Infectii meningococice - Meningita meningococica

Patogenul Neisseria meningitidis poate cauza in mod frecvent bacteriemie si meningita gazdei umane. Boala meningococica se poate manifesta sporadic, in cazuri izolate, sau se poate manifesta sub forma de epidemii ce cuprind largi areale geografice.

Infectii meningococice se pot manifesta in grade variate de severitate, de la simpla bacteriemie tranzitorie la forme fulminante de infectie ce pot conduce la decesul pacientului la doar cateva ore de la aparitia simptomatologiei. Meningococemia severa este una dintre cele mai fulminante infectii cunoscute in practica medicala.

Patogenul N. meningitidis este un diplococ gram-negativ, care are forma de „biscuit”. Acesta cultiva foarte bine pe mediile de cultura imbogatite (agar-ciocolata), la o temperatura de 37°C, in atmosfera cu dioxid de carbon. Meningococii sunt sensibili in mediul uscat si la temperaturi scazute. Meningococii au capacitatea de a utiliza glocoza ca sursa importanta de furnizare a energiei necesare desfasurarii proceselor metabolice – monigococii pot utiliza glucoza si maltoza din mediul in care cultiva, insa nu si sucroza sau lactoza.

La exterior, meningococii prezinta o capsula polizaharidica; aceasta capsula este importanta deoarece confera caractere de antigenicitate patogenilor. In functie de antigenii de suprafata, meningococii au fost divizati in 13 serogrupuri. O parte dintre aceti meningococi, au capcitatea de a coloniza in mod frecvent nazofaringele, determinand in unele cazuri infectii sistemice. Majoritatea infectiilor meningococice sunt produse de tulpini ce apartin serogrupurilor A, B, C, 29E. W-135 si Y. Serogrupurile pot fi divizate in serotipuri, subtipuri si imunotipuri – aceasta clasificare are la baza diferentele existente intre lipopolizaharidele capsulei externe (LPZ). De asemenea, meningococii mai pot fi clasificati in tipuri clonale, in functie de caracteristicele genomului bacterian. Sistemene de clasificare a meningococilor sunt importante mai ales pentru elaborarea si implementarea programelor de supraveghere epidemiologica.

Meningococii sunt caracteristici speciei umane. Ei habiteaza in mod uzual la nivelul nazofaringelui. Cel mai probabil, transmiterea patogenilor se face de la individ la individ, prin inhalarea picaturilor de saliva contaminate. De asemenea, transmiterea infectiei se poate realiza si prin contact direct sau indirect. Aproape doua treimi dintre indivizii unei colectivitati sunt purtatori asimptomatici de meningococ. Procentul purtatorilor asimptomatici este mult mai crescut in cazul membrilor familiei si a contactilor pacientilor cu boala meningococica. Starea de purtator poate persista pe durata a mai multor luni. In frecvente situatii, starea de purtator se poate croniciza. Colonizarea cu o noua tulpina va conduce cel mai probabil la aparitia unei forme de boala invaziva, care debuteaza inainte de aparitia anticorpilor specifici.

In zonele cu clima temperata, cum este si cazul Romaniei, incidenta anuala a cazurilor de infectie meningococica este de 2 cazuri la fiecare 100.000 locuitori. Cele mai multe cazuri de imbolnavire sunt semnalate in primul trimestru al anului. Infectia afecteaza mai ales copii cu varste sub 3 ani (15 cazuri la 100.000 locuitori, pe durata unui an calendaristic). De asemenea, adolescentii cu varste cuprinse intre 14-20 ani reprezinta un grup de risc pentru aparitia infectiilor meningococice. Atunci cand boala capata proportii epidemice ambele sexe cu varste intre 3-20 ani sunt afectate in egala masura. Rata imbolnavirilor poate creste dramatic printre membrii familiei in care exista un individ bolnav.

De-a lungul timpului, epidemiile de boala meningococica au afectat regiuni din Africa, China si America de Sud. Mii de persoane au fost afectate iar rata deceselor a fost una dramatica. Cauza cea mai frecventa a epidemiilor este reprezentata de meningococii ce apartin serogrupului A. In regiunile geografice poluate cu praf (Africa), prezenta prafului in aerul atmosferic inhalat, contribuie semnificativ la cresterea ratei imbolnavirilor. Aceasta deoarece particulele de praf perturba secretia imunoglobulinelor de clasa IgA de la nivelul mucoasei nazofaringelui, diminuand astfel capacitatea de aparare a gazdei impotriva infectiei meningococice.

