Sindromul autoimun poliglandular tip I

Sindromul poliglandular autoimun de tip I este un sindrom ce are drept componente principale candidoza mucocutanată cronică, hipoparatiroidismul cronic autoimun și insuficiența adrenală cronică autoimună. De asemenea, pe lângă cele trei componente principale, sindromul poliglandular autoimun de tip I poate asocia multiple alte patologii, atât autoimune cât și non-autoimune.

Sindromul poliglandular autoimun de tip I mai este cunoscut și sub numele de sindromul APECED (Autoimmune Polyendocrinopathy, Candidiasis and Ectodermal Dystrophy) deoarece poate asocia distrofie ectodermală pe lângă poliendocrinopatiile autoimune și candidoză.

Sindromul poliglandular autoimun de tip I este rar întâlnit și are debut de obicei în copilărie. Acesta poate apărea sporadic sau în familii și este cauzat de mutații ale unei gene, gena AIRE, care este localizată pe cromozomul 21.

În mod clasic, diagnosticul necesită prezența a cel puțin două dintre cele trei componente principale și doar dacă un frate sau o soră prezintă deja sindrom poliglandular autoimun de tip I, o singură componentă este suficientă pentru diagnostic. Totuși, recent au fost descoperite mutații ale genei AIRE la pacienți cu o singură componentă principală, dar care asociau alte patologii autoimune dintre cele posibil prezente în cadrul sindromului poliglandular autoimun de tip I. Tratamentul variază funcție de patologiile prezente. [1; 2; 3]

Cauze

Mutațiile genei AIRE (autoimmune regulator), localizată pe cromozomul 21, reprezintă cauza acestui sindrom, fiind vorba din punct de vedere genetic de o boală monogenică, cu transmitere autozomal recesivă. Mai mult de 60 de mutații diferite ale acestei gene au fost descrise până în prezent. În ceea ce privește asocierea cu antigenele HLA, prezentă de obicei în bolile autoimune, unii autori consideră că aceasta nu este prezentă în sindromul poliglandular autoimun de tip I, în timp ce alte studii au găsit asemenea asocieri. [1; 2; 4]

Componente

Pe lângă cele trei componente principale: candidoza mucocutanată cronică, hipoparatiroidismul cronic autoimun și insuficiența adrenală cronică autoimună, sindromul poliglandular autoimun de tip I mai poate asocia:

• alte boli endocrinologice autoimune: hipogonadism hipogonadotrop, diabet zaharat de tip I, boală tiroidiană autoimună, hipofizită autoimună;
• patologie gastro-intestinală autoimună sau mediată imun: gastrită cronică atrofică, anemie pernicioasă, boală celiacă, malabsorbție;
• hepatită cronică autoimună;
• patologie cutanată autoimună: vitiligo, alopecie;
• distrofie ectodermală: distrofie ungheală, hipoplazia smalțului dentar, keratopatie;
• defecte imunologice (celulare sau umorale);
• asplenie.
  

Componentele principale ale sindromului apar de regulă în primii 20 de ani, în timp ce celelalte componente continuă să apară până cel puțin în decada a cincea de viață, în majoritatea cazurilor candidoza fiind prima manifestare a bolii. [1 ;2; 3; 4]

Diagnostic

Clasic, pentru diagnostic sunt necesare cel puțin două din cele trei componente principale, cu excepția situației în care un frate sau o soră are deja diagnosticat sindromul, atunci fiind suficientă prezența unei singure componente. Recent, mutații ale genei AIRE au fost descoperite la pacienți fără frați sau surori afectate, care aveau o singură componentă principală a bolii, dar care asociau alte patologii autoimune din cele care pot fi întâlnite în cadrul sindromului poliglandular autoimun de tip I. Prin urmare, dacă diagnosticul se stabilește prin analiza ADN-ului, acesta ar putea fi posibil și la pacienții cu o singură componentă principală a bolii.

Analiza ADN-ului fiind foarte costisitoare, în ultima vreme s-a încercat identificarea unor noi modalități diagnostice și s-a ajuns la concluzia că dozarea anticorpilor anti-interferon de tip 1 este suficient de sensibilă și de specifică pentru diagnosticul sindromului poliglandular autoimun de tip I.

Candidoza mucocutanată cronică este de obicei prima componentă care apare, putând debuta încă din prima lună de viață. Aceasta poate afecta pielea, unghiile sau mucoasele, în marea majoritate a cazurilor neafectând mai mult de 5% din suprafața pielii. Un studiu a arătat că aproximativ 50% dintre copiii cu candidoză mucocutanată cronică au dezvoltat sindrom poliglandular autoimun de tip I; prin urmare, dacă un copil prezintă candidoză mucocutanată cronică, trebuie să luăm în considerare că aceasta este posibil să fie prima manifestare a sindromului poliglandular autoimun de tip I și să urmărim îndeaproape copilul.

Hipoparatiroidismul este de obicei prima componentă endocrină care apare, putând debuta încă din primul an de viață. Se caracterizează prin hipocalcemie, hiperfosfatemie și niveluri inadecvat de mici ale parathormonului (hormonul secretat de glandele paratiroide). Fiind autoimun, se caracterizează de asemenea prin prezența în sânge a autoanticorpilor. Din punct de vedere clinic, tabloul poate varia foarte mult în funcție mai ales de importanța hipocalcemiei, a duratei și a vitezei de instalare; pacienții pot prezenta parestezii, în special ale degetelor și buzelor, crampe musculare, spasm carpopedal, convulsii, encefalopatie difuză, cataractă, modificări electrocardiografice etc.

Insuficiența adrenală este de obicei ultima dintre componentele principale care apare, putând debuta de asemenea încă din primul an de viață. Evoluează de obicei progresiv, dar dacă nu este recunoscută din timp, se poate ajunge la criza adrenală, ce pune în pericol viața. Semnele și simptomele crizei adrenale includ: alterarea stării generale, astenie profundă, stare confuzională, hipotensiune arterială până la șoc hipovolemic, dureri abdominale pseudochirurgicale. Din punct de vedere paraclinic întâlnim hipoglicemie, hiponatremie, hiperpotasemie, iar explorarea axei corticotrope evidențiază insuficiența adrenală primară. De asemenea, fiind mediată autoimun, în sângele pacienților găsim autoanticorpi. Ceea ce este important este ca atunci când suspectăm un sindrom poliglandular autoimun de tip I să verificăm periodic funcția adrenală și prezența autoanticorpilor, pentru a putea diagnostica astfel o eventuală insuficiență adrenală la timp și a evita astfel criza adrenală potențial fatală. [1; 2; 3; 5; 6]

Tratament

Tratamentul variază în funcție de componentele prezente și se adresează fiecăreia în parte:

• candidoza mucocutanată necesită tratament antifungic;
• hipoparatiroidismul necesită calciu, preparate cu vitamina D și uneori medicamente care să scadă fosforul;
• insuficiența adrenală necesită substituție hormonală corticoidă și mineralocorticoidă.

În funcție de afecțiunile asociate, variate alte tratamente pot fi necesare. [1; 3; 7; 8]

Concluzii

Sindromul poliglandular autoimun de tip I este rar, dar important a fi diagnosticat la timp mai ales prin prisma faptului că un screening al funcției adrenale corect făcut poate evita apariția crizei adrenale.