Insuficiența corticosuprarenaliană acută și criza suprarenaliană

Criza suprarenaliană şi insuficienţa corticosuprarenaliană acută severă sunt, de cele mai multe ori, două diagnostice, care, nefiind diagnosticate la timp sau dacă nu sunt tratate la timp, pot conduce la morbiditate severă şi mortalitate.

Criza suprarenaliană constă în lipsa de producere a unei cantităţi suficiente de cortizol.

Cortizolul este hormonul principal produs de glandele suprarenale. Glandele suprarenale sunt două glande pereche, situate la polul superior al fiecărui rinichi în parte. Acestea sunt alcătuite din două componente:

• corticala – situată la exteriorul glandei, ce secretă hormonul numit cortizol
• medulara – situată la interiorul glandei, ce secretă adrenalină şi noradrenalină.

Funcţia hormonală a glandelor suprarenale este strâns legată de activitatea glandei pituitare (o glandă de dimensiuni mici situată la nivelul şeii turceşti, posterior de nas, imediat sub creier). Această mică glandă secretă un hormon – ACTH (adrenocorticotrop), care stimulează sau inhibă secreţia hormonală a glandei suprarenale, în vederea eliberării cortizolului.

Criza suprarenaliană acută mai poartă denumirea şi de criză addisoniană. (1)

Cauzele crizei suprarenaliene

Principala cauză a apariţiei acestei creize este lipsa cortizolului. Această lipsă se poate datora unei leziuni la nivelul glandelor suprarenale. În cazul în care, glandele suprarenale nu secretă suficienţi hormoni glucocorticoizi, cum ar fi cortizolul, se compromite capacitatea organismului de a dezvolta răspunsuri imune eficiente.

Stresul poate cauza efecte adverse majore la organismele care nu produc suficienţi hormoni suprarenalieni. Medicii specialişti susţin faptul că o criză suprarenaliană se poate declanşa în urma unor traumatisme, ca accidentul de maşină sau chiar şi în urma unei gripe sau a unei infecţii enterale, ce declanşează un val de stres la nivelul organismului.

Factori de risc pentru criza suprarenaliană

Peroanele cele mai predispuse la apariţia unei crize suprarenaliene sunt:

• cei care suferă de boala Addison
• cei care au leziuni ale glandei pituitare, unde insuficienţa suprarenaliană poate fi un rezultat al acestei leziuni
• pacienţii trataţi pentru orice formă de insuficienţă suprarenaliană şi care nu urmează tratamentul corespunzător
• cei care au suferit sau suferă în urma unor traume fizice de stres
• cei supuşi intervenţiilor chirurgicale
• cei deshidrataţi (2)

Semnele şi simptomele crizei suprarenaliene

Ar trebui să suspectaţi prezenţa unei crize suprarenaliene în momentul în care apar următoarele simptome. De reţinut faptul că aceste simptome pot sugera şi prezenţa altor afecţiuni. Acestea sunt:

• febră
• dureri articulare
• greaţă
• dureri abdominale
• schimbări drastice ale tensiunii arteriale
• pierderea poftei de mâncare
• frisoane
• slăbiciune
• ritm cardiac neregulat
• erupţii cutanate

Unii pacienţi însă pot prezenta ca simptom o poftă de sare. Alţii se pot simţi obosiţi, pot prezenta o hiperpigmentare cutanată sau o pierdere în greutate neintenţionată. Multe dintre aceste simptome pot să apară în urma evoluţiei bolii Addison. (3)

Diagnosticarea creizei suprarenaliene

Medicul curant poate să ceară efectuarea unei serii de analize de sânge pentru a determina concentraţiile sanguine ale hormonilor suprarenalieni.
Aceste analize pot include:

• testul de stimulare al ACTH-ului sau cosintropinului, unde medicul va evalua nivelul de cortizol în raport cu nivelul cortizolului rezultat în urma efectuării în prealabil a unei injecţii cu ACTH
• test al nivelului de glucoză în organism în timpul perioadelor interprandiale (repaus alimentar)
• testarea potasiului sau a sodiului seric
• testarea concentraţiei de cortizol (4)

Testul de stimulare al ACTH-ului:

• se recoltează sânge
• se verifică concentraţia iniţială de cortizol
• se injectează o cantitate de cosintropin
• într-un interval de 30-60 de minute de la injectarea cosintropinului se recoltează o nouă probă de sânge
• se verifică din nou concentraţia cortizolului din această nouă probă de sânge

Este posibil să se realizeze, concomitent cu evaluarea probei de sânge şi o evaluare a concentraţiei cortizolului în urină (testul 17-cetosteroizi – presupune colectarea urinei pe o perioadă de 24 de ore). (5)