Epidemiile de pe teritoriul Europei au fost determinate mai ales de infectia cu tulpinile din serogrupul A. Insa in ultimele decade predomina din ce in ce mai mult infectiile cu meningococi din grupurile B si C. Jumatate dintre cazurile aparute sporadic in ultimii zece ani s-au datorat infectiei cu tulpinile din grupul B. Infectiile cu tulpinile din serogrupul C afecteaza mai ales persoanele varstnice. Suprapopularea si masurile de igiena deficitare reprezinta factori care favorizeaza izbucnirea epidemiilor in populatiile sarace ale globului.

Patogenie si cauze

Infectia meningococica se propaga de la nivelul nazofaringelui. Dupa ce au aderant la nivelul mucoasei nazofaringelui, patogenii sunt transportati prin celulele epiteliale sub forma unor vacuole de mari dimensiuni, delimitate de membrane. In scurt timp, microorganismele ajung la nivelul submucoasei si a vaselor de sange invecinate. Infectia poate avea manifestari subclinice sau poate determina o simptomatologie abia sesizabila. Dupa ce au penetrat mucoasa si dupa ce s-au adaptat mediului intern, bacteriile pot patrunde in torentul sanguin. Daca nu sunt distrusi in sange de catre anticorpii serici specifici, de catre factorii complementului sau de catre fagocite, patogenii se vor multiplica conducand la aparitia bacteriemiei. Semnele de boala sistemica apar de obicei cu 24 de ore inainte de debutul simptomelor de meningita. Capacitate de inmultire si adaptare a meningococilor este fulminanta, in cateva ore pacientul putand ajunge in stare de soc septic, diateza hemoragia si chiar moarte.

Rolul lipopolizaharidelor in patogeneza

Lipopolizaharidele situate la exteriorul membranei meningococice au un rol foarte important in producerea formelor severe de boala. Aceste endotoxine sunt eliberate in torentul sanguin in timpul multiplicarii si autolizei patogenilor; cu cat nivelul plasmatic al acestor toxine este mai ridicat, cu atat mai severe vor fi menifestarile bolii. Pacientii cu o forma de boala fulminanta au niveluri extrem de crescute ale lipopolizaharidelor, in plasma sanguina. Lipopolizaharidele actioneaza prin stimularea si amplificarea in cascada a factorilor ce mediaza inflamatia (citokine, interleukine, oxid nitric). Efectul raspunsului inflamator il reprezinta vasodilatatia accentuata, scaderea functiei de pompa a cordului, stimularea agregarii plachetare, extravazarile de la nivel capilar, precum si coagularea intravasculara diseminata. In final, pacientul va prezenta soc septic, detresa respriatorie si multiple insificiente de organ.

Patogenul N. meningitidis afecteaza mai ales:

• meningele
• pielea
• sinoviala
• suprafetele seroase
• glandele suprarenale.

In mod frecvent bacteriemia se asociaza cu meningita. De obicei infectia sistemului nervos central debuteaza la nivelul ventriculilor intracerebrali si se extinde apoi catre spatiul subarahnoidian. Microorganismele au capacitatea de a penetra rapid peretii vasculari de la nivel cerebral. Ulterior, factorii mediatori ai inflamatiei vor contribui la cresterea permeabilitatii barierei hemato-encefalice. La pacientii cu meningita, nivelurile de lipopolizaharid din lichidul cefalorahidian sunt mult mai mari decat cele detectate in plasma sanguina.

