Hemosideroza pulmonară idiopatică

Hemosideroza pulmonară idiopatică (IPH) este o afecțiune rară, cu debut frecvent în copilărie, caracterizată prin episoade recurente de hemoragie alveolară fără cauză evidentă, ce determină anemie și afectare pulmonară. Boala a fost descrisă prima dată în 1864 de Rudolf Virchow, care a observat la unii pacienți decedați o indurație brună/maro a plămânului. În anul 1931, Wilhelm Ceelen a corelat descoperirile sale cu simptomele clinice a doi copii cu hemosideroză pulmonară idiopatică ce au decedat. Primul diagnostic la un pacient viu a fost făcut în anul 1944 de Jan Waldenstrom.

Boala a avut mai multe denumiri în decursul timpului: acumulare de hemosiderină, hemosideroză pulmonară, indurație brună a plămânului, indurație brună esențială a plămânului, sindrom Ceelen-Gellerstedt. Organismul este capabil să elimine sângele de la nivel alveolar, dar rămâne o cantitate importantă de fier care în timp produce leziuni ireversibile (fibroză pulmonară).

Epidemiologie:

Incidența bolii nu este bine cunoscută, studiile indicând valori între 0,24 la 1 milion de copii în Suedia și 1,09 la 1 milion de copii în România. Incidența la nivel global este între 0,24 și 1, 23 cazuri la 1 milion de locuitori. Într-un studiu, biopsiile efectuate la copii cu boli pulmonare interstițiale au evidențiat leziuni de hemosideroză pulmonară idiopatică la 8% din cazuri. Majoritatea cazurilor (80%) sunt diagnosticate înaintea împlinirii vârstei de 10 ani. Restul de 20% din cazuri apar la adult, boala fiind raportată mai frecvent la bărbații între 20 și 40 de ani (cel mai frecvent înainte de 30 de ani). Până în prezent sunt aproximativ 500 de cazuri raportate în literatură.

Etiopatogenia bolii:

Nu este cunoscută, dar sunt luați în considerare factorii ereditari și alergici, incluzând hipersensibilitatea la gluten, asocierea cu boala celiacă (în literatură există peste 10 cazuri de pacienți cu boală celiacă și IPH la care s-a obținut remisie completă prin instituirea unei diete fără gluten). Există articole care subliniază o legătură între hemosideroza pulmonară idiopatică și expunerea la fungi (Stachybotrys atra, Alternaria, Aspergillus, Penicillium și Trichoderma spp.). Nu s-au identificat gene care să fie implicate în apariția bolii, deși există cazuri rare cu afectarea mai multor membri din cadrul aceleiași familii. Persoanele cu hemosideroză pulmonară idiopatică pot avea în familie membri cu alte boli autoimune. Prezența fierului liber, rezultat din degradarea hemoglobinei de către macrofagele alveolare induce injurie locală cu evoluție spre fibroză. De asemenea, se poate ca boala să fie cauzată de leziuni la nivelul endoteliului capilarelor de la nivel alveolar, posibil prin răspuns autoimun (complexe imune circulante în plasmă). De asemenea, este posibil ca acumularea de neutrofile la nivel alveolar să joace un rol în apariția/evoluția bolii. La microscopie electronică s-au evidențiat multiple leziuni de ultrastructură la nivelul membranei alveolare, vacuolizarea celulelor endoteliale alveolare, îngroșări și rupturi focale ale membranei capilarelor alveolare.

Manifestări clinice:

Episoade recurente de hemoptizie, de intensitate variabilă, însoțite sau nu de dispnee progresivă de efort. Alte simptome sunt: tuse, wheezing, fatigabilitate. La copii este afectată rata de creștere. Debutul bolii poate fi acut sau insidios, iar formele cronice evoluează cu anemie, fibroză și insuficiență respiratorie. Examenul clinic poate evidenția paloare, cianoză, degete hipocratice, crepitante bazele, dar exclude alte modificări extrapulmonare. De cele mai multe ori, debutul bolii este în copilărie (1-7 ani), dar simptomele pot apărea pentru prima oară și la vârsta adultă.

Biologic:

Se observă anemie hipocromă hiposideremică (frecvent severă și recidivantă după tratament) și nivele crescute de feritină serică (fierul din macrofagele alveolare stimulează producția de feritină de care se leagă, formând complexe de hemosiderină, care nu participă la hematopoieză). Reticulocitoza este pasageră, iar testul pentru hemoragii oculte se poate pozitiva (înghițire spute hemoptoice). Funcția renală este normală. Testele serologice sunt negative pentru colagenoze și vasculite ANCA asociate.

Explorarea funcțională respiratorie:

Evidențiază disfuncție de tip restrictiv, iar DLCO poate fi crescut în timpul episoadelor acute dar scade odată cu instalarea fibrozei.

