Insuficiența corticosuprarenaliană secundară

Insuficiența corticosuprarenaliană secundară este hipofuncția corticosuprarenalei datorită lipsei ACTH. Simptomele sunt la fel ca și în boala Addison, dar cu o hipovolemie mai ușoară. Afecțiunea poate apare în panhipopituitarism, în producția ACTH absentă izolată, la pacienții care primesc corticosteroizi (pe orice cale, incluzând dozele mari inhalatorii, intra-articulare sau topică) sau după ce corticoterapia este oprită. ACTH –ul inadecvat poate fi și rezultatul eșecului hipotalamusului de a stimula producția pituitară, uneori denumită insuficiență corticosuprarenală terțiară. (3)

Panhipopituitarismul poate fi secundar tumorilor pituitare, diferitelor alte tumori, granuloamelor și mai rar infecțiilor sau traumatismelor care distrug țesutul pituitar. La persoanele tinere, panhipopituitarismul poate apare secundar unui craniofaringiom. Pacienții cu corticoterapie peste 4 săptămâni pot avea o secreție inadecvată de ACTH în timpul stresului metabolic. Această problemă poate persista până la 1 an după întreruperea corticoterapiei. (1)

Simptomele sunt similare bolii Addison. Caracteristicele clinice sau de laborator care fac diferența cuprind absența hiperpigmentării și nivele relativ normale ale electroliților. Pacienții cu panhipopituitarism au funcția gonadală și tiroidiană diminuate și hipoglicemie. Coma poate surveni când intervine insuficiența corticosuprarenaliană secundară. Criza suprarenală este în special probabilă dacă pacientul este tratat doar pentru o problemă endocrină, în special cu tiroxină și fără hidrocortizon. (4)

Terapia presupune suplimentarea glucocorticoidă similară cu boala Addison. Fiecare caz diferă ca tip și grad de deficite hormonale. Fludrocortizonul nu este necesar deoarece suprarenalele intacte pot produce aldosteron. În timpul bolilor febrile acute sau după traumatisme, pacienții care primesc corticosteroizi pentru patologii nonendocrine pot necesita suplimentarea dozelor pentru a crește producția endogenă de hidrocortizon. În panhipopituitarism trebuie tratate și alte deficite. (3)

Mecanism fiziopatologic

Glucocorticoizii sunt secretați din zona fasciculată a suprarenalei sub controlul hormonului corticotropinic-eliberator din hipotalamus și corticotropina pituitară. Secreția cortizolului este diurnă, cu concentrații maxime măsurate dimineața devreme și minime la 12 noaptea. Mineralocorticoizii sunt produși de zona glomerulară, mai ales sub controlul sistemului renin-angiotensină. De aceea, secreția mineralocorticoidă este păstrată în insuficiența corticosuprarenaliană secundară.

Secreția de dihidroepiandrosteron de către zona reticulată este, de asemenea, diurnă și este crescută acut de ACTH. Totuși, deși secreția de cortizol variază puțin pe durata vieții, secreția de dihidroepiandrosteron este dependentă de vârstă, cu o creștere între 6-10 ani (adrenarha), care continuă până la vârsta 20-30 de ani. După aceea concentrațiile hormonului scad treptat. Acest model sugerează existența factorilor ACTH independenți, care controlează eliberarea de dihidroepiandrosteron. (2)

Cauze și factori de risc

Cea mai frecventă etiologie a insuficienței corticosuprarenale secundare este o tumoră a regiunii hipotalamo-pituitare, asociată cu panhipopituitarism cauzat de creșterea tumorii sau terapia chirurgicală și prin radiații. Hipofizita autoimună limfocitica este mai rară, afectează mai ales femeile în timpul sau imediat după sarcină.

Deficitul izolat al hormonului adrenocorticotropic-ACTH poate avea și o cauză autoimună, deoarece mulți pacienți prezintă și o afecțiune autoimună, cel mai adesea boala tiroidiană. Diagnosticul diferențial pentru hipofizita autoimună postpartum cuprinde sindromul Sheehan, care este rezultatul apoplexiei pituitare în timpul nașterii. Foarte rar, mutații ale genelor importante pentru dezvoltarea pituitară sau pentru sinteza și procesarea precursorului corticotropinei determină insuficiență corticosuprarenaliană secundară. (5)

Semne și simptome în insuficiența corticosuprarenaliană secundară

Pacienții cu insuficiență corticosuprarenaliană acută (criza suprarenală) se prezintă cu hipotensiune severă sau șoc hipovolemic, durere abdominală acută, vărsături și adesea febră. Aceste persoane sunt astfel diagnosticate cu abdomen acut. La copii, insuficiența corticosuprarenală secundară acută se manifestă prin convulsii hipoglicemice. Deteriorarea controlului glicemic cu hipoglicemie recurentă poate fi semnul principal la pacienții cu diabet tip I preexistent.

