Alergii cutanate

Suprafața pielii este expusă unor numeroase contacte cu substanțe chimice, alergeni și microbi. Aceste contacte au loc permanent dar sistemul imunitar le contracarează eficient, astfe încât nu se produce niciun răspuns inflamator. Cu toate acestea, există numeroase cazuri în care echilibrul sistemului imunitar este deficitar și apar alergiile cutanate, cea mai frecventă alergie cutanată fiind dermatita de contact (reacție de hipersensibilitate). Dermatita de contact apare atunci când o anumită substanță determină o reacție alergică la suprafața pielii. Alte denumiri pentru manifestările alergice ale pielii sunt: rash (erupție) cutanat, hipersensibilitate cutanată și rash cutanat alergic.

Dermatita de contact este un tip de hipersensibilitate a pielii (alergie) determinată de contactul cu un alergen (substanță sau microorganism din mediu) specific, față de care pacientul a dezvoltat o sensibilitate. Această reacție alergică determină apariția unui răspuns inflamator la nivelul pielii datorită activării excesive a sistemului imun, răspuns inflamator manifestat prin grade variabile de edem și eritem la care se adaugă apariția leziunilor buloase (bășici, flictene). [1]

Importanța diferitelor substanțe ca agenți cauzatori ai alergiilor cutanate variază în funcție de prezența acelor substanțe în mediu. De exemplu, Mercurul era un element foarte important în trecut deoarece determina foarte frecvent reacții cutanate alergice însă la momentul actual este o cauză rară de alergie cutanată. Pe de altă parte latexul și nichelul sunt printre substanțele cel mai frecvent incriminate pentru declanșarea alergiilor cutanate la momentul actual.

O discuție detaliată cu pacientul și alcătuirea unui istoric medical și personal detaliat înainte și după testarea cutanată alergologică (patch cutanat) este foarte importantă deoarece ajută la alcătuirea listei de alergeni la care pacientul prezintă reacții alergice. Înainte de testul alergologic se identifică posibilele cauze ale dermatitei de contact alergice și se stabilește ce substanțe vor fi testate alergologic. După testul alergologic, rezultatele sunt interpretate în context clinic.

Corticosteroizii topici (administrați local pe leziune) sunt cel mai frecvent tratament prescris în alergiile cutanate, alături de alte tratamente simptomatice care determină ameliorarea simptomelor generale, dintre care cel mai deranjant este pruritul. Cu toate posibilitățile terapeutice existente, cel mai bun tratament pentru dermatita alergică de contact este identificarea și evitarea pe cât posibil a alergenului cauzator al reacției. În cazul în care pacientul va veni frecvent în contact cu acest alergen, în ciuda tratamentului topic și sistemic riscul de a dezvolta dermatită cronică sau recurentă crește foarte mult. [4]

Epidemiologie

Prevalența alergiilor cutanate la nivel mondial este de 13,6 cazuri la 1.000 de locuitori, ceea ce înseamnă că frecvența acestei patologii este foarte mare. Incidența și prevalența sunt în creștere în țările civilizate, alergiile la produse cosmetice inclusiv produse de machiaj și vopsea de păr, nichel și compuși parfumați volatili fiind cele mai frecvente. Este și o boală profesională îngrijorătoare deoarece leziunile cutanate determină reducerea capacității de muncă și creșterea absenteismului de la serviciu. Cei mai afectați sunt hair-stiliștii, lucrătorii din construcții, lucrătorii medicali și lucrătorii din industria cosmetică. Această afecțiune apare în general maif recvent la femei decât la bărbați (în special dermatita de contact la nichel). Dermatita alergică de contact poate să apară și la nou-născuți. La indivizii vârstnici alergia cutanată apare mai rar, dar odată apărută o dermatită de contact este mult mai supărătoare și eczema se vindecă mai greu. Alergia de contact la medicamentele topice (în special corticosteroizi și neomicină) este mai frecventă la persoanele vârstnice (în general la cei cu vârste de peste 70 de ani). [2]