Testarea nivelului de glucoză din sânge

Presupune recoltarea unei probe de sânge şi măsurarea cantităţii de glucoză din aceasta. Glucoza reprezintă sursa majoră de energie la nivelul organismului. Nivelul ei este redus de către insulină şi scăzut de către glucagon – antagonistul insulinei. (6)

Testarea potasiului seric

Presupune prelevarea unei probe de sânge venos şi determinarea cantităţii de potasiu în serul din sânge, după centrifugarea acelei probe.
Potasiul este o substanţă necesară organismului, în special muşchilor, a căror contracţie se bazează, în mare parte, pe acţiunea potasiului. Are efecte şi la nivelul sistemului nervos, potenţând conductanţa nervilor. Un rol important îl are la nivelul celulelor, unde realizează funcţia de transport, introducând substanţele nutritive în celule şi eliminând resturile în spaţiul extracelular.
Nivelul potasiului din organism este strâns controlat de către hormonul aldosteron. (7)

Testarea sodiului seric

Se realizează prin prelevarea unei probe de sânge venos şi măsurarea concentraţiei serice a sodiului. În mod normal aceasta ar trebui să se încadreze între: 135-145 mEq/L
Sodiul este o substanţă indispensabilă organismului. Se găseşte în majoritatea alimentelor sub formă de clorură de sodiu/sare de masă.
Testarea sodiului se realizează la cererea medicului fie sub aspectul unei părţi componente ale unui electrolit, fie ca bază a imaginii metabolice a sângelui.
Concentraţia serică a sodiului reprezintă de fapt o balanţă între sodiul şi apa ingerate prin alimente şi lichide, şi cantitatea eliminată prin urină. O mică parte din sodiu se poate pierde prin transpiraţii şi scaun. Acest echilibru poate fi perturbat prin mai multe mijloace.
De obicei, medicul recomandă efectuarea acestui test în momentul în care, pacientul a consumat cantităţi prea mari sau prea mici de sare sau lichide, a primit prea multe perfuzii cu lichide, se află sub tratament cu diuretice sau alte medicamente, inclusiv tratament hormonal pe bază de aldosteron. (8)

Testarea cortizolului

Presupune recoltarea unei probe de sânge cu scopul determinării concentraţiei serice a cortizolului. Cortizolul este un glucocorticoid produ de corticala glandei suprarenale cu rol în limitarea stesului survenit la nivelul organismului
Cortizolul poate fi măsurat şi printr-un test de urină
Valorile normale depind de momentul recoltării. De exemplu, dacă proba de sânge a fost recoltată dimineaţa, atunci valoarea normală pentru ora 8 dimineaţa este cuprinsă între 6-23 mcg/dL. (9)

Tratamentul crizei suprarenaliene

Tratamentul medicamentos

Tratamentul medicamentos de urgenţă în cazul unei crize suprarenaliene este administrarea unei injecţii pe bază de hidrocortizon. Aceasta este efectuată de medicul specialist în camera de urgenţe medicale. Se realizează ori intravenos, ori intramuscular.

Dacă pacientul a fost deja diagnosticat cu boala Addison, mai mult ca sigur va primi un kit ce include injecţii pe bază de hidrocortizon, ce vor fi administrate conform schemei de tratament impusă de medicul curant.

Tratamentul pentru criza Addisoniană severă

Dacă pacientul trece printr-o criză suprarenaliană, medicul îi va recomanda, după administrarea tratamentului de urgenţă, consultarea unui medic specialist din cadrul unui spital pentru demararea unei serii de analize medicale cu scopul diagnosticării unei eventuale insuficienţe corticosuprarenaliene, sau schimbarea schemei de tratament dacă acesta nu a avut niciun beneficiu şi nu a îmbunătăţit starea pacientului. (10)

Prognosticul pacienţilor cu criză suprarenaliană

De cele mai multe ori, pacienţii care au suferit o criză suprarenaliană şi au primit tratament cu hidrocortizon au cele mai mari şanse de recuperare şi de revenire la o funcţie suprarenaliană normală.
Există unele cazuri în care, o criză addisoniană netratată poate duce la:

• şoc
• convulsii
• comă

Aceste complicaţii pot fi uşor evitate prin respectarea tratamentului prescris de medic şi prin purtarea în permanenţă a unui kid de hidrocortizon de urgenţă, în cazul în care pacientul a mai avut astfel de crize sau este diagnosticat cu insuficienţă corticosuprarenaliană. (11)

