Fractura femurală (diafizară)

Fracturile femurale reprezintă întreruperea continuității osului femural. Femurul este singurul os de la nivelul coapsei și este cel mai mare și cel mai puternic os din corp. Așadar, traumatismele la acest nivel sunt asociate cu o forță mare, cauze frecvente fiind accidentele rutiere, căderile de la înălțime, accidentele sportive. Pot totuși apărea fracturi și după traumatisme minore, la persoanele cu patologie osoasă anterioară. Fracturile femurale sunt mai frecvente la persoanele cu vârsta mai mică de 25 de ani sau mai mare de 65 de ani.

Fiecare os lung are două extremități (numite epifize), care participă la articulațiile cu alte oase și o porțiune lungă care le unește, numită corp sau diafiză. Așadar, diafiza femurală este cuprinsă între extremitatea superioară - care participă la articulația șoldului și cea inferioară, care intră în articulația genunchiului. Datorită mecanismului, diagnosticului și tratamentului eminamente diferite, fracturile fiecărui segment osos sunt tratate separat. Acest articol discută fracturile diafizei femurale.

Diagnosticul clinic al unei fracturi de corp femural este de obicei facil, dat fiind mecanismul de apariție. Este frecvent vorba despre pacienți politraumatizați și/ sau care au suferit o pierdere mare de sânge, astfel încât tratamentul fracturii poate să nu primeze. Membrul este foarte dureros, umflat, deformat și mai scurt decât cel opus, cu mobilitate limitată. În urgență, principalele griji legate de fracturile femurale le reprezintă lezarea vaselor de sânge sau a nervilor de la nivelul coapsei și managementul durerii.

Radiografia membrului inferior certifică diagnosticul. În cazuri rare - fracturi prin suprasolicitare, nedeplasate, pot fi necesare alte investigații imagistice.

Tratamentul preferat al fracturilor diafizei femurale este cel chirurgical, la adulți și copii mari. Cel mai adesea, osul se fixează în poziția corectă prin introducerea unei tije în canalul medular; alternativ, se pot folosi șuruburi și plăci, fixate pe fața externă a osului. Tratamentul ortopedic - imobilizarea prin gips, sau cel mecanic (dispozitive de tracțiune) sunt indicate doar în cazuri extraordinare, când intervenția chirurgicală nu este posibilă sau trebuie amânată. La copiii mici, poate fi utilizat un tip special de gips („spica”), dar poate fi indicată și intervenția chirurgicală, în funcție de tipul fracturii. (1, 2, 3, 4)

Noțiuni de anatomie

Femurul este osul cel mai lung, cel mai greu și care poate suporta forța cea mai mare din organismul uman. Este alcătuit din 3 regiuni distincte:

• Epifiza proximală (extremitatea care participă la articulația șoldului): alcătuită din capul femural, gâtul, trohanterul mic și mare
• Diafiza sau corpul femural
• Epifiza distală (extremitatea care intră în componența articulației genunchiului): ce cuprinde condilii lateral și medial

Corpul femurului are o formă tubulară și este ușor curbat spre anterior. Este delimitat în porțiunea superioară de trohanterul mic și inferior, de către condilii femurali. Corpul femural este alcătuit din exterior spre interior din regiunea corticală (os compact), ce învelește canalul medular central (în care se găsește măduva osoasă). Periostul, cu o componentă fibroasă și una cu potențial osteoblastic (poate forma os), acoperă exteriorul femurului.

Mai mulți mușchi se atașează de femur, acest lucru contribuind la patologie (fragmentele osoase sunt îndepărtate din cauza ligamentelor sub tensiune), în cazul unei fracturi:

• Pe marele trohanter, se atașează mușchii gluteali mijlociu și mic - în cazul unei fracturi, cauzează abducția coapsei
• Pe trohanterul mic, se atașează mușchiul iliopsoas - cauzând rotație internă/ externă
• Pe linia aspră, situată pe partea posterioară a corpului femural, se atașează gluteul mare, marele abductor, scurtul adductor, vastul lateral și cel medial, bicepsul
• Pe fața internă, se atașează marele adductor, cauzând deformări laterale
• Pe condilii femurali, situați la nivelul epifizei inferioare, se atașează mușchii gastrocnemieni (mușchii posteriori ai gambei) - cauzează deformări în flexie

