Hemoragia intracraniana la nou-nascut

Hemoragia craniana cuprinde totalitatea leziunilor hemoragice ale sistemului nervos conditionate de actul nasterii (traumatismul obstretical), hipoxia cerebrala sau sindromul hemoragic al nou-nascutului. Frecvent determina sechele neurologice definitive.

Hemoragia intracraniana poate avea diverse localizari acestea determinand si clasificare a hemoragiei: la nivelul matricei germinative si ventriculi, la nivelul fosei posterioare (hemoragia subdurala), hemoragie subarahnoidiana, hemoragie in parenchimul cerebral. Hemoragia in matricea germinativa si in ventriculii cerebrali este cea mai frecventa forma de hemoragie intracraniana si apare aproape exclusiv la nou-nascutul prematur.

Hemoragia intraventriculara

Acest tip de hemoragie apare la aproximativ 25-30% dintre copiii cu greutate sub 1.500 de grame si varsta de gestatie sub 32 saptamani. In 50% din cazuri hemoragia apare in prima zi de viata si in 90% din cazuri in primele 4 zile postnatal.

Fiziopatologie:

Punctul de plecare al hemoragiei este matricea germinala subependimara - locul proliferarii celulelor gliale si neuronale in primele 2 trimestre de sarcina. La 25 saptamani de gestatie majoritatea neuronilor din cortex sunt formati, arborele axono-dendritic este constituit si incep sa se formeze sinapsele. Matricea germinativa este bogat vascularizata si contine vase mari, neregulate, cu o slaba organizare a membranei proteice sau a suportului glial. Hemoragia poate ramane localizata in matricea germinativa, sau se poate extinde la nivelul ventriculilor laterali.
Marimea si localizarea exacta a hemoragiei este determinata de varsta de gestatie. In primul trimestru de gestatie hemoragia se extinde de la corpul la capul nucleilor caudali, la nivelul foramenului Monro. Cu cresterea varstei de gestatie hemoragia se resoarbe, incat la termen este complet disparuta in majoritatea cazurilor. La nou-nascutul la termen poate fi prezenta o matrice germinativa reziduala care ocazional poate fi originea unei hemoragii ventriculare, alaturi de alte surse de hemoragii intraventriculare la nou-nascutul la termen, cum este tromboza venoasa si de plexuri coroide.
Eficienta autoreglarii fluxului sanguin cerebral creste odata cu varsta de gestatie. Astfel, creierul in dezvoltare este susceptibil atat la ischemie in cursul perturbarilor hipotensive, cat si la hemoragie in cursul perturbarilor hipertensive. Se pare ca hemoragia la nivelul plexurilor coroide se datoreste capacitatii limitate de autoreglare a fluxului sanguin cerebral. In ciuda faptului ca celulele primitive din matricea germinala raman active pana la 32-34 saptamani de gestatie si este o zona cu vascularizatie crescuta, riscul de hemoragie este in zilele 4-5 de viata.

Etiologie:

Hemoragia intraventriculara este cauzata de o serie de factori asociati cu debutul acut al hemoragiei: resuscitare prea energica, Sindromul de detresa respiratorie, hipoxemia, acidoza, administrarea de bicarbonat, pneumotoraxul, convulsiile.

Dintre factorii intravasculari amintim: fluctuatii ale fluxului sanguin cerebral, cresterea fluxului sanguin cerebral, scaderea fluxului sanguin cerebral, tulburari plachetare si de coagulare, prezenta ductului arterial. Alti agenti etiologici pot fi: apneea, convulsiile, manevrari ale nou-nascutului, infuzii de solutii hiperosmotice, hipertensiunea si ECMO, insuficienta cardiaca congestiva, pneumotorax, nasterea.

Factorii vasculari cuprind: integritatea tunicilor vasculare, involutia normala a vaselor matricei germinale, fluxul sanguin relativ mare pentru structurile cerebrale profunde (in trimestrul II si III de sarcina), insulte hipoxic-ischemice in matricea germinativa si vase.

Factori extravasculari pot fi: suport perivascular slab al vaselor matricei germinative, prezenta enzimelor fibrinolitice, prezenta diatezelor hemoragice.

Clasificare:
Dupa suprafata afectata hemoragia intraventriculara se clasifica in 3 grade: gradul I- hemoragie in matricea germinativa si/sau hemoragie intraventriculara minima (mai putin de 10% din suprafata ventriculara in sectiune parasagitala); gradul II- hemoragie intraventriculara mai putin de 50% din suprafata ventriculara; gradul III- hemoragie intraventriculara mai mult de 50% din suprafata ventriculara.

