Meningitele virale

Meningita virala este o afectiune determinata de o serie de virusi care se localizeaza la nivelul meningelui, iar ulterior pot chiar disemina in interiorul substantei cerebrale determinand encefalita.

Meningita viralaevolueaza cu febra, cefalee si iritatie meningeala, anorexie, greturi si varsaturi, dureri abdominale si diaree. Tabloul clinic al afectiunii este mult mai sters decat in cazul meningitei bacteriene, neexistand acele semne de severitate. Simptomele de insotire au manifestari uneori minime, putand ingreuna diagnosticul mai ales pentru un medic neexperimentat. Daca infectia virala se localizeaza la nivelul maduvei spinarii, infectia poarta numele de mielita. Exista o crestere a incidentei infectiilor virale meningiene pe parcursul verii, reflectand predominanta sezoniera a infectiilor cu enterovirusuri si arbovirusuri. Cel mai important test pentru diagnosticarea meningitei este examinarea lichidului cefalorahidian.

Meningita virala are un prognostic foarte bun, neexistand sechele neurologice sau cefalee persistenta dupa vindecare asa cum se intampla in cazul meningitei bacteriene. De multe ori spitalizarea bolnavilor nu este necesara, tratamentul fiind in mare parte simptomatic.

Virusurile cel mai des incriminate in producerea meningitelor sunt enterovirusurile, arbovirusurile, virulul HIV, virusul Herpes simplex tip 2. Enterovirusurile sunt cea mai importanta cauza a meningitei virale. Exista si alte virusuri responsabile de declansarea meningitei, dar cu frecventa mai mica, acestea fiind virusul Herpes simplex tip 1, virusul meningitei coriolimfocitare si virusul urlian. Alti agenti etiologici cu implicare ocazionala in meningita virala sunt adenovirusurile, virusul gripal A si B, virusul rubeolei, rujeolei, virusul paragripal, virusul varicelo-zosterian, virusul citomegaliei si virusul Epstein-Barr.

Cel putin doua treimi din meningitele virale sunt determinate de enterovirusuri. Virusul urlian trebuie luat in considerare atunci cand meningita apare in sezonul de iarna sau primavara devreme, in special la sexul masculin. Aparitia meningitei toamna tarziu sau iarna in asociere cu un istoric de contact cu soareci de casa sau excrementele acestora sugereaza o infectie cu virusul meningitei coriolimfocitare. In acest caz la acesti pacienti se intalnesc pe langa meningita si alte afectiuni de insotire ca rash cutanat, infiltrate pulmonare, parotidita, alopecie, orhita sau miopericardita. Meningita cu virusul Herpes simplex tip 2 afecteaza mai ales sexul feminin si apare in contextul unui herpes genital manifest. Un sfert dintre femeile cu herpes genital netratat pot sa prezinte in decursul vietii meningite recurente. Meningita cu virusul varicelo-zosterian trebuie luata in considerare in prezenta varicelei sau a zonei zoster asociate cu sindrom meningian. Unii din acesti pacienti, mai ales copiii, pot dezvolta un sindrom de ataxie cerebeloasa acuta. Infectia cu arbovirusuri se intalneste in lunile de vara, iar virusul este raspandit de catre insecte precum capusele.

Vaccinarea este o metoda foarte buna de prevenire a dezvoltari subsecvente a meningitei sau a altor complicatii neurologice asociate cu infectii cu virusul rujeolei, oreionului sau poliomielitei, fiind de un real folos mai ales pentru copiii de varsta mica ce tind sa prezinte mai des complicatii in urma meningitei virale.

Semne si simptome

Meningita virala nu evolueaza cu un tablou clinic sever asa cum se intampla in cazul meningitei bacteriene. Simptomele si semnele sunt asemanatoare, dar mult mai sterse. Cel mai adesea pacientul acuza:

• cefalee moderata sau usoara,
• indispozitie,
• greturi matinale,
• dureri abdominale
• usoara stare de confuzie.

Greturile si varsaturile sunt in relatie cu afectarea neurologica, fiind tulburat controlul nervos visceral pe baza afectarii nervului vag.

La internare se constata febra, semne de iritatie meningiana, dureri musculare, varsaturi si diaree.
Starea de constienta este usor alterata, bolnavul prezentand o letargie sau o stare de somnolenta.
Anorexia este intalnita la majoritatea pacientior, fiind mai accentuata la copii.

Cefaleea din meningita virala se localizeaza caracteristic in regiunea frontala sau retroorbitala. Cefaleea este mai accentuata pe parcursul diminetii si se amelioreaza dupa varsaturi.
Multi pacienti acuza intoleranta la lumina puternica (fotofobie) si dureri ale globilor oculari la incercarea de mobilizare a acestora.