Rolul imunitatii gazdei

Grefarea infectiei depinde in mare masura de anumit factori care tin de sistemul de aparare al gazdei umane. Boala invaziva afesteaza mai ales persoanele care nu detin anticorpi protectori, indreptati specific impotriva tulpinei infectante. Sugarii sunt in mod normal protejati impotriva infectiei, deoarece acestia beneficiaza de anticorpii materni transmisi transplancentar sau prin intermediul laptelui mamei; disparitia acestor anticorpi materni din circulatia sistemica, expune sugarul in fata infectilor meningococice. Perioada de vulnerabilitate maxima a sugarului este intre varsta de 6-12 luni de viata. Ulterior, nivelul anticorpilor protectori va creste, datorita expunerii in fata unor specii bacteriene inrudite cu meningococul (N. lactamica, N. meningitidis) – aceste specii bacteriene sunt nepatogene si nevirulente, insa au capacitatea de a induce formarea de anticorpi care protejeaza inclusiv impotriva speciilor virulente de meningococ. Colonizarea cu specia N. lactamica, se intalneste foarte rar printre adolescenti, deoarece pe masura ce copilul creste, specia N. meningidis va coloniza treptat nazofaringele in detrimentul celorlalte specii bacteriene. Colonizarea nazofaringelui cu specia N. meningidis va induce formarea de anticorpi specifici, protectori. Aceasta este modalitatea prin care imunitatea dobandita pe cale naturala este completa si puternica. De asemenea, colonizarea timpurie e sugarului cu enterobacterii poate conduce la instalarea imunitatii in fata meningococilor, deoarece aceste bacterii au capsule cu o structura similara celei de meningococ.

Rolul deficientelor imunologice

Sistemul complement este esential pentru apararea impotriva infectiilor meningococice. Factorii complementului produc distrugerea bacteriilor prin mecanisme de liza directa sau prin fagocitoza opsonica. O infectiei meningococica in antecedentele recente poate conduce la depletia plasmatica a factorilor complementului implicati in apararea antiinfectioasa. Rezultatul il reprezinta incapacitatea sistemului imunitar de asamblare a complexului de atac membranar – cu rol in distrugerea directa a agresorilor microbieni. In ciuda acestor evenimente, mecanismele de aparare fagocitara raman intacte, ele putand lupta eficient impotriva unei noi infectii. Indivizii care prezinta un deficit al factorilor sistemului complement, pot contracta infectii cu tulpini patogene mai putin obisnuite – W-135, X, Y, Z sau 29 E. De asemenea, afectiunile sistemice (lupus eritematos sistemic, glomerulonefrita), determina deprimarea sistemului complement si expunerea organismului in fata infectiilor meningococice.

Persoanele care prezinta deficit de properdina au intacta calea directa de activare a factorilor complementului, insa prezinta un deficit in ceea ce priveste cale indirecta de activare a complementului. O mare parte dintre acesti indivizi pot dezvolta forme fulminante de boala meningococica, insotite de o rata crescuta a mortalitatii. Vaccinarea acestor persoane a contribuit semnificativ la scaderea incidentei imbolnavirilor. O situatie similara a fost semnalata in randul indivizilor cu deficit de imunoglobuline de clasa IgM si in randul celora cu asplenie functionala, care prezinta risc crescut pentru boala meningococica. Mult mai frecventa la acesti pacienti este infectia meningococica.

Alti factori de risc

Studiile clinice si epidemiologice au condus la realizarea unor corelatii intre infectiile respiratorii virale si infectiile meningococice. S-a stabilit faptul ca infectia cu virusul gripal A predispune la aparitia infectiilor meningococice. Cauzele care pot conduce la izbucnirea epidemiilor meningococice nu au fost pe deplin elucidate. Se pare ca suprapopularea unor areale geografice reprezinta unul dintre cei mai importanti factori de risc pentru aparitia acestor epidemii. Mai mult decat atat, datorita modificarii structurilor antigenice de suprafata, tulpinile de meningococ pot eleuda mecanismele de aparare ale gazdei, generand noi infectii si noi epidemii.

Semne si simptome

N. meningiditis determina cel mai frecvent boala infectioasa acuta. Majoritatea celor care se imbolnavesc vor prezenta meningococemie sau meningita. Manifestarile clinice evolueaza gradat. Initial, pacientul prezinta o infectie a tractului respirator superior, urmata apoi de meningococemie si meningita. In foarte rare situatii patogenul poate determina aparitia de infectii localizate.

Infectia tractului respirator superior

Nazofaringele reprezinta poarta de intrare a infectiei in organismul gazdei umane. O buna parte dintre pacienti pot fi asimptomatici, sau pot prezenta febra usoara inainte de debutul simptomatologiei generale. Au fost semnalate o serie de simptome prodromale: dureri in gat, rinoree, tuse, cefalee si conjunctivita – aceste manifestari au aparut chiar si cu cateva saptamani inainte de internarea in unitatea spitaliceasca de ingrijire medicala. Inca nu s-a stabilit cu precizie daca aceste manifestari prodromale sunt determinate de infectia meningococica sau de prezenta altor patogeni, care favorizeaza desfasurarea procesului invaziv meningococic.