Vascularizația femurului provine în principal din artera femurală profundă, care străbate interiorul coapsei printre mușchii adductori, până în spațiul popliteu. Aceasta trimite ramuri perforante, care străbat diafiza și formează artere medulare, cu dispoziție superioară și inferioară de-a lungul osului. Superficial, ele se distrubuie periostului și cortexului într-o manieră circulară și nu longitudinală. Datorită vascularizației abundente, pierderile de sânge în fracturile femurale sunt adesea semnificative; lezarea arterei femurale poate avea loc în șantul adductorilor. În plus, cunoașterea sistemului de vascularizație a femurului permite efectuarea tehnicilor operatorii care întrerup temporar circulația, dar păstrează posibilitatea revascularizării (de exemplu, introducerea unei tije centromedulare).

Principalii nervi de la nivelul coapsei sunt femuralul și sciaticul, cu ramificațiile lor. Aceștia pot fi lezați în fracturile diafizare, deși rar. (2, 4)

Tipuri de fracturi ale diafizei femurale

Există mai multe modalități de a clasfica o fractură, care sunt relevante pentru acordarea tratamentului corespunzător.

După localizare, fracturile femurale pot fi:

• Proximală - 1/3 superioară a corpului femural
• Mijlocie - 1/3 medie a corpului femural
• Distală - 1/3 distală a corpului femural

După forma pe care o au cele două capete osoase, în punctul de fractură:

• Transversă (orizontală)
• Oblică
• Spiralată (datorată traumatismelor prin torsiune)
• Cominutivă (osul este fracturat în minimum două puncte, rezultând minimum 3 fragmente)

În funcție de poziția fragmentelor osoase, fractura poate fi:

• Fără deplasare
• Cu deplasare

În funcție de tipul de leziune, fracturile pot fi:

• Închise - nu comunică cu mediul extern
• Deschise (sângerânde)

După mecanismul de producere a fracturii, pot fi identificate trei categorii mari de fracturi ale corpului femural:

• Datorate unui impact cu energie mare - fractura apărută pe un os complet sănătos, după un traumatism ce a implicat un transfer mare de energie; apar mai des la adulții tineri, cele mai comune accidente implicate fiind cele în trafic - de motocicletă sau de mașină, ca și pieton. În ceea ce privește ocupanții unui vehicul, cei din scaunele din față sunt mai predispuși la astfel de fracturi, în cazul unui accident. Forța implicată în acest tip de fracturi este una de îndoire, cauzând mai frecvent fracturi cu dispoziție transversală.
• Datorate unui impact cu energie mică - sunt mai frecvente la populația în vârstă și în special la femei. Acestea apar de obicei la persoanele care au factori locali favorizanți (osul are o rezistență scăzută) - diabet zaharat, fracturi în antecedente, osteoporoză, alcoolism cronic. Ca și dispoziție, două treimi sunt localizate aproape de mijlocul corpului femural, cu un aspect spiralat.
• Fracturi de stres (prin suprasolicitare) - apar la atleți și personalul militar, prin suprasolicitarea sistemului osos sau atunci când intensitatea exercițiilor fizice este crescută exagerat de mult. Aceste stresuri repetate depășesc posibilitatea osului de regenerare și duc la o fractură prin tasare. Aceasta afectează de obicei unirea 1/3 proximale cu 1/3 mijlocii a corpului femural. Persoanele cele mai afectate sunt alergătorii care și-au crescut semnificativ durata antrenamentului. Sunt totuși fracturi ale diafizei femurale rare.

Clasificarea realizată de OTA (The Orthopaedic Trauma Association, eng. = asociația pentru ortopedie și traumatologie) clasifică fracturile femurale diafizare în funcție de numărul și aspectul fragmentelor în:
32A - Simple (cuprind doar două fragmente):

• Spiralate
• Oblice (unghiul >30°)
• Transverse (unghiul <30°)

32B - Pană (3 fragmente, cel mijlociu cu formă de piramidă cu baza dreptunghiulară):

• Pană spiralată
• Pană ondulantă
• Pană fragmentată

32C - Complexe (mai multe puncte de fractură, cu fragmente cu aspect diferit):

• Spirale (rezultă mai multe fragmente)
• Segmentare (1 fragment mijlociu, cilindric)
• Neregulate (mai multe fragmente, puncte de fractură neregulate) (1, 5, 6)

Cauze și factori de risc

Fracturile femurale pot fi cauzate de traumatisme (care apar pe os sănătos sau deja afectat), de o afecțiune osoasă care „slăbește” osul sau în urma suprasolicitării (fracturi de stres).

