Luxația articulației temporomandibulare

Luxația articulației temporomandibulare este o afecțiune comună în practica clinică ce implică scheletul facial. Aproximativ 7% din populația generală va dezvolta, la un moment dat în viață, acest tip de luxație, majoritatea cazurilor fiind diagnosticate între 20 și 40 de ani.

Articulația temporomandibulară este o articulație specializată, ce permite mobilitatea mandibulei față de oasele temporale ale craniului, realizând sub controlul mușchilor masticatori și hioidieni mișcările de protruzie – retracție și ridicare – coborâre a mandibulei.

Luxația acută a articulației temporomandibulare este cea mai frecventă și este ușor de tratat, necesitând doar reducere manuală, în timp ce luxația cronică este mai dificil de manageriat. (1, 2, 3)

Etiopatogenie

Luxația articulației temporomandibulare presupune deplasarea anormală a condilului mandibular cu pierderea articulării fiziologice a acestuia cu fosa mandibulară.

Luxația anterioară este cea mai frecventă și este cauzată în general de o deschidere excesivă a cavității bucale, de exemplu în timpul mâncatului, căscatului, râsului, vărsăturilor, cântatului, sărutului sau în cursul unor intervenții stomatologice, dar și ca urmare a convulsiilor, tetanosului sau a unor reacții distonice la antipsihotice sau în cadrul manevrelor de endoscopie digestivă superioară, bronhoscopie sau intubație endotraheală.

Mult mai rar luxația se produce posterior, medial, lateral sau superior, de cele mai multe ori din cauza unui traumatism și asociază fracturi craniene.

Luxația articulației temporomandibulare este cel mai frecvent bilaterală, pacientul având mandibula fixată în poziție deschisă și doar molarii posteriori în contact direct, însă poate fi și unilaterală, caz în care mandibula este deviată de partea articulației sănătoase.

Luxația poate fi acută, cronic - recurentă sau cronic – persistentă. (1, 2, 4, 5)

Factori de risc

Anumite persoane au un risc mai mare de a dezvolta luxația articulației temporomandibulare de-a lungul vieții. Factorii de risc sunt reprezentați de:

• discrepanțe anatomice între fosa mandibulară și eminența articulară
• laxitatea capsulei articulare și/ sau a ligamentelor temporomandibulare în cadrul sindroamelor Ehlers – Danlos sau Marfan
• leziuni la nivelul ligamentelor, precum ruptura acestora
• persoanele cu luxația articulației temporomandibulare în antecedente. (1, 4, 5)

Semne și simptome

Luxația articulației temporomandibulare se manifestă clinic prin:

• durere la nivelul mandibulei
• imposibilitatea închiderii cavității bucale după deschiderea excesivă a acesteia
• dificultate în vorbire
• hipersalivație
• anxietate.

Imposibilitatea închiderii cavității bucale este explicată de faptul că dislocarea articulației determină punerea în tensiune a ligamentelor cu apariția spasmului sever la nivelul mușchilor care realizează mișcările de închidere – deschidere a cavității bucale (mușchii maseteri, mușchii pterigoidieni mediali și laterali și mușchii temporali). Astfel apare trismusul care nu mai permite întoarcerea condilului mandibular în fosa mandibulară.

Durerea la nivelul regiunii preauriculare este un simptom frecvent întâlnit în luxația acută, însă rar în situația luxației cronic – recurente.

Palparea regiunii preauriculare poate indica:

• spațiul articular liber
• unul sau ambii condili mandibulari se află anterior de eminența articulară
• spasmul musculaturii masticatorii
• procesul coronoid al mandibulei devine proeminent și poate fi palpat imediat inferior față de maxilar. (1, 4, 5)

Diagnostic

Diagnosticul luxației articulației temporomandibulare se stabilește pe baza tabloului clinic, prin asocierea anamnezei cu examenul clinic. Pacienții adulți cu semne și simptome tipice, fără semne clinice sugestive pentru fractură și la care mecanismul luxației nu este traumatic pot fi supuși manevrelor de reducere a luxației fără a se realiza radiografii de confirmare dacă acest lucru ar întârzia reducerea. Cu toate acestea, copiii și majoritatea adulților cu luxații non-traumatice ar trebui să efectueze radiografii simple sau panoramice de mandibulă sau CT mandibular pentru a exclude o fractură mandibulară. Radiografia mandibulară obiectivează poziția condilului mandibular, de obicei anterior de eminența articulară. În cazul luxațiilor cauzate de un traumatism facial, este necesar CT mandibular pentru diagnosticul fracturilor și al altor leziuni potențiale. (1, 4)

Diagnostic diferențial

Diagnosticul diferențial al luxației articulației temporomandibulare non-traumatice include infecții care asociază în tabloul clinic hipersalivație sau trismus:

• abcese peritonsilare
• abcese retrofaringiene
• epiglotită

Acestea pot fi diferențiate de luxația articulației temporomandibulare prin faptul că sunt boli febrile, durerea este localizată la nivelul gâtului, nu al mandibulei, iar trismusul nu permite deschiderea completă a cavității bucale, în timp ce în cazul luxației articulației temporomandibulare cavitatea bucală este deschisă excesiv și nu poate fi închisă. (4)

Diagnosticul diferențial al luxației articulației temporomandibulare traumatice cuprinde fracturile bilaterale ale condililor mandibulari, în acest caz CT-ul fiind investigația utilizată pentru diferențierea cele două afecțiuni. (4)

Tratament

Tratamentul luxației articulației temporomandibulare diferă în funcție de forma acută, cronic – recurentă sau cronic – persistentă.