Insuficienţa suprarenaliană este termenul folosit pentru a descrie o reducere a secreţiei de hormoni suprarenalieni (glucocorticoizi şi/sau mineralocorticoizi).
Au fost descrise două tipuri de insuficienţă suprarenaliană:

• 1. insuficienţa primară – se manifestă prin incapacitatea glandelor suprarenale de a produce suficienţi hormoni steroizi (boala Addison – termenul ce descrie insuficienţa de cauză autoimună). În această afecţiune, glucocorticoizii şi de cele mai multe ori mineralocorticoizii se pierd.
• 2. insuficienţa secundară – se manifestă prin stimularea inadecvată a glandelor suprarenale de către glanda hipofiză sau de către hipotalamus. (12)

Cauze şi factori de risc în insuficienţa corticosuprarenaliană acută

Deşi s-a menţionat în literatura de specialitate că utilizarea excesivă de steroizi de natură exogenă ar fi principala cauză a supresiei axei hipotalamo-hipofizare, trebuie luată în considerare şi posibilitatea existenţei unui hipopituitarism.

În hipopituitarismul acut, trebuiesc identificate şi tratate şi alte deficienţe hormonale, pe lângă cele asociate cu insuficienţa corticosuprarenaliană acută.

Fiecare medic de urgenţă ar trebui să fie familiarizat cu insuficienţa corticosuprarenaliană, aceasta fiind o afecţiune ameninţătoare de viaţă.
Diagnosticul iniţial şi tratamentul iniţial sunt prezumtive, luate în considerare doar pe baza istoricul medical al pacientului, examenul fizic şi ocazional, rezultatele analizelor de laborator. Întârzierea tratamentului datorită aşteptării de confirmare al diagnosticului poate duce la rezultate slabe în recuperarea pacientului. (13)

Fiziopatologia insuficienţei corticosuprarenaliene acute

Glanda suprarenală prezintă două componente:

• corticala
• medulara

Medulara glandei suprarenale secretă în mod normal 80% epinefrină (adrenalină) şi 20% norepinefrină (noradrenalină). Atunci când glanda suprarenală este stimulată simpatic, se produce secreţia acestor hormoni.

Corticala glandei suprarenale produce:

• cortizol
• aldosteron
• androgeni

Cortizolul, cunoscut şi sub denumirea de hidrocortizon este legat în proporţie de 90-93% de proteine (în special de globulina de legare a corticosteroizilor).

Efectele fiziologice ale glucocorticoizilor

Glucocorticoizii sunt stimulatori nespecifici ai funcţiei cardiace ce eliberează substanţe vasoactive.
În absenţa corticosteroizilor, prezenţa unui eventual stres la nivelul organismului conduce la hipotensiune arterială, şoc şi moarte.

Glucocorticoizii au următoarele roluri la nivelul organismului:

• stimulează gluconeogeneza şi reduce utilizarea glucozei celulare
• mobilizează aminoacizii şi acizii graşi
• inhibă efectele insulinei
• produc corpi cetonici în metabolism (cetogeneză)
• creşte nivelul RBC şi al trombocitelor
• prezintă efecte anti-inflamatorii, incluzând:

• menţinerea unui răspuns normal al vaselor la acţiunea vasoconstrictoare
• realizeză o opoziţie faţă de creşterea permeabilităţii capilare
• inhibă interleukina 2 (IL2) producătoare de macrofage
• stimulează leucocitoza polimorfonuclearelor neutrofile (PMN)
• reduce aderarea magrofagelor la endoteliul vascular
• epuizarea eozinofilelor circulante şi a limfocitelor
• reducerea limfocitelor circulante (în special celulele T) (14)

Efectele fiziologice ale aldosteronului

Aldosteronul este în proporţie de 60% legat de proteine. Sistemul de renină-angiotensină stimulează eliberarea de aldosteron.
Creşterea potasiului stimulează producerea de aldosteron, iar scăderea potasiului determină inhibarea secreţiei de aldosteron. De asemenea, inhibarea secreţiei de aldosteron mai poate fi realizată şi de deficienţa cronică a hormonului adenocorticotrop (ACTH).

Acţiunile principale ale aldosteronului implică acţiuni ale rinichilor, intestinelor şi a glandelor salivare/sudoripare, ce pot afecta sau modifica echilibrul electrolitic.
Principalul organ asupra căruia acţionează aldosteronul este rinichiul, unde va stimula reabsorbţia de sodiu şi secreţia ionilor de potasiu şi a hidrogenului. Acţiunile asupra concentraţiilor de sodiu, respectiv potasiu depinde de aportul acestor cationi (de exemplu, aportul crescut de sodiu va atrage după sine o secreţie crescută de potasiu).
Acţiunile asupra concentraţiilor de hidrogen se pot produce independent, nefiind în contrabalans cu alte substanţe.