O alta clasificare cunoscuta: gradul I- hemoragie subependimara, gradul II- hemoragie intraventriculara fara dilatatie, gradul III- hemoragie intraventriculara cu dilatatie, gradul IV- hemoragie intraventriculara cu dilatatie si in parenchim.

Semne clinice:

Manifestarile clinice pot apare din primele zilede viata, de la a 4-a si chiar pana la a 21-a.
In 50-75% din cazuri sunt silentioase, desi copiii pot prezenta hemoragie de gradul III sau IV.
O alta forma de manifestare este cea catrastrofala, cu alterarea starii generale, detresa respiratorie severa, hipotonie, letargie, soc, convulsii, coma. De obicei acesti copii decedeaza.
Alte semne specifice patologiei: bombarea fontanelei, hipotonie, somnolenta excesiva, instabilitate termica, apnee, icter sau paloare excesiva.

Diagnostic:

Dagnosticul se pune pe baza examenului clinic si paraclinic.
Dintre examenele paraclinice echografia transfontanelara trebuie facuta in ziua a 3-a sau a 4-a de viata, urmata de o a 2-a echografie la 7 zile, pentru a stabili extensia hemoragiei. Mai mult, in cazul fenomenelor clinice severe echografiile ar trebui efectuate saptamanal pentru a supraveghea dimensiunile ventriculare. Ultrasonografia poate identifica intregul spectru de severitate al hemoragiei, de la hemoragie izolata la hemoragie majora cu distructie parenchimatoasa intinsa. De asemenea prin ultrasonografie se pot vizualiza doua complicatii majore ale hemoragiei intraventriculare: ventriculomegalia posthemoragica si infarctul hemoragic periventricular (leucomalacie periventriculara).

Tabloul hematologic evidentiaza scaderea hematocritului (Ht) si a hemoglobinei (Hb) la aproximativ 75% din copii, fara simptomatologie clinica, precum si trombocitopenie, cu prelungirea TP si TPT.
Echilibru acido-bazic este modificat in favoarea acidozei metabolice.
Monitorizarea gazelor sanguine arata: hipoxemie, hipercarbie si acidoza respiratorie.
Este prezenta hiperbilirubinemia, iar la efectuarea punctiei lombare se evidentiaza lichid hemoragic cu proteinorahie de 1,5 g%o


Complicatii:
Hemoragia intraventriculara se poate complica cu: distructia matricei germinale cu organizarea chistica secundara, leucomalacia periventriculara, hidrocefalia posthemoragica, hemoragia si infarctul periventricular.

Tratament:

Tratamentul profilactic este ideal. Primordial este evitarea travaliului si a nasterii premature; daca aceasta nu poate fi evitata se prefera transportarea nou-nascutului in utero la un centru de perinatologie specializat, datorita faptului ca transportul nou-nascutului dupa nastere poate influenta statusul neuologic ulterior.
Administrarea de betametazona cu 48 de ore inainte de nastere se pare ca ar avea consecinte directe asupra diminuarii incidentei hemoragiei intraventriculare.
Se recurge si la tocoliza cu sulfat de magneziu.

In functie de agresivitatea factorilor intravasculari terapia mai prevede: prevenirea sau corectarea tulburarilor hemodinamice majore incluzand fluctuatiile de flux cerebral si cresterea presiunii venoase cerebrale avand o valoare deosebita in reducerea incidentei hemoragiei.
Agentii farmacologici utilizati sunt: fenobarbital, indometacin, vitamina K, plasma proaspata congelata
In functie de factorii vasculari utilizam etamsilatul si vitamina E.
In functie de factorii extravasculari intrebuintam prolactina.

Hemoragia subdurala

Acest tip de hemoragie este aproape in exclusivitate o leziune traumatica a nou-nascutului.
Incidenta bolii este de 5-10% din totalul hemoragiilor intracraniene.
Factorii majori legati de producerea hemoragiei includ:
- relatia intre dimensiunea capului si diametrul filierei genitale;
- rigiditatea canalului genital;
- durata travaliului;
- manevra nasterii.

Etiologie:

Exista 3 varietati majore de hemoragie subdurala:
- dilacerari tentoriale cu ruptura sinusului drept, venei lui Gallen, sinusului lateral;
- dilacerari ale cortului cerebral, cu ruptura sinusului inferior sagital;
- ruptura venelor cerebrale superficiale.