Cele mai frecvente traumatisme sunt:

• Accidente cu autovehicule, fie din postura șoferului, a unui pasager sau a pietonului
• Sporturi de viteză și de contact - fotbal, hokey, ski
• Împușcături
• Căzături de la înălțime

Leziunile distructive ale oaselor care pot determina fracturi includ:

• Formațiuni osoase benigne (chisturi)
• Tumori (primare, ale osului sau metastaze ale altei tumori)
• Boli metabolice ale oaselor (boala Paget)
• Osteoporoză

Fracturile de stres au drept factori cauzali (care deseori se asociază):

• Alergatul sau joggingul
• Bolile metabolice ale oaselor
• Densitatea minerală osoasă redusă
• Antrenamentul insuficient
• Încălțămintea nepotrivită (3, 4)

Semne și simptome

Manifestările unei fracturi a diafizei femurale sunt cel mai frecvent evidente și implică:

• Durere puternică
• Creșterea în volum a coapsei (datorită acumulării de sânge)
• Scurtarea membrului
• Deformarea evidentă a membrului (nu mai este rectiliniu) - datorită tracțiunii capetelor osoase de către diferite ligamente
• Fragmentele osoase pot fi vizibile sub piele sau o pot străpunge (fracturi deschise)
• Mobilitate limitată a membrului

În cazul fracturilor prin suprasolicitare, simptomele pot fi mai discrete:

• Durere, mai ales la încărcarea axială (statul într-un picior) sau la rotația coapsei
• Durerea iradiază inghinal
• Tumefiere a coapsei
• Limitarea mobilității (1, 2)

Diagnostic

Clinic

Înainte de adresarea fracturii, examenul clinic se concentrează pe statusul general al pacientului. Din cauza pierderilor mari de sânge și politraumelor frecvent asociate, diagnosticul și tratamentul fracturii poate să nu primeze.

În fracturile diafizei femurale datorate unei cauze traumatice, semnele și anamneza sunt cel mai frecvent înalt sugestive:

• Pacientul sau anturajul descriu o leziune cu transfer mare de energie
• Durerea are intensitate mare, atât spontan cât și la palpare
• Coapsa este tumefiată
• Membrul este vizibil deformat
• Membrul apare scurtat
• Se pot simți crepitații la palpare

Examinarea întregului membru este importantă deoarece alte tipuri de leziuni sunt descoperite relativ frecvent. Poate fi vorba despre:

• Leziuni ortopedice - lezarea ligamentelor genunchiului are loc în 17-52% din cazurile de fracturi ale corpului femural. Fracturile concomitente de col femural apar în 2,5-5% din cazuri, fiind deseori diagnosticate tardiv. Deși rar, fracturile femurale diafizare pot apărea odată cu cele tibiale, cauzând așa-numitul „genunchi flotant”. Așadar, se examinează pelvisul, șoldurile și genunchii.
• Leziuni vasculare - lipsa sau diminuarea pulsului la una dintre arterele membrului inferior, hematomul progresiv, pierderile masive de sânge sau deficitele neurologice progresive sugerează lezarea unei artere. Acest lucru impune consultul chirurgical vascular și eventual, angiografia. Leziunile vasculare sunt destul de ușor de omis, datorită pierderilor mari de sânge și hipotensiunii asociate acestui tip de fracturi.
• Leziuni nervoase - acestea sunt rare în cazul fracturilor diafizare femurale. Totuși, examenul neurologic este obligatoriu.

Fracturile de stres (prin suprasolicitare), au adesea un tablou clinic frust:

• Durere la palpare, cu sau fără crepitații, care poate iradia inghinal
• Durere acccentuată la stațiunea unipodală sau rotația coapsei
• Tumefierea coapsei
• Limitarea amplitudinii de mișcare (3, 4, 8)

Paraclinic

Investigații imagistice
Diagnosticul unei fracturi a diafizei femurale este evident când se realizează radiografia zonei. Ca în cazul oricărei suspiciuni de fractură, se indică radiografiile din incidențe antero-posterioară și laterală, cu prinderea articulației superioare (a șoldului) și inferioare (a genunchiului). Pe baza acestora, fractura este încadrată și într-un anumit tip și grad, folosind sistemele de clasificări descrise anterior.