La examenul neurologic se constata semne de paralizii ale nervilor cranieni, semne si simptome neurologice de focar care pun in discutie posibilitatea afectarii parenchimului cerebral. Usoara alterare a starii de constienta sau usoare convulsii sunt evenimente obisnuite, dar o afectare mai profunda a starii de constienta precum stupoarea, confuzia marcata sau coma trebuie sa indrume medicul spre alt diagnostic decat cel de meningita virala. Redoarea cefei se intalneste la majoritatea bolnavilor, dar ea este mult mai usoara decat in situatia meningitei macteriene. Semnele de iritatie meningiana precum cele aparute la manevra Brudzinski sau Kernig sunt absente (vezi articolul „Meningita bacteriana acuta”).

Diagnostic de laborator

La internare tuturor pacientilor suspectati de meningita virala trebuie sa li se faca hemoleucograma, teste functionale hepatice si masuratori ale hematocritului, sa se stabileasca viteza de sedimentare a hematiilor (VSH-ul).
De asemenea se determina nivelul ureei din sange, nivelul plasmatic al electrolitilor, glucozei, creatininei, amilazei si lipazei serice.

O mare valoare diagnostica in meningita virala o are examinarea lichidului cefalorahidian. In general nu este contraindicata punctia lombara pentru recoltarea lichidului cefalorahidian, deoarece meningita virala nu se insoteste de o crestere importanta a presiunii intracraniene.

Modificarile din lichidul cefalorahidian constau din pleiocitoza limfocitara, o proteinorahie usor crescuta si o glicorahie normala. Neutrofilele polimorfonucleare se regasesc in lichidul cefalorahidian numai in primele doua zile in cazul infectiei cu enterovirusuri. Enterovirusurile sunt cea mai frecventa cauza de meningita virala, astfel ca disparitia polimorfonuclearelor dupa primele doua zile de boala sugereaza cu o probabilitate ridicata implicarea enterovirusurilor in etiologia meningitei. Daca polimorfonuclearele persista mai mult timp, atunci se poate suspiciona o infectie cu virusul cabalinic sau cu echovirusul 9.

Numarul total de celule din lichidul cefalorahidian nu depaseste 10.000 celule/dl in meningitele virale, observatie utila pentru diagnosticul diferential cu meningitele bacteriene unde celularitatea depaseste 50.000-100.000 celule/dl. Nivelul glicorahiei (concentratia de glucoza din lichidul cefalorahidian) este in mod obisnuit normal in meningita virala. Exceptie de la aceasta regula fac meningitele determinate de virusul meningitei coriolimfocitare, echovirusuri, virusul Herpes simplex tip 2 sau de virusul varicelo-zosterian, in care glicorahia este chiar sub nivelul normal. Virusurile nu pot fi observate pe frotiurile colorate acid-alcoolic sau Gram. In unele cazuri poate exista o asociere intre pleiocitoza crescuta si glicorahia scazuta < 25 mg/dl, fapt ce sugereaza prezenta infectiei fungice, listeriale sau cu bacili tuberculosi. Aceeasi situatie se poate intalni si in alte afectiuni, ca meningita neoplazica sau sarcoidoza. La pacientii infectati cu virusul HIV s-a evidentiat in lichidul cefalorahidian concentratii crescute ale antigenului p24.

Este dificil de obtinut culturi virale din lichidul cefalorahidian (LCR), deoarece concentratia virala in LCR este destul de mica si tehnicile necesare pentru cultura sunt destul de laborioase. Pentru a se obtine culturi virale, lichidul cefalorahidian trebuie recoltat prin punctie lombara in cantitate de 2 ml si transportat cat mai repede la laborator unde va fi procesat cat mai curand posibil. Congelarea virusurilor in congelatoarele uzuale de laborator duce la reducerea potentialului de cultura al acestora, dar daca este absolut necesar, virusurile ar trebui congelate la o temperatura de -700C.

Alta metoda de detectare a infectiilor virale este amplificarea ADN-ului sau ARN-ului viral folosind reactia de polimerizare in lant. Virusurile care se preteaza cel mai bine pentru culturi sunt virusul coxackie, echovirusurile, virusul urlian si virusul meningitei coriolimfocitare. Alte virusuri care raspund relativ bine la culturi sunt virusul HIV, adenovirusurile, arbovirusurile, virusul Herpes simplex tip 2, virusul varicelo-zosterian si virusul rabiei. Cele mai slabe rezultate in culturi se obtin pentru virusurile poliomielitei, virusul Herpes simplex tip 1, virusul Epstein-Barr si virusul citomegaliei. Virusurile mai pot fi izolate si din materiile fecale (enterovirusurile si adenovirusurile), din sange (arbovirusurile, enterovirusurile, virusul meningitei coriolimfocitare), din urina (virusul citomegalic si urlian).
De la nivelul exudatului faringian se pot izola enterovirusuri, virusul urlian si adenovirusuri. Prezenta enterovirusurilor in materiile fecale nu semnifica neaparat ca meningita ar fi provocata de acestea, deoarece enterovirusurile pot apare si in urma unor infectii ale aparatului digestiv sau in cadrul unor epidemii.