Radiografia toracică:

Arată infiltrate alveolare identificate pe CT de înaltă rezoluție (HRCT) ca zone de „geam mat”, uni sau bilaterale, cu intensitate și întindere dependente de gradul de hemoragie alveolară. Aspectul de 'fagure de miere” frecvent localizat în zonele posterioare și laterobazale pulmonare presupune o evoluție îndelungată a IPH.

Lavajul bronho-alveolar:

LBA țintit în zonele cu modificări radiologice sau la nivelul lobarei medii evidențiază lichid cu aspect hemoragic macroscopic, iar în citologie apar macrofage încărcate cu hemosiderină, colorația Perls fiind intens pozitivă.

Biopsia pulmonară:

În cazurile avansate de hemosideroză pulmonară idiopatică, din cauza hemosiderozei plămânii au un aspect maroniu. Caracteristic dar nespecific, alveolele conțin numeroase hematii după o hemoragie recentă sau numeroase macrofage încărcate cu hemosiderină. Alveolele au pereți îngroșați, iar pneumocitele de tip II sunt prezente în număr crescut. Leziunile de capilarită/vasculită sau cele de tip granulomatos, depunerile de complexe imune circulante sunt absente.

Diagnostic pozitiv:

Diagnosticul pozitiv de hemosideroza pulmonară idiopatică (suspicionat pe baza hemoptiziei recidivante, sindromului anemic prin deficit de fier, infiltratelor pulmonare alveolare și macrofagelor încărcate cu hemosiderină în spută sau LBA) se bazează pe excluderea, în principal clinică și serologică, a altor cauze de hemoragie alveolară din vasculitele sistemice (exemple: granulomatoză cu poliangeită, sindrom Behcet, poliangeită microscopică, purpura Henoch-Schonlein) sau colagenoze (lupus eritematos sistemic, sindrom Goodpasture, boală mixtă de țesut conjunctiv, capilarita pulmonară izolată ANCA pozitivă, polimiozită), cele secundare expunerii la medicamente și alte noxe respiratorii (antagoniști de TNF-alfa, amiodarona, cocaine, izocianați).

Diagnosticul diferențial al hemosiderozei pulmonare idiopatice:

Se face în special cu afecțiuni ce prezintă modificări radiologice miliare și/sau imagini în „sticlă mată“, ca tuberculoza miliară, pneumopatii interstițiale, microlitiaza alveolară și cu afecțiuni sistemice care asociază hemoragie alveolară. De asemenea trebuie excluse alte cauze de anemie, tulburări de coagulare și boli autoimune sau afecțiuni cardiace. Etiologia infecțioasă, virală sau bacteriană, inclusiv infecțiile oportuniste la persoane cu deficite imune, poate fi discutată.

Evoluție:

Evoluția bolii este deseori severă, în special la copii. Supraviețuirea este variabilă, adulții având un prognostic mai bun. Unele cazuri se remit spontan, altele evoluează către cronicizare cu instalarea fibrozei pulmonare (prin hemosideroză), iar în alte cazuri decesul apare prematur prin hemoptizii masive sau tardiv ca urmare a insuficienței respiratorii sau insuficienței cardiace drepte. În trecut, supraviețuirea medie era de aproximativ 2,5 ani, însă în prezent rata de supraviețuire la 5 ani este de peste 86%.

Tratament:

Tratamentul hemosiderozei pulmonare idiopatice este reprezentat de corticoterapie orală 0,5-0,75 mg/kg în episoadele acute până la remiterea hemoptiziei și a regresiei infiltratelor pulmonare (1-2 luni). Ulterior, dozele se scad progresiv până la 10-15 mg prednison/zi. La forme severe, ce asociază insuficiență respiratorie, se poate recurge la metilprednisolon 1-2 mg/kgcorp/zi cu administrare intravenoasă 3 zile sau asociere de tratament imunosupresor (azatioprina, hidroxiclorochina, 6-mercaptopurina sau ciclofosfamida). Desigur tratamentul de urgență al hemoptiziei trebuie instituit când e nevoie. La pacienții cu boală celiacă regimul alimentar fără gluten poate conduce la o remisiune clinică a bolii. Există dovezi că antioxidanți precum N-acetilcisteina sunt eficienți în hemosideroza pulmonară idiopatică. Sub tratament crește supraviețuirea, se răresc episoadele acute de hemoragie alveolară și se întârzie instalarea fibrozei. Transplantul pulmonar poate fi luat în considerare, dar riscul de recidivă este relativ crescut. Alte terapii de suport: oxigenoterapia, transfuzii sangvine, ventilație mecanică.


Accept cookies Informare Cookies Site-ul ROmedic.ro foloseşte cookies pentru a îmbunătăţi experienţa navigării, a obține date privind traficul și performanța site-ului și a livra publicitate mai eficient.
Găsiți informații detaliate în Politica cookies și puteți gestiona consimțământul dvs din Setări cookies.