 

Indivizii cu dermatită alergică de contact pot prezenta diferite forme de alergie. Aceasta poate fi fie persistentă, cu vindecare dificilă și cu eczemă prezentă mult timp pe suprafața pielii sau recidivantă, în pusee, care apare imediat după contactul cu alergenul dar se vindecă foarte rapid. Dermatita de contact persistentă este frecventă în general la indivizii în cazul cărora nu s-a identificat alergenul care le provoacă dermatita, aceștia continuând să se expună inconștient la supbstanța chimică respectivă. Cu cât individul a prezentat un timp mai îndelungat simptomele dermatitei de contact, cu atât timpul de recuperare în urma tratamentului adecvat și a evitării agentului alergen va fi mai ridicat. O altă afecțiune particulară asociată cu dermatita alergică este neurodermatita (lichen simplex cronicus) declanșată de faptul că indivizii se scarpină sau freacă în mod repetat zona afectată de eczemă alergică, la nivelul acesteia dezvoltându-se o placă alergică în urma microtraumatismului repetat.

Cel mai bun parcurs evolutiv îl au pacienții care identifică agentul alergen și îl evită pe cât posibil. Indivizii susceptibili la dezvoltarea alergiilor cutanate trebuie să citească atent etichetele produselor cosmetice întrucât conservanții sunt folosiți pe scară largă în cazul acestor produse. Un anumit agent poate prezenta diferite denumiri de aceea trebuie cunoscute toate denumirile asociate substanței respective pentru că în general etichetele încearcă să păcălească consumatorul folosind diverse nume pentru aceeași substanță. [7]

Fiziopatologia alergiilor cutanate

Există aproximativ 3.000 de substanțe chimice incriminate în apariția alergiilor cutanate și a dermatitei de contact. Masa moleculară a acestor compuși trebuie să fie mai mică de 500 de daltoni pentru ca aceștia să fie capabili să penetreze bariera stratului cornos al epidermului care este impermeabil și nu permite pătrunderea apei în straturile profunde ale pielii. Moleculele organice mici care sunt active din punct de vedere chimic se leagă de proteinele self (proteinele constituente ale organismului) și generează neoantigene imunogenice (cu capacitate de stimulare a răspunsului imunitar) printr-un proces numit haptenizare. Cu toate că haptenele pot penetra și tegumentul intact, pacienții cu anumite afecțiuni tegumentare care slăbesc bariera cutanată (ulcere varicoase, traumatisme, leziuni cutanate) sunt la un risc mai mare de sensibilizare în momentul contactului cu haptena respectivă.

Foarte mulți pacienți cu dermatită atopică sau cu dermatită alergică de contact la nichel prezintă un defect al genei filagrinei. Filagrina ajută la agregarea proteinelor citoscheletale și la creșterea integrității barierei cutanate. În absența filagrinei, bariera cutanată este defectă și permite pătrunderea cu ușurință a substanțelor străine în straturile profunde ale pielii facilitând răspunsul sistemului imunitar și determinând deci dermatită atopică sau dermatită alergică de contact. [6], [7]

Prehaptenele sunt substanțe care nu sunt activate de proteinele organismului precum haptenele. Pentru activarea acestora este necesară transformarea chimică prin oxidare în aerul ambiental pentru formarea hidroperoxizilor. Aceste substanțe sunt incluse în anumite parfumuri și vopsele de păr și sunt responsabile pentru numeroase reacții alergice și dermatite de contact. Cea mai frecvent utilizată prehaptenă este parafenilendiamina.

Haptenele activează receptorii Toll-like și determină activarea imunității înnăscute. Importanța activării imunității înnăscute mediate de haptene este dovedită de observația că abilitatea substanțelor chimice de a cauza inflamație vizibilă a tegumentului se corelează cu abilitatea lor de a acționa ca substanțe sensibilizatoare și de a induce dermatită acută de contact.