Diagnosticul serologic al infectiei virale are o valoare limitata in cazul meningitei virale, deoarece anticorpii antivirali apar tarziu, dupa 2-3 saptamani de la infectie si nu ne ofera datele necesare pentru tratamentul initial.

Examenele imagistice precum computer-tomografia, electroencefalograma si imagistica prin rezonanta magnetica se fac in cazul in care tabloul clinic este atipic sau apar complicatii neasteptate care pun probleme de diagnostic.

Diagnostic diferential

Meningita virala trebuie diferentiata de:

• infectiile parameningeale,
• meningitele bacteriene,
• meningitele infectioase non-virale cu culturi negative (de exemplu meningitele fungice, tuberculoase sifilitice sau parazitare),
• infectiile cu Listeria, Brucella, Coxiella, Mycoplasma si Rickettsia ce mimeaza o encefalita.

Diagnosticul diferential mai trebuie facut cu meningitele neoplazice, acestea avand un tablou clinic dominat de hipertensiunea intracraniana.
Meningita secundara unor boli inflamatorii neinfectioase precum sarcoidoza, boala Bechet si sindroamele uveo-meningiene pot mima tabloul clinic al unei meningite virale.

Tratament

In cele mai multe cazuri spitalizarea in vederea tratamentului nu este necesara, meningita virala putand fi tratata cu succes si in ambulator. Numai cazurile care se prezinta cu complicatii si deficit imunitar necesita internare. De asemenea, este obligatorie internarea nou-nascutilor chiar daca tabloul clinic nu evolueaza sever, deoarece acestia pot decompensa repede si in absenta unei asistente sanitare specializate pot deceda.

La pacientii la care se suspicioneaza o meningita bacteriana trebuie sa li se administreze un tratament empiric in spital pentru meningita bacteriana pana vin rezultatele de la laborator care vor confirma sau nu diagnosticul initial.

Tratamentul meningitei virale este in general simptomatic si suportiv. Pacientii vor fi pozitionati in camere linistite, curate, fara lumina puternica. Bolnavilor cu un sistem imunitar deficitar trebuie sa li se administreze gamaglobuline intravenos. Meningitele virale determinate de virusul Herpes simplex tip 2 sau tip 1 beneficiaza de tratament cu aciclovir cu administrare orala sau intravenoasa. Tratamentul cu aciclovir este util si in meningitele cauzate de virusul Epstein-Barr sau virusul varicelo-zosterian. In cazul unei meningite virale la care agentul etiologic este virusul HIV, tratamentul specific acestei afectiuni poate fi de folos in vindecarea meningitei; in acest caz se poate administra cu succes zidovudina, didanozina sau dicalcitrina.

Pentru ameliorarea simptomatologiei se vor folosi analgezice, antipiretice si eventual se va corecta dezechilibrul hidro-electrolitic daca acesta exista.

Cefaleea se va trata cu analgezice, dar de multe ori aceasta dispare prin efectuarea punctiei lombare diagnostice. Acest fapt demonstreaza medicului ca cefaleea este cauzata de hipertensiunea intracraniana din cursul afectiunii meningiene. Desi febra nu este prea mare in meningita virala, obisnuit se administreaza antipiretice pentru scaderea acesteia. In unele cazuri poate exista o crestere inadecvata de vasopresina care duce la eliminarea sodiului in urina, avand ca si consecinte hiponatremia. De aceea trebuie sa existe o monitorizare a echilibrului hidro-electrolitic la pacientii cu boli asociate (insuficienta renala, insuficienta cardiaca congestiva, ciroza).

Prognostic

Meningita virala are un prognostic bun, bolnavii se recupereaza integral si fara sechele. La unii pacienti mai pot persista dupa vindecare usoara cefalee, un deficit cognitiv minor, incoordonare sau astenie generalizata, dar aceste acuze nu dureaza mai mult de cateva saptamani sau luni. Copiii de varsta mica tind sa fie ceva mai frecvent afectati de simptomele amintite, in general ei prezentand o usoara scadere a capacitatii de invatare, pierderea partiala a acuitatii auditive si alte sechele neurologice.