriorarea clinică în primele 24 de ore, superioară altor scoruri de alarmă precoce (MEWS, SEWS, VIEWS).

Scala Braden — evaluarea riscului de escare

Escara de presiune (ulcerul de presiune) reprezintă una dintre complicațiile preventive cele mai costisitoare din nursing — costul tratamentului unei escare de stadiu IV depășește 70.000-150.000 USD în SUA. Prevalența escarelor la pacienții spitalizați variază între 5-20%, cu vârfuri în ATI (20-35%) și la pacienții cu leziuni medulare.^[5]

Scala Braden, elaborată de Barbara Braden și Nancy Bergstrom în 1987, rămâne scala de risc pentru escare cu cea mai mare validare clinică la nivel mondial — peste 2.500 de studii publicați de la elaborare.^[5]

Cele 6 subscale Braden și punctajul lor

Scorul total Braden variază de la 6 la 23 de puncte; un scor mai mic indică risc mai mare (subscale invers-direcționate față de intuiție):^[5]

• 1. Percepția senzorială (capacitatea de a răspunde la disconfortul legat de presiune): 1 = Complet limitată (fără răspuns la durere + nu poate comunica); 2 = Foarte limitată; 3 = Ușor limitată; 4 = Fără deteriorare
• 2. Umiditatea (gradul de expunere a pielii la umiditate): 1 = Constant umed (piele mereu umedă: transpirație, incontinență); 2 = Foarte umed (schimbare frecventă de lenjerie); 3 = Ocazional umed; 4 = Rar umed
• 3. Activitatea (gradul de activitate fizică): 1 = Ținut la pat (imobilizat complet); 2 = Ținut pe scaun (mers imposibil/limitat sever); 3 = Ambulatoriu ocazional (mers <2 ori/schimb); 4 = Ambulatoriu frecvent
• 4. Mobilitatea (capacitatea de a schimba și controla poziția corpului): 1 = Complet imobil (fără ajutor extern); 2 = Foarte limitat (mișcări ocazionale, insuficiente); 3 = Ușor limitat; 4 = Fără limitare
• 5. Nutriția (pattern-ul obișnuit de aport alimentar): 1 = Foarte sărac (<1/3 din masă, fără suplimente); 2 = Probabil inadecvat; 3 = Adecvat; 4 = Excelent (alimentație orală completă sau nutriție enterală adecvată)
• 6. Fricțiunea și forța de forfecare: 1 = Problemă (necesită ajutor maxim la mobilizare, alunecare frecventă); 2 = Problemă potențială (mișcări slabe, cu unele fricțiuni); 3 = Fără problemă aparentă (mobilizare independentă, fără alunecare)^[5]

Interpretarea scorului Braden și intervențiile profilactice

Clasele de risc și intervențiile recomandate conform NPIAP (National Pressure Injury Advisory Panel):^[6]

• ≤9 puncte — Risc foarte ridicat: inspecția pielii la fiecare 2h; saltea cu presiune alternantă dinamică; schimbarea poziției la 2h cu documentare; nutriție parenteral/enteral; protecție proactivă la proemineințe osoase (calcai, sacru, omoplați)
• 10-12 puncte — Risc ridicat: inspecția pielii la 4h; saltea cu spumă viscoelastică (memory foam); schimbarea poziției la 2-4h; evaluare nutrițională
• 13-14 puncte — Risc moderat: inspecția pielii la 8h (3 ori/zi); saltea cu spumă standard de calitate; schimbarea poziției la 4h; hidratarea pielii
• 15-18 puncte — Risc scăzut: inspecția pielii cel puțin o dată/zi; saltea standard; protocoale de mobilizare
• 19-23 puncte — Fără risc semnificativ: educație preventivă; inspecție la evaluările periodice^[6]

Momentul evaluării Braden: la admisie, la transferul inter-secții, la modificarea semnificativă a stării clinice și cu o frecvență stabilită instituțional (de regulă la 24-48h în secțiile de acuți, săptămânal în secțiile de recuperare).

Scala Glasgow Coma Scale (GCS) — evaluarea stării de conștiință

Scala Glasgow (Teasdale și Jennett, 1974) evaluează nivelul de conștiință prin 3 componente independent scorificate, cu un total de 3-15 puncte:^[7]

• Răspunsul ocular (E, Eye): 1-4 puncte: 4 = spontan; 3 = la comanda verbală; 2 = la durere; 1 = absent
• Răspunsul verbal (V, Verbal): 1-5 puncte: 5 = orientat; 4 = confuz; 3 = cuvinte inadecvate; 2 = sunete de neinteles; 1 = absent
• Răspunsul motor (M, Motor): 1-6 puncte: 6 = la comandă; 5 = localizare la durere; 4 = flexie-retragere; 3 = flexie anormală (decorticare); 2 = extensie (decerebrare); 1 = absent

GCS ≤8 indică comă și necesită managementul căii aeriene; GCS <13 modifică parametrii SOFA și NEWS2. Scala Glasgow Full Outline of UnResponsiveness (FOUR) este alternativa modernă cu avantajul că poate evalua pacienții intubați.^[7]

Scala Pain Behavioral Assessment Tool (CPOT) — durerea la pacientul necomunicant

La pacienții ventilajoți mecanic sau cu alterarea conștienței (imposibil de aplicat scalele self-report: VAS, NRS), scala CPOT (Critical-Care Pain Observation Tool) evaluează durerea prin 4 indicatori comportamentali:^[2]

• Expresia facială: relaxată (0) → contractată (1) → grimasă (2)
• Mișcările corpului: absente (0) → protecție (1) → agitație (2)
• Tensiunea musculară: relaxată (0) → tensionată (1) → rigidă (2)
• Ventilator/vocalizare: toleranță (0) → tusei (1) → activare alarmă/vocalizare (2)

Scor total 0-8; CPOT ≥3 indică durere și impune evaluarea și tratamentul analgezic. Scorul se înregistrează în repaus și la proceduri (mobilizare, aspirare, schimbare pansament) pentru comparație.

Implementarea scalelor clinice în practica nursing zilnică

Eficacitatea scalelor clinice depinde de implementarea lor sistematică și corectă, nu de cunoașterea abstractă. Factori de succes:^[4]

• Training standardizat: toate asistentele medicale din secție trebuie să calculeze scalele uniform — variabilitatea inter-observator mai mare de 10% compromite validitatea monitorizării
• Documentarea electronică integrată: scalele înregistrate în SIM (sistemul informatic medical) permit generarea automată de alerte și urmărirea tendințelor în timp
• Protocolul de escaladare: fiecare secție trebuie să aibă un protocol clar — cine se notifică, în ce interval de timp, la ce prag de scor
• Recalcularea la modificări clinice: scalele calculate la admisie nu sunt statice; recalcularea la orice deteriorare clinică perceputcă este obligatorie
• Comunicarea valorilor la predarea turelor: valorile scalelor și tendința lor fac parte din raportul de tură (SBAR: Situation, Background, Assessment, Recommendation)^[4]

Concluzii

Scalele clinice SOFA, NEWS2 și Braden sunt instrumente esențiale în arsenalul asistentului medical modern — nu birocratice, ci cu impact direct pe siguranța pacientului și pe rezultatele clinice. Utilizarea lor sistematică, corectă și documentată transformă monitorizarea de la o activitate de rutină la un sistem de detecție precoce cu putere de salvare a vieților și prevenire a complicațiilor prevenibile.