Meningococemia

Mai mult de o treime dintre pacientii infectati prezinta meningococemie in absenta semnelor clinice de meningita. Din punct de vedere clinic, severitatea infectiei poate varia de la simptome minore de bacteriemie tranzitorie, pana la forma de boala fulminanta, amenintatoare de viata. Boala debuteaza brusc, cu:

• febra ridicata
• frison
• greata
• varsaturi
• eruptii tegumentare
• dureri musculare
• dureri articulare.

Febra poate atinge nivelul de 41°C si este prezenta in majoritatea cazurilor de imbolnavire. Exista si situatii in care indivizii cu forme fulminante de boala, pot si afebrili sau chiar hipotermici. Aproape toti pacientii bolnavi vor prezenta in acest caz, greturi si varsaturi si doar o treime dintre acestia vor prezenta dureri articualre si dureri musculare. Eruptiile tegumentare afecteaza trei sferturi dintre pacienti si se prezinta sub forma de macule, papule, peteii sau echimoze. Leziunile maculo-papulare apare rapid dupa debutul bolii si au un aspect roziu; ele sunt raspandite la nivelul pielii tranchiului si membrelor. Aceste leziuni pot evolua, devenind hemoragice. Petesiile atunci cand apar sunt raspandite mai ales la nivelul tranchiului, membrelor inferioare, la nivelul fetei, palatului si conjunctivelor. In formele severe de boala petesiile vor fuza, formand adevarate bule hemoragice care vor fi urmate de aparitia unor ulceratii extinse.

• Eruptiile tegumentare generalizate (petesii)
• hipotensiunea arteriala
• diminuarea circulatiei periferice, precum si
• absenta semnelor meningeale

sunt semne certe ale unui prognostic nefavorabil. De cele mai multe ori, pacientii care dezvolta meningococemie fulminanta vor prezenta eruptii cutanate echimotice si eruptii purpurice.

Meningococemia fulminanta reprezinta o forma de boala cu progresie rapida si evolutie cert nefavorabila. Ea afecteaza aproape o cincime dintre pacientii cu boala meningococica, fiind urmata de instalarea socului infectios, a coagularii intravasculare diseminate si a insuficientelor multiple de organ. Meningococemia fulminanta debuteaza brusc; la cateva ore de la debut pacientul prezinta:

• leziuni tegumentare purpurice
• hipotensiune arteriala
• vasoconstrictie periferica
• extremitati cianotice.

In ciuda hipotensiunii marcate, pacientii prezinta o stare de agitatie ridicata. Leziunile purpurice au o evolutie rapida, afectand pielea, mucoase, organele interne, muschii scheletici, glandele suprarenale si pe cea pituitara. In aceasta etapa, muschiul cardiac isi micsoreaza forta de contractie progresiv, iar in plasma sanguina sunt decelate valori crescute ale creatinfosfokinazei. Alte manifestari patologice constatate:

• acidoza metabolica
• dezechilibre electrolitice
• oligurie
• leucopenie
• niveluri scazute ale factorilor de coagulare plasmatici.

Jumatate dintre acesti pacienti vor deceda ca urmare a stopului cardiorespirator. Dupa reechilibrare, pacientii care au supravietuit pot prezenta leziuni tegumentare severe ce vor necesita interventii chirurgicale plastice pentru vindecare si corectare.

Meningococemia cronica reprezinta mai putin de 2% dintre toate cazurile de boala meningococica. Pacientul prezinta febra, eruptii cutanate maculo-papulare si dureri articulare timp de cateva saptamani sau chiar luni de zile. Eruptia tegumentara se poate manifesta si sub forma de petesii. Daca febra este absenta, pacientii prezinta o stare generala buna. Daca meningococemia cronica nu este atent diagnosticata, tratata si supravegheata, pacientul poate dezvolta o boala generala.

Meningita

Meningita se asociza in mod frecvent cu meningococemia. Pacientii care prezinta boala sistemica au de obicei un debut inaparent al meningitei. Simptomele care apar precoce si care orienteaza supra existentei unui proces de inflamatie meningeala sunt:

• dureri severe de cap (cefalee)
• stare mentala alterata (confuzie, letargie)
• varsaturi abundente.