Tratamentul formei acute

Luxația acută este extrem de dureroasă, pacienții fiind deseori anxioși, însă este ușor tratabilă prin reducere manuală realizată cât mai precoce. Reducerea poate fi realizată cu succes fără sedare, însă după o primă încercare nereușită pot fi utilizate analgezice (fentanil intravenos), miorelaxante și sedative (midazolam intravenos) sau chiar anestezie generală.

Cea mai utilizată tehnică este cea descrisă de Hippocrate, care presupune reducerea intraorală prin poziționarea policelor înmănușate la nivelul suprafețelor ocluzale ale molarilor inferiori și a celorlalte degete în exteriorul cavității bucale în jurul mandibulei și imprimarea unei mișcări inferioare și ulterior posterioare.

Metoda Hippocratică modificată presupune poziționarea policelor lateral față de molarii inferiori pentru evitarea riscului de mușcătură întrucât în moment reducerii mușchii maseteri ai pacientului se pot contracta extrem de puternic.

Tocmai pentru a reduce riscul mușcăturilor a fost dezvoltată metoda de reducere extraorală care este însă mai dureroasă și mai laborioasă. Presupune reducerea pe rând a celor două articulații temporomandibulare luxate, în general cea de-a doua articulație reducându-se spontan. Este necesară poziționarea policelui pe partea care va fi redusă prima la nivelul procesului coronoid al mandibulei, aplicând presiune posterior, iar restul degetelor la nivelul mastoidei. Concomitent pe partea contralaterală policele este situat la nivelul arcadei zigomatic și restul degetelor în jurul unghiului mandibulei, imprimând o mișcare anterioară. Această metodă are o eficiență mai mare în cazul luxațiilor unilaterale și este utilizată mai ales în cazurile în care există risc crescut de infecție (pacienți cu hepatită C) sau de mușcătură (pacienți cu demență).

Cu toate acestea, specialiștii recomandă inițial reducerea luxației cu ajutorul tehnicii seringii datorită lipsei riscului de mușcătură și a faptului că poate fi realizată rapid, fără sedare. Aceasta presupune utilizarea unei seringi de 5 – 10 mL care este plasată între molarii posteriori inferiori și superiori pe una dintre părțile afectate, urmând ca pacientul să fie rugat să muște ușor seringa, să o rotească anterior și posterior, să împingă bărbia anterior sau să miște mandibula în lateral până ce luxația este redusă. În general reducerea pe partea opusă se realizează automat, însă dacă acest lucru nu se întâmplă, manevrele pot fi repetate și pe partea opusă. Această metodă este preferată pentru că este rapidă, implică puțin disconfort pentru pacient și atunci când are succes evită proceduri mai invazive.

Trebuie ținut cont de faptul că cel mai important factor în realizarea unei reduceri de succes este experiența clinicianului, recomandarea fiind ca acesta să aleagă metoda de reducere în care are cea mai multă încredere și legat de care se simte cel mai confortabil. (4, 6)

Contraindicațiile reducerii manuale în cazul luxației articulației temporomandibulare sunt reprezentate de:

• fractura de mandibulă
• traumatism facial extins
• încercări repetate și nereușite de reducere manuală. (5)

Tratamentul formei cronic – recurente

În cazul formelor recurente ale luxației articulației temporomandibulare se recomandă inițial aplicarea unui bandaj Barton care înfășoară creștetul capului și mandibula și eventual fixare cu elastice sau sârme interdentare.
Pot fi utilizate tehnici minim – invazive de tratament, în special în cazul pacienților necomplianți sau cu risc chirurgical crescut, precum:

• injectarea de toxina botulinică la nivelul mușchilor pterigoidieni laterali
• injectarea de sânge autolog în interiorul și în jurul articulației temporomandibulare cu scopul de a diminua mobilitatea în cadrul articulației și a preveni recurențele pe termen lung
• scleroterapie

Cu toate acestea, metodele minim – invazive în general nu au rezultate foarte bune pe termen lung și pacienții vor necesita în final tratament chirurgical. (4, 6)

Tratamentul formei cronic – peristente

În general, dacă luxația persistă mai mult de 3 – 4 săptămâni nu mai poate fi redusă manual și necesită intervenții chirurgicale specializate de reducere, precum:

• deschiderea capsulei articulare pentru reducere
• condilectomie
• eminectomie sau eminoplastie
• tehnici speciale de osteotomie
• endoprotezare (6)