Principalul simptom al insuficienței corticosuprarenaliene secundare cronice este oboseala, acompaniată de lipsa energiei, forță musculară redusă și iritabilitate accentuată. În plus, deficitul cronic glucocorticoid conduce la scădere în greutate, greață și anorexie și poate determina dureri musculare și articulare. Din nefericire, majoritatea simptomelor sunt nespecifice. De aceea, 50% dintre pacienții au această simptomatologie de peste 1 an fără a fi diagnosticați. Istoricul de boală pituitară poate exista.
Pacienții au pielea palidă, de culoarea alabastrului. (2)

Diagnostic

Teste de laborator:

• anemie ușoară, limfocitoză și eozinofilie
• fiziologia cortizolului inhibă eliberarea tirotropinei, de aceea concentrația acesteia este crescută la diagnostic
• deficitul glucocorticoid poate determina hipercalcemie datorită absorbției intestinale crescute și a excreției renale scăzute de calciu, adesea coincide cu hipertiroidismul autoimun, facilitând eliberarea de calciu din oase
• deficit de dihidroepiandrosteron cu pierderea producției de androgen la femei, manifestat prin diminuarea pilozității axilare și pubiene, piele uscată și libido redus; efectele potențial antidepresive ale hormonului contribuie și la modificarea stării de bine la pacienți
• un cortizol seric dimineața sub 100 nmol/l indică insuficiență
• sunt necesare teste în dinamică ale axei hipotalamo-pituitare-suprarenale
• testul de toleranță la insulină este standardul de aur în evaluarea insuficienței corticosuprarenale secundare, deoarece hipoglicemia este un stresor puternic care determină activarea rapidă a axei hipotalamo-pituitare-suprarenale
• un alt test diagnostic este măsurarea peste noapte a metyraponei administrată la 12 noaptea; deoarece testul poate declanșa criza suprarenală se va măsura cortizolul dimineața
• hormonul eliberator de corticotropină a fost folosit pentru a diferenția boala pituitară de cea hipotalamică.

Totuși, niciun test nu clasifică toți pacienții corect. Insuficiența corticosuprarenaliană secundară ușoară poate trece neobservată, cu axa hipotalamo-pituitaro-suprarenală intactă. De aceea examenul clinic rămâne important. (2)

Insuficiența corticosuprarenaliană secundară postchirurgicala:

Screeningul pentru insuficiența corticosuprarenală prin testul standard corticotropinic sau prin testul dozei mici de corticotropină trebuie făcut la 6 săptămâni după chirurgia pituitarei, deoarece atrofia suprarenalei se poate dezvolta doar gradat după debutul deficitului de ACTH. Până atunci, pacienții cu un cortizol dimineața care nu exclude insuficiența corticosuprarenaliană secundară trebuie să primească suplimentare cu hidrocortizon, cu 24 de ore înainte de testarea funcției suprarenalelor. (1)

Insuficiența corticosuprarenaliană la pacienții sever bolnavi:

La pacienții critic bolnavi axa corticotropică este activată. Mai mult, pacienții din unitățile de îngrijire intensivă sunt mai puțin sensibili la supresia dexametazonei și au concentrații mai mari de ACTH și cortizol după administrarea hormonului de eliberare a corticotropinei. Acești pacienți au și concentrații mici de aldosteron cu activitate crescută a reninei. Concentrațiile cortizolului se corelează cu severitatea pacienților și crește la persoanele cu mortalitate mare. Din nefericire, nu există consens asupra diagnosticului insuficienței suprarenale la acești pacienți. (4)

Studii imagistice:

În insuficiența corticosuprarenaliană secundară de origine necunoscută, RMN-ul regiunii hipotalamo-pituitare este metode de electie pentru a descoperi leziunile care ocupă spațiu. Doar adenoamele pituitare cu diametru peste 1 cm vor determina insuficiență. Hipofizita limfocitară se poate prezenta inițial printr-o mărire a pituitarei, uneori ducând la un diagnostic greșit al unei tumori, în timp conducând la atrofia glandei și șa turcească goală.

Tratamentul insuficienței corticosuprarenaliene secundare

Terapia de suplimentare hormonală cronică

Suplimentarea glucocorticoidă se administrează în 2 sau 3 doze zilnic, din care jumătate sau două treimi din doza zilnică administrându-se dimineața, pentru a mima secreția fiziologică a cortizolului. Se administrează hidrocortizon sau cortizon acetat. Prednisolunul și dexametazona au o perioadă de înjumătățire a efectului biologic mai lungă, determinând activitate glucocorticoida nefavorabilă în timpul nopții.

Supravegherea tratamentului se bazează pe aspectele clinice deoarece niciun test nu s-a dovedit de încredere pentru monitorizarea calității suplimentarii. Medicul se bazează pe starea clinică, luând în considerare simptomatologia sugestivă supradozării sau ale subdozării glucocorticoide. Dozele mici poartă riscul unor crize incipiente și o stare de bine afectată. Invers, supradozajul cronic poate conduce la morbiditate substanțială, incluzând toleranță la glucoza anormală, obezitate și osteoporoză. (5)

Suplimentarea dihidroepiandrosteronului are efecte pozitive asupra stării de bine și a comportamentului pacienților. Dozele sunt administrate dimineața, iar supravegherea medicală trebuie să cuprindă măsurarea serică a hormonului.

În cazurile care asociază disfuncția tiroidiană, deoarece hipertiroidismul crește clearance-ul cortizolului, pacienții necesită dublarea sau triplarea dozelor de glucocorticoizi. Pentru a evita o criză suprarenală, suplimentarea tiroxinei în hipotiroidism trebuie inițiată doar după ce deficitul glucocorticoid concomitent a fost tratat.

În sarcină se asociază fiziologic o creștere a globulinei de legare a cortizolului. Cresc și concentrațiile progesteronului seric, exercitând acțiune mineralocorticoidă. De aceea, în trimestrul 3 suplimentarea cu hidrocortizon trebuie crescută cu 50%.

Pacienții care suferă de tuberculoză și urmează tratament cu rifampicină necesită dublarea dozei de glucocoticoizi, deoarece rifampicina crește clearance-ul cortizolic. (3)

Prognostic

Studiile indică o mortalitate crescută în rândul pacienților cu hipopituitarism, incluzând insuficiența corticosuprarenaliană secundară, mai ales datorită bolilor vasculare și respiratorii.