Majoritatea cazurilor de imbolnavire sunt insotite de semne de iritatie meningeala. De retinut ca, semnele si simptomele care apar in cazurile de meningita meningococica nu pot fi diferentiale clinic de semnele si simptomele care apar in meningitele de alta etiologie. De asemenea, simptomele care apar la sugari sunt nespecifice. Cel mult ei pot prezenta o fontanela bombata sau usor tensionata. Meningita care apare la pacientii varstnici nu prezinta semne specifice. Pe masura ce infectia avanseaza, pacientul prezinta:

• letargie sau chiar coma
• paralizii ale nervilor cranieni
• hemipareze sau
• semne neurologice de focar.

Manifestari mai putin obisnuite ale infectiilor cu meningococ

Dintre manifestarile mai putin obisnuite raportate in cazurile de infectie cu meningococ, enumeram:

• artrita
• penumonia
• sinuzita
• otita medie
• conjunctivita
• endoftalmia
• endocardita
• pericardita
• uretrita
• endometrita.

Artrita afecteaza o zecime dintre pacientii bolnavi, putandu-se constitui ca o complicatie a oricarui stadiu al bolii. Boala afecteaza mai ales articulatii mari (genunchii); in rare situatii meningococii pot fi izolati din lichidul sinovial. In cea mai mare parte, artrita este mediata imunologic, mai ales atunci cand ea se manifesta dupa initierea tratamentului. Foarte rar, pot ramane sechele dupa vindecare.

Penumonia meningococica apare mai ales atunci cand infectia este produsa de tulpinile ce apartin serogrupului Y. Din punct de vedere clinic, pacientul prezinte semne si simptome asemanatoare cu cele din alte tipuri de pneumonii bacteriene. Din ce in ce mai rar sunt semnalate cazuri de endocardita si pericardita meningococica, aceasta datorita utilizarii pe scara larga a antibioterapiei.

Complicatii

Complicatiile infectiilor cu meningococ pot fi infectiile intercurente si afectiunile sistemului nervos central. In ultimii ani, incidenta complicatiilor piogene a scazut considerabil (era antibioticelor). Manevrele de ventilatie asistata a pacientilor cu forme severe de infectie meningococica pot favoriza aparitia unei suprainfectii a arborelui respirator. Complicatiile neurologice apar de cele mai multe ori, datorita infectarii parenchimului cerebral (abcese cerebrale, cerebrite), datorita afectarii nervilor cranieni, datorita afectarii structurilor vasculare de la nivel cerebral, datorita edemului cerebral, datorita afectarii drenajului lichidului cefalorahidian sau datorita efectului unor formatiuni tumorale inlocuitoare de spatiu, ce se dezvolta la nivel subdural. Aproape 5% dintre pacientii care au supravietuit unui episod de meningita meningococica prezinta sechele neurologice permanente. Herpesul labial poate debuta in faza acuta a bolii meningococice.

Diagnostic

La pacientii cu boala meningococica patogenii pot fi izolati din:

• sange
• lichidul cefalorahidian
• lichidul sinovial
• lichidul pleural sau
• lichidul pericardic.

Mai mult de 50% dintre bolnavi prezinta diplococi gram-negativi in lichidul cefalorahidian, la nivelul petesiilor sau in stratul exfoliat al veziculelor. De asemenea, in lichidul cefalorahidian, in lichidul sinovial sau in urina, pot fi evidentiate polizaharidele capsulare utilizand imunelectroforeza sau testele de aglutinare pe latex. Utilizarea culturilor, a frotiurilor colorate Gram si a metodelor imunologice va conduce in mod cert la stabilirea diagnosticului pozitiv, in majoritatea cazurilor investigate. Metodele de investigare imunologica sunt foarte utile mai ales in cazurile in care rezultatele culturilor au fost compromise datorita administrarii anterioare de antibiotice (inainte de prelevarea probelor). Foarte utila in astfel de situatii este si reactia de polimerizare in lant (PCR), care are drept scop identificarea urmelor de AND bacterian. Metoda PCR utilizata pentru punerea diagnosticului de infectie meningococica, are o specificitate si o sensibilitate de peste 90%.