Excesul persistent al aldosteronului determină modificări ale eliberării factorului natriuretic şi ale hemodinamicii renale ce compensează acţiunea factorului natriuretic. Insuficienţa cardiacă congestivă (ICC) şi ciroza asociată cu prezenţa ascitei sunt doar câteva dintre excepţiile care cauzează retenţii de sodiu progresive.

Excesul de aldosteron apare atunci când creşte retenţia de sodiu, în hipokaliemie (scăderea concentraţiei de potasiu) şi în alcaloză.
Deficienţa de aldosteron apare atunci când scade concentraţia sodiului, în hiperpotasemie şi acidoză.
Hiperkaliemia stimulează eliberarea de aldosteron pentru a îmbunătăţii excreţia potasiului. Aldosteronul este primul hormon eliberat în vederea apărării împotriva hiperkaliemiei. (15)

Cauze şi factori de risc ale insuficienţei corticosuprarenaliene acute

Insuficienţa suprarenaliană primară poate fi acută sau cronică şi poate fi determinată de distrugerea anatomică a glandei suprarenale.
Această distrugere poate surveni din mai multe cauze, printre care:

• tuberculoza
• infecţii fungice
• alte boli ce determină infiltrarea glandelor suprarenale
• hemoragie

Cu toate acestea, cea mai des întâlnită cauză este atrofia idiopatică, fiind, probabil, de natură autoimună.
Insuficienţa suprarenaliană primară poate fi, de asemenea, cauzată de o deficienţă metabolică. Aceasta poate să apară în urma unei hiperplazii congenitale suprarenaliene, datorită prezenţei unor inhibitori ai enzimei de sinteză sau de tratamentul cu medicamente citotoxice.
Insuficienţa corticosuprarenaliană primară este rară şi apare la orice vârstă. Raportul sex masculin/sex feminin este de 1/1.

Insuficienţa suprarenaliană secundară

Poate fi cauzată de hipopituitarism, determinat de o afecţiune la nivelul axei hipotalamo-hipofizare sau poate rezulta din suprimarea axei hipotalamo-hipofizare, cauzată de administrarea steroizilor exogeni sau endogeni (produşi de tumori).

Insuficienţa corticosuprarenaliană acută

Criza suprarenaliană poate rezulta în urma unei exacerbări acute a insuficienţei cronice, de obicei cauzată de sepsis sau de stresul chirurgical.
Insuficienţa corticosuprarenaliană acută, poate fi cauzată de hemoragii suprarenaliene (de exemplu, sindromul Waterhouse – Friderichsen /sindromul fulminant al meningococemiei) şi de complicaţii anticoagulante. Scăderea concentraţiei de steroizi este cea mai comună cauză de insuficienţă corticosuprarenaliană acută şi aproape exclusiv provoacă o deficienţă la nivelul glucocorticoizilor.

Alte cauze ale apariţiei insuficienţei suprarenaliene sunt:

• intervenţii chirurgicale
• anestezie (exemplu: anestezia cu etomidat)
• scăderea bruscă în greutate
• traume
• astm (scăderea concentraţiei de steroizi)
• hipotermie
• alcool
• infarctul miocardic
• febră/infecţie
• hipoglicemie
• durere
• psihoze sau depresii
• scăderea bruscă a steroizilor exogeni (16)

Mortalitate/Morbiditate

Insuficienţa suprarenaliană acută este un diagnostic greu de stabilt. Această formă este întâlnită foarte rar, fără vreun simptom prealabil şi fără vreo leziune sau boală concomitentă.
Multe dintre simptomele şi semnele de prezentare sunt nespecifice (de exemplu, o febră postoperatorie poate fi interpretată ca o eventuală infecţie, când de fapt, poate fi vorba de o insuficienţă suprarenaliană.

Lăsată netratată, această boală are un prognostic negativ în ce priveşte supravieţuirea. Prin urmare, tratamentul trebuie început imediat ce se presupune existenţa acestei afecţiuni. Orice fel de întârziere în cadrul acestui proces poate fi fatală pacientului.

Incidenţa

În funcţie de sex

Deşi insuficienţa suprarenaliană primară afectează bărbaţii şi femeile în mod egal, femeile sunt de 2-3 ori mai des afectate de forma autoimună idiopatică a insuficienţei suprarenaliene.