Arteriografia poate fi realizată atunci când există suspiciunea unei leziuni osoase. În cazurile în care forța implicată a fost minoră, mai ales la femei, evaluarea densimetriei osoase poate releva osteoporoza ca şi cauză subiacentă pentru fractură.

Fracturile de stres pot fi mai greu de diagnosticat cu ajutorul radiografiei simple - modificările radiografice sunt adesea întârziate cu 2-6 săptămâni după instalarea simptomatologiei. Tehnicile de medicină nucleară reprezintă standardul de aur pentru acest tip de fracturi, întrucât pot evidenția leziunea și cu 3 săptămâni mai repede decât radiografia convențională.

Teste de laborator
Nu există investigații de laborator specifice pentru fractura femurală. Totuși, din cauza pierderilor mari de sânge, este necesară hemoleucograma completă și grupa de sânge. Preoperator, se verifică funcția coagulării. (3, 4)

Tratament

Pacienților care au suferit o fractură femurală nu li se administrează nimic pe gură, deoarece există posibilitatea de a fi necesară intervenția chirurgicală în urgență. În prespital, nu se tentează reducerea fracturii (corectarea aliniamentului osos), decât în prezența leziunilor neurovasculare. Altfel, se plasează o atelă și pacientul este transportat imediat la un serviciu de ortopedie. Imobilizarea fracturilor fără deplasare se poate realiza prin dispozitivele cu tracțiune (atele Hare sau Thomas). Rănile deschise se irigă cu soluție salină sterilă, dacă sunt intens contaminate, apoi se acoperă cu pansamente sterile umede.

În spital, fractura se reduce manual, restabilind pe cât posibil aliniamentul osos. Manevrele, care implică tracțiune în ax, se realizează sub sedare cu analgezice puternice. Fixarea se realizează cu o atelă simplă pentru membrul inferior sau una pneumatică (care are avantajul de a reduce și sângerarea). Reducerea fracturii ameliorează durerea și afectarea neurovasculară. Se administrează fluide intravenos; în funcție de gradul pierderilor, se apelează la soluții cristaline, coloidale sau transfuzii cu diferite preparate de sânge.

În cazul fracturilor deschise, prevenirea infecțiilor se realizează prin adminsitrarea de vaccin anti-tetanic și antibiotice precum cefalosporine + gentamicină, cu eficiență mare pe stafilococ.

Vindecarea completă a fracturilor de diafiză femurală se realizează de obicei în 4-6 luni, perioadă variabilă în funcție de starea pacientului, vârstă, comorbidități, tipul de fractură. (1, 3)

Tratamentul chirurgical

Tratamentul preferat al fracturilor femurale este cel chirurgical, întrucât oferă recuperarea cea mai bună pe termen lung. Dezideratul este ca intervenția să se realizeze în termen de 24 de ore de la fractură, în lipsa unor contraindicații (stare gravă a pacientului). Există mai multe tehnici de intervenție în astfel de fracturi, care sunt utilizate în funcție de localizarea fracturii, numărul de fragmente implicate și aspectul lor, dacă este o fractură închisă sau deschisă, alte leziuni existente, vârsta și starea de sănătate a pacientului, etc.

Osteosinteza cu tijă centromedulară: este intervenția de elecție în fractura diafizară a femurului. Constă în alinierea fragmentelor osoase (sub control radiologic), alezajul canalului medular (îndepărtarea țesutului din centrul osului, folosind freze cu diametre progresive) și introducerea unei tije lungi, ce cuprinde fragmentele osoase, pentru a le fixa. Aceasta se realizează anterograd - fiind introdusă printr-o incizie realizată la nivelul șoldului (de sus în jos) sau retrograd, prin abord de la nivelul genunchiului. Tija centromedulară este realizată dintr-un material metalic (de obicei, titaniu) și este adaptată dimensiunii individuale a femurului. După introducerea în poziție, tija este fixată în loc prin înșurubare, cu „zăvoare” plasate la capătul său distal și/ sau cel proximal. Cele distale pot fi eliminate în câteva luni, iar tija poate fi extrasă după minimum 1 an. Se realizează controale radiologice periodice, pentru a urmări stabilitatea fragmentelor osoase și formarea de os nou la locul fracturii.
În cadrul acestui tip de intervenție, mobilizarea este precoce - în primele zile, se realizează exerciții de întărire a musculaturii coapsei și a gambei, urmând ca în următoarele săptămâni să se progreseze de la mersul cu cârje la recăpătarea completă a mobilității.

Osteosinteza cu plăci și șuruburi: această tehnică este folosită atunci când nu este posibilă utilizarea tijei centromedulare. Implică realinierea fragmentelor osoase și fixarea lor utilizând plăcuțe de metal cu forme speciale, care se plasează pe suprafețele osoase și prin care se introduc șuruburi ce străbat osul perpendicular.

Fixatorul exern: această metodă este de obicei una temporară, când intervenția chirurgicală necesită amânare sau nu poate fi realizată. Utilizarea sa are loc în contextul instabilității hemodinamice, în unele fracturi deschise sau în prezența altor leziuni care necesită prioritate. Implică realinierea diafizei femurale prin introducerea unor șuruburi perpendiculare pe axul lung al osului, la nivelul tuturor fragmentelor osoase și fixarea lor cu o plăcuță externă.

Complicațiile asociate pot include:

• Osificare heterotopică - formarea de os în țesuturi moi (este rar semnificativă clinic)
• Lezarea nervului pudendal (rușinos), responsabil cu sensibilitatea regiunii perineale
• Consolidare vicioasă, întârziată, scurtarea membrului
• Infecții (rar, sub 1%)
• Generale (datorate nu atât intervenției, cât fracturii): embolism grăsos, embolism pulmonar, tromboză venoasă profundă (1, 3, 4, 7, 8)

Tratamentul non-chirurgical

Datorită tehnicilor chirurgicale eficiente, cu multiple avantaje privind riscurile și recuperarea, tratamentul ortopedic (non-chirurgical) este rareori indicat în cazul fracturilor de diafiză femurală.

La copiii mici: La sugarii sub 6 luni, folosirea hamului Pavlik poate fi suficientă pentru vindecarea corectă a fracturii. În cazul copiilor cu vârsta cuprinsă între 7 luni și 5 ani, fractura se poate vindeca prin utilizarea unui tip special de gips („spica”). Acesta cuprinde abdomenul, membrul inferior afectat și o parte din celălalt membru, pentru a oferi o fixare cât mai bună a fragmentelor osoase. Dispozitivele de tracțiune (un sistem de pârghii, atașat de gips sau de fixatorul extern, care trage de membrul inferior în ax) pot fi indicate, atunci când scurtarea membrului este mai mare de 3 cm sau nu se menține alinierea corectă a fragmentelor osoase sub gips.

La adulți: Tracțiunea în ax poate fi o măsură temporară la pacienții care nu pot beneficia de intervenția chirurgicală.

Fracturile de stres ale diafizei femurale necesită de obicei un tratament conservator, implicând un program de odihnă a membrului (folosirea cârjelor), urmat de recuperarea gradată. Nivelul de activitate trebuie gradat pe perioada a câteva săptămâni, inițial fiind recomandate sporturi precum înotul sau bicicleta staționară. Factorii cauzali (echipamentul sportiv nepotrivit, alergatul pe suprafețe inadecvate) trebuie eliminați. Tratamentul medicamentos constă în terapie antalgică. Există dovezi că antiinflamatoarele antalgice ar putea crește perioada de vindecare a fracturii. (2, 4)

Concluzii

• Fractura corpului femural apare cel mai adesea în contextul unui traumatism puternic, iar simptomatologia este evidentă. Reprezintă o urgență chirurgicală.
• Acești pacienți suferă frecvent mai multe traumatisme, iar starea hemodinamică poate fi afectată.
• Tratamentul de elecție al fracturilor diafizei femurale este cel chirurgical, prin fixare cu o tijă centromedulară. Mobilizarea este precoce.
• Metodele non-chirurgicale pot fi utilizate la pacienții cu stare generală gravă, în așteptarea momentului optim pentru intervenție.
• La copiii sub 5 ani, tehnicile ortopedice pot fi suficiente pentru a obține vindecarea. După această vârstă, tratamentul fracturilor femurale este de obicei unul chirurgical. (2, 4)