Haptenele sunt recunoscute de mecanismele imunologice înnăscute ale țesutului cutanat, ceea ce duce la elaborarea mediatorilor proinflamatori printre care și interleukina 1-beta. Acest lucru determină activarea celulelor dendritice. Există mai multe populații de celule dendritice, însă numai celulele dendritice de tip Langerhans sunt prezente la nivelul epidermului. Acestea captează antigenul din periferie și migrează către ganglionii limfatici regionali unde prezintă antigenul către limfocitele T naive și limfocitele T cu memorie care se activează. Celulele T efectoare eliberează citokine proinflamatorii precum interferon gamma și promovează distrugerea celulelor haptenice (recunoscute de către organism ca fiind străine sau antigene) ceea ce determină dezvoltarea erupției inflamatorii clasice observată în dermatita alergică de contact.

Keratinocitele sunt celulele esențial implicate în dezvoltarea dermatitei alergice de contact întrucât sunt cele mai numeroase celule din epiderm și formează bariera anatomică a pielii. Keratinocitele exprimă Toll Like Receptors ceea ce le determină să poată răspunde la acțiunea haptenelor activatoare de Toll Like Receptors. Una dintre haptenele activatoare a acestor receptori este nikelul. Keratinocitele sunt de asemenea o sursă de interleukină 10. Aceasta este o citokină imunosupresoare care limitează extinderea erupției alergice a dermatitei de contact.

Între expunerea inițială la alergen și sensibilizarea cutanată inițială există o perioadă de 10-14 zile numită perioadă de sensibilizare. Anumiți indivizi dezvoltă o sensibilitate specifică față de un anumit alergen într-o durată mai lungă de timp, chiar ani de zile, durată în care au interacționat cronic cu cantități mici din substanța respectivă. De exemplu, sensibilitatea la cromul din compoziția cimentului apare la muncitorii care au lucrat în industria construcțiilor după ani de zile de contact direct cu cimentul respectiv, deoarece durata de sensibilizare la acest alergen este foarte crescută. Însă odată ce individul a fost sensibilizat față de o anumită substanță chimică alergenă, dermatita alergică de contact se dezvoltă într-o perioadă de ore sau zile de la ultima expunere.

Limfocitele T cu memorie CD4+ CCR10+ persistă în derm după rezoluția clinică a dermatitei alergice de contact. [3], [6]

Substanțe ce cauzează dermatita alergică de contact

Există aproximativ 25 de substanțe responsabile pentru declanșarea a mai mult de jumătate dintre cazurile de dermatită de contact alergică. Cele mai frecvent incriminate substanțe dintre aceste 25 sunt nichelul, conservanții, vopselele și parfumurile. În continuare vor fi descrise câteva substanțe frecvent cauzatoare ale alergiilor cutanate și efectele lor asupra tegumentului.

Nichel

Nichelul este agentul cel mai frecvent incriminat în declanșarea alergiilor cutanate la nivel mondial. Incidența dermatitei alergice de contact la nichel este în continuă creștere în Europa și America de Nord însă odată cu emiterea ultimelor reglementări cu privire la utilizarea nichelului la nivel european, prevalența dermatitei de contact la nichel a scăzut simțitor, mai ales în rândul femeilor tinere și de vârstă medie. Și aurul și argintul sunt metale responsabile de apariția dermatitei de contact, însă în cazuri mai rare decât nichelul.
Dermatita de contact alergică la nichel se manifestă tipic în zonele în care bijuteriile ce conțin nichel (cel mai frecvent cercei, lănțișoare și coliere) iau contact cu pielea precum și în zonele în care pielea atinge alte obiecte de metal ce conțin nichel (tastatura anumitor telefoane). Nichelul este și un component al fermoarelor, nasturilor, elementelor de susținere ale sutienelor, capselor și se găsește și în compoziția numeroaselor obiecte metalice de birou precum stilouri, pixuri, suporturi pentru dosare, capse, perforatoare etc.