În funcţie de vârstă

Insuficienţa suprarenaliană autoimună idiopatică este mult mai des întâlnită la pacienţii cu vârste cuprinse între 30-50 de ani. Cu toate acestea, este important de reţinut faptul că o insuficienţă corticosuprarenaliană nu se manifestă cu precădere la o grupă specifică de vârstă. (17)

Semne şi simptome în insuficiența corticosuprarenaliană acută

Istoricul medical al pacientului poate conţine următoarele simptome:

• slăbiciune (99% din cazuri)
• pigmentarea pielii (98% din cazuri)
• pierderea în greutate (97% din cazuri)
• dureri abdominale (34% din cazuri)
• poftă exagerată de sare (22% din cazuri)
• diaree (20% din cazuri)
• constipaţie (19% din cazuri)
• sincopă (16% din cazuri)
• vitiligo (9% din cazuri)

În urma examenului fizic, medicul nu găseşte atât de multe evidenţe pentru a putea confirma un caz de insuficienţă suprarenaliană acută, deoarece, semnele sunt subtile şi nespecifice.
Pacienţii cu insuficienţă a hormonilor mineralocorticoizi pot prezenta depleţia volumului şi a sodiului (de exemplu: hipotensiune arterială ortostatică, tahicardie). Se mai pot întâlni zone de hiperpigmentare, în special, în regiunile expuse la soare sau cele expuse la acţiuni mecanice, ca frecarea sau presiunea. (18)

Diagnostic

Analize de laborator

La pacienţii la care se suspicionează prezenţa unei insuficienţe suprarenaliene sau a unei crize suprarenaliene, se recomandă efectuarea unor analize sanguine. Acestea includ:

• concentraţiile electroliţilor
• nivelul CBC
• concentraţia creatininei
• concentraţia cortizolului/ACTH-ului
• concentraţia calciului seric
• funcţia tiroidiană

Imagistică

Tomografia computerizată a abdomenului poate arăta:

• prezenţa unei hemoragii la nivelul glandelor suprarenale
• o calcifiere a glandelor suprarenale
• metastază

În cazul unei insuficienţe suprarenaliene secundare, o tomografie a capului poate arăta o distrugere anatomică a glandei pituitare (exeplu: sindromul şeii turceşti goale) sau o leziune a masei pituitare.

Alte teste:

• testul de stimulare al ACTH-ului
• electrocardiografia: un vârf crescut al undelor T poate sugera prezenţa hiperpotasemiei
• cortizolul determinat din proba urinară de 24 de ore: doar în situaţii ce nu prezintă urgenţă (19)

Diagnostic diferenţial

• dureri abdominale la persoanele în vârstă
• anorexia nervoasă
• apendicită acută
• colecistită şi colică biliară
• litiază biliară
• gastroenterită
• hipercalcemie
• hiperkaliemie
• hipoglicemie
• hiponatremie
• hipopituitarism
• hipotiroidism şi coma mixedemică
• acidoză metabolică
• infecţii ale tractului urinar atât la femei, cât şi la bărbat

Tratamentul insuficienței corticosuprarenaliene acute

Tratamentul de urgenţă impune:

• menţinerea deschisă a căilor respiratorii
• menţinerea deschisă a circulaţiei
• utilizarea protocolului în caz de comă (administrarea de: glucoză, tiamină, naloxonă)
• utilizarea unor doze agresive a tratamentului de substituţie (dextroză 5%, în soluţie salină normală)
• anomaliile electrolitice se vor corecta după cum urmează:

• hipoglicemie (67%)
• hiponatremie (88%)
• hiperkaliemie (64% poate fi determinată de vărsături/diaree şi pierderea de potasiu)
• hipercalcemie (6-33%)

Utilizarea dextrozei 50% este necesară pentru combaterea hipoglicemiei.
Se va administra hidrocortizon 100 mg intravenos la fiecare 6 ore. În timpul testului de stimulare al ACTH-ului, în locul hidrocortizonului se poate utiliza dexametazonă (4 mg intravenos), pentru a evita interferenţa cu concentraţia de cortizol testată.
Se administrează acetat de fludrocortizon (mineralocorticoizi) 0,1 mg în fiecare zi.
Pacientul trebuie întotdeauna tratat de boala care a cauzat apariţia crizei suprarenaliene. (20)

Prognostic

Dacă afecţiunea este tratată corespunzător, iar criza suprarenaliană este stopată la timp, prognosticul în ce priveşte vindecarea pacientului este unul pozitiv, în special dacă forma de insuficienţă suprarenaliană nu a fost atât de gravă.
Totuşi, dacă medicul curant nu va începe tratamentul de urgenţă în cazul pacienţilor cu insuficienţă corticosuprarenaliană acută, chiar înainte de confirmarea cazului, prognosticul pacientului poate fi unul negativ, chiar letal.