Exista si alte date de laborator, dar care nu sunt extrem de utile in stabilirea diagnosticului pozitiv. Analizele biochimice releva un numar crescut de leucocite polimorfonucleare si o deviere la stanga a formulei leucocitare. Exista si cazuri in care aceste modificari patologice nu sunt prezente. Pacientii cu forme severe de boala prezinta de cele mai multe ori neutropenie si trombopenie, timpul de protrombina este crescut, cantitatea de fibrinogen plasmatic este scazuta iar produsii de degradare ai fibrinei sunt in cantitate crescuta, datorita procesului de coagulare intravasculara diseminata. Frecvent a fost semnalata prezenta acidozei metabolice si scaderea presiunii partiale a dioxidului de carbon, ca urmare a hipoperfuziei tisulare.

In cazurile de meningita meningococica presiunea lichidului cefalorahidian este crescuta peste valorile normale. De asemenea, se inregistreaza cresterea cantitatii de proteine de la nivelul lichidului cefalorahidian, scaderea concentratiei de glucoza si cresterea numarului de leucocite.

In faza precoce boala meningococica poate semana izbitor de mult cu o infectie gripala sau cu alte tipuri de infectii virale obisnuite, iar realizarea unui diagnostic diferential se poate dovedi destul de dificila. Lipsa semnelor si simptomelor meningeale in unele cazuri de meningococemie, impiedica recunoasterea precoce a formelor severe de boala. Caracteristica in boala severa este aparitia eritemului generalizat, aspectul marmorat al tegumentului si leziunile maculo-papulare de culoare rozie. Toate aceste leziuni pot fi descoperite cu usurinta la un examen clinic atent si minutios. Odata cu evolutia infectiei diagnosticul devine mult mai facil, datorita aparitiei erupriilor petiseale si purpurice.

Eruptiile care apar in cazurile de meningococemie pot fi confundate cu manifestarile tegumentare din exantemele virale, febra patata a Muntilor Stancosi, tifosul endemic sau purpura vasculara. Daca eruptiile tegumentare lipsesc, meningita meningococica nu poate fi diferentiata clinic de alte forme de meningita. Diagnosticul de certitudine se face prin descoperirea patogenilor sau prin detectarea antigenelor bacteriene in diferite umori ale organismului, sau in aspiratele prelevate de la nivelul petesiilor. Izolarea meningococilor de la nivelul mucoasei nazofaringelui confirma starea de purtator, insa nu poate fi utilizata ca singura analiza pentru stabilirea diagnosticului pozitiv de infectie meningococica.

Tratament

Mortalitatea inregistrata in cazurile de boala meningococica este de aproximativ 10%. Rata mortalitatii printre pacientii care au prezentat soc septic este de apropae 50%. Stabilirea unui diagnostic corect si rapid va conduce simtitor la scaderea ratei mortalitatii. Toti pacientii care au febra ridicata si eruptii cutanate petiseale pot fi considerati ca avand infectie meningococica. Sangele pentru culturi va fi recoltat inainte de initierea terapiei cu antibiotice. Tratamentul va fi inceput inainte de obtinerea rezultatelor de laborator al hemoculturilor. Daca individul bolnav este examninat in ambulator, acesta va beneficia de administrarea a 60.000 UI / kg corp, penicilina G, intravenos, mai inainte de a fi internat in spital. Penicilina poate fi administrata si pe cale intramusculara, daca nu exista posibilitatea administrarii intravenoase.

Initierea terapiei nu trebuie intarziata. Sangele pentru insamantarile mediilor de cultura trebuie recoltat ianinte de administrarea dozelor de penicilina. Penicilina G reprezinta cel mai util chimioterapic in vindecarea bolii meningococice. Alegerea celor mai potrivite antibiotice depinde de varsta pacientului, de statusul sistemului imunitar al acestuia, cat si de existenta unor tulpini patogene rezistente, in populatia respectiva. Retinem ca Streptococcus pneumoniae si Haemophilus influenzae pot genera un tablou clinic asemanator cu cel din boala meningococica.

De asemenea, tratamentul empiric poate fi initiat cu cefalosporine de generatia a III-a – cefotaxime si ceftriaxone. Cafalosporinele au o foarte buna penetrabilitate la nivelul lichidului cefalorahidian, sunt lipsite de toxicitate si pot fi utilizate cu succes ca monoterapie. Cefalosporinele sunt active impotriva meningococilor dar si impotriva altor tipuri de patogeni care pot afecta meningele –pneumococii rezistenti la penicilina. Pacientii cu boli imunosupresive vor primi doze mult mai mari de penicilina, pentru a-i acoperi si impotriva infectiei cu Listeria monocytogenes. In urma studiilor efectuate, s-a dovedit faptul ca cefalosporinele sunt eficiente inclusiv impotriva tulpinilor de meningococ cu sensibilitate scazuta la penicilina – doza maxima permisa in astfel de cazuri este de 12 g de penicilina / 24 ore.