Semne clinice:

Initial, nou-nascutul, de obicei la termen, dezvolta un sindrom pontin manifestat prin: stupor, coma, deviatii oculare, pupile inegal dilatate, raspuns pupilar la lumina inconstant, afectarea respiratiei, rigiditate sau opistotonus.
Hemoragia subdurala deasupra convexitatii cerebrale se asociaza cu cel putin 3 grade clinice: gradul I- grad minor de hemoragie fara semne clinice aparente; gradul II- pot apare semne de leziuni cerebrale, in special convulsii ce pot fi focale si deseori se asociaza cu hemipareza, cu devierea ochilor de partea hemiparezei sau ochi „de papusa”;
gradul III- faza clinica ar putea fi reprezentata de aparitia unei hemoragii subdurale in perioada de nou-nascut, cu putine semne clinice (tahipnee, copil suferind), care dezvolta in urmatoarele cateva luni efuziuni subdurale cronice

Diagnostic:

In pozitivarea diagnosticului de hemoragie subdurala un rol important il are diagnosticul paraclinic.

Tomografia computerizata este o metoda non-invaziva de electie.
Ultrasonografia craniana nu poate decela hemoragiile mici de fosa posterioara localizate pe convexitatea cerebrala, dar poate diagnostica o hemoragie mare.
Radiografia craniana poate diagnostica diastaza occipitala si fractura craniana

Tratament:

In terapia acestei afectiuni inerventia chirurgicala este primordiala, in majoritatea cazurilor. Hemoragia de convexitate cerebrala poate fi decomprimata prin punctie subdurala si prin craniotomie, iar hemoragia masiva de fosa posterioara poate necesita craniotomie sau aspirare de cheaguri.

Complicatii si prognostic:

Prognosticul nou-nascutului cu distructii majore tentoriale sau ale crosei cerebrale este prost. Decesul apare in 45% din cazuri, iar supravietuitorii prezinta in cea mai mare parte hidrocefalie sau alte sechele neurologice. Nou-nascutii cu hemoragii subdurale usoare, mici, sunt neurologic normali in evolutie, in proportie de 50%. Un factor de gravitate il constituie asocierea cu leziuni hipoxic ischemice.

Hemoragia subarahnoidiana primara

Referitor la acest tip de hemoragie s-au definit 3 sindroame majore:
- gradul I, cel mai comun:grad minor de hemoragie fara semne clinice si este mai frecvent la prematur;
- gradul II caracterizat prin aparitia convulsiilor in ziua a 2-a de viata, in rest nou-nascutul este cu stare generala buna (copil bun cu convulsii), iar evolutia este normala in 90% din cazuri;
- gradul II, mai rar, este hemoragia subarahnoidiana masiva, cu evolutie rapid fatala. Acesti nou-nascuti au avut de cele mai multe ori o injurie asfixica severa, uneori cu traumatism la nastere. Putini dintre ei au o leziune vasculara majora cum sunt anevrismele si malformatiile vasculare.

Diagnosticul paraclinic ajuta la confirmarea diagnosticului de hemoragie subarahnoidiana primara. La efectuarea punctiei lombare se evidentiaza lichidul cefalorahidian (LCR) sanguinolent. Se apeleaza si la tomografia computerizata.

Tratament:
Tratamentul prevede terapia convulsiilor, terapia hidrocefaliei.

Prognostic:
In absenta asocierii cu leziuni hipoxic-ischemice si a traumatismului, prognosticul este favorabil.

Hemoragia intracerebeloasa primara

Acest tip de hemoragie apare la nou-nascutul prematur cu o incidenta de 12-15% la cei cu varsta de gestatie sub 32 saptamani, sau/si cu greutate sub 1.500 g.
O incidenta mai mica este raportata la nou-nascutul la termen.

Etilogie:
Factorii patogenici includ: integritatea tunicilor vasculare, deformari ale craniului, autoreglarea cerebrovasculara defectuoasa cu leziuni hipoxic-ischemice si hemoragie din matricea germinala externa de-a lungul cerebelului.

Semne clinice:

Aproape invariabil exista istoric de asfixie perinatala sau de sindrom de detresa respiratorie. De cele mai multe ori apare o deteriorare catastrofala, cu apnee, bradicardie si scaderea hematocritului, semne care apar in primele 2 zile de viata, pana la 3 saptamani.
La nou-nascutul la termen exista de obicei un istoric de nastere dificila in prezentatie pelvina, care ulterior dezvolta semne neurologice de compresiune pe trunchiul cerebral.

Tratamentul de electie este cel simptomatic.