Dupa obtinerea rezultatelor hemoculturilor, care atesta sensibilitatea meningococilor la penicilina, tratamentul empiric poate fi inlocui cu cel cu penicilina G. Cloramfenicolul are o eficienta similara cu cea a penicilinei G, putand fi folosit ca terapie de substitutie in cazul pacientilor care prezinta alergie la penicilina sau la cefalosporine.

Doza zilnica recomandata de penicilina este de 200.000-300.000 UI / kg corp, intravenos la fiecare sase ore. Doza poate fi crescuta pana la maxim 24 milioane UI / kg corp pe zi. Cloramfenicolul poate fi adminisrtat in doza maxima zilnica de 75-100 mg / kg corp, la fiecare sase ore, intravenos (in caz de nevoie, maxim 4 grame zilnic – doza maxima). De cele mai multe ori, durata tratamentului nu depaseste sapte zile. In toata aceasta perioada, dozele mari de penicilina vor fi mentinute la acelasi nivel.

Boala meningococica evolueaza cel mai adesea imprevizibil. Idiferent de stadiul infectiei in momentul prezentarii la medic, pacientii vor fi urmariti si monitorizati cu atentie – se recomanda monitorizarea atenta a presiunii arteriale, pulsului, diurezei si temperaturii corporale (centrala si periferica). Chiar daca statusul initia al pacientului nu este grav, pe parcursul evolutie infectiei starea se poate inrautati rapid prin aparitia coagularii intravasculare diseminate si a socului septic. Cel mai probabil starea generala se poate inrautati rapid dupa internare, la toti pacientii care prezinta eruptii cutanate purpurice si leucopenie.

Meningococemia severa insotita de soc septic este o forma severa de boala care necesita interventie medicala de urgenta. Acesti pacienti prezinta o crestere marcata a permeabilitatii capilare (extravazare capilara) si disfunctie cardiaca severa. Se va urmari corectarea hemodinamica, prin ajustarea presarcinii, scaderea postsarcinii si stimularea activitatii contractile a cordului. Intravenos se administrara medicamente cu efect inotrop pozitiv – dobutamina sau dopamina – impreuna cu lichide pentru reumplerea volemica. In tot acest timp va fi monitorizata cu atentie presiunea arteriala sistemica, presiunea venoasa centrala si presiunea din capilarele pulmonare. Daca pacientul se afla in stare de soc septic, administrarea de vasodilatoare necesita o mare precautie. In caz de edem intersititial, se recomanda administrarea a 8-10 litri de lichide pe cale intravenoasa, in primele 24 de ore de la internare. Pacientii cu soc septic sever vor fi ventilati pentru a elimina riscul de edem pulmonar. Dozele mari de glucorticoizi nu si-au dovedit pe deplin eficienta in cazurile severe de soc.

Exista pacienti care se prezinta cu insuficienta respiratorie severa, in ciuda faptului ca au primit o cantitate mare de lichide pe cale intravenoasa. Se recomanda ca acesti pacienti sa fie ventilati de urgenta. Cresterea necesarului de oxigen si reducerea compliantei pulmonare anunta de cele mai multe ori, instalarea sindromului detresei respiratorii a adultului. In astfel de situatii grave se impun masuri de imbunatatire a functiei miocardice, initierea ventilatiei asistate si inlaturarea lichidului extravascula – chiar prin dializa, acolo unde este nevoie.

Pacientii cu boala meningococica severa prezinta o tulburare e echilibrului hidroelectrolitic si acido-bazic, precum si a metabolismului. Acidoza metabolica se datoreaza diminuarii perfuziei tisulare – ca in starile de soc. Oliguria si anuria impun initierea dializei. Dializa este utilizata rapid in cazurile de meningococemie severa. De asemenea, dializa este utila in toate cazurile de necroza tubulara proximala, care pot aparea in boala meningococica.

Aproape toti pacientii cu boala meningococica severa vor dezvolta coagulare intravasculara diseminata. In astfel de cazuri, nu se recomanda utilizarea heparinei (nu are niciun beneficiu); au existat si cazuri in care s-a incercat administrarea de heparina cu greutate moleculara mica – la cei cu gangrena periferica si coagulopatie severa. Niveluri scazute de antitrombina III, proteina C si proteina S, pot fi combatute prin administrarea de plasma proaspata, congelata.

Citokinele eliberate in timpul desfasurarii procesului inflamator sunt raspunzatoare de afectarea cerebrala. Medicatia antiinflamatorie are rol in scaderea acestor factori de agresiune cerebrala. Dexametazona este utila in reducerea sechelelor neurologice si mai ales in prevenirea cazurilor de surditate in unele cazuri de meningita bacteriana. Cu toate acestea, utilizarea acestui medicament in meningita meningococica ramane in continuare controversata.

Hipertensiunea intracraniana poate fi cel mai bine controlata in serviciile de terapie intensiva – se recomanda realizarea unor manevre de ridicare a capului pacientului, hiperventilatia moderata si restrictie lichidiana. Administrarea de manitol in perfuzie, poate fi urmata de reducerea rapida a presiunii intracraniene. In cazul pacientilor aflati in stare grava, se recomanda monitorizarea atenta a presiunii intracraniene care este un factor important in ajustarea terapiei medicamentoase. Aparitia obstructiei cailor aeriene, insuficienta cardiaca si convulsiile vor conduce la instalarea hipoxiei si la accentuarea edemului cerebral. Vor fi adoptate masuri specifice pentru reechilibrarea respiratiei, a debituluic ardiac si pentru combaterea convulsiilor, obtinandu-se astfel si o scaderea marcanta a presiunii intracraniene.

Experimental a fost demonstrata eficienta utilizarii anticorpilor monoclonali indreptati impotriva endotoxinelor bacteriene, a TNF –alpha si a interleukinei 1, in cazurile severe de boala meningococica – meningita si soc septic.

Inainte de introducerea si utilizarea antibioticelor in practica medicala, boala meningococica era considerata a fi fatala. Astazi, doar 10% dintre cazuri sunt urmate de decesul pacientului. Din nefericire rata mortalitatii printre pacientii cu meningococemie fulminanta este de aproape 50% -datorita fazei de soc sever, aflata deja in desfasurare in momentul in care individul se prezinta la spital. Majoritatea acestor decese survin in primele 48 de ore de la internare. Destul de rar, dupa un episod de meningita meningococica pot ramane sechele permanente – surditate, paralizii de nervi cranieni, deficiente mentale.

Cea mai crescuta incidenta a imbolnavirilor este semnalata printre membrii familiei pacientilor cu boala meningococica. Cel mai mare risc de imbolnavire este in primele sapte zile de la contactul cu un individ bolnav. Chimioprofilaxia este eficienta pentru prevenirea cazurilor de imbolnavire secundara – membrii familiei, persoanele aflate in centrele de ingrijire, copii din crese si gradinite. Profilactic se administeaza 10 mg / kg corp de rifampicina, la fiecare 12 ore, timp de 48 de ore –pentru adulti. Ca alternativa, putem utiliza o singura doza profilactica de ciprofloxacina – 500 mg, sau ofloxacina – 400 mg, doar pentru adulti (aceste chimioterapice nu vor fi administrate profilactic femeilor insarcinate sau copiilor). Pentru femeile insarcinate, care au fost expuse infectiei, se recomanda o singura doza de ceftriaxona – 250 mg, intramuscular, iar pentru copii cu varste mai mici de 12 ani se va adminstra o doza unica de ceftriaxona – 125 mg.

Au fost dezvoltate vaccinuri care sunt eficiente impotriva serogrupurilor A, C, W-135 si Y. Pentru serogrupul B, inca nu a fost elaborat un vaccin eficient. Vaccinul impotriva serogrupului A, are o eficienta de peste 90%. De asemenea, prevenirea cazurilor de imbolnavire secundara (printre contactii apropiati ai pacientilor), poate fi realizata prin administrarea unei singure doze de vaccin polizaharidic, indreptat impotriva serogrupurilor A si C.

Se recomanda vaccinarea turistilor care calatoresc in zonele geografice epidemice, precum si a indivizilor cu disfunctii ale splinei, sau a celora cu deficiente ale sistemului complement. In prezent exista studii de cercetare care urmaresc realizarea unor vaccinuri conjugate, impotriva serogrupurilor A si C. De asemenea, vaccinurile indreptate impotriva serogrupului B sunt in curs de cercetare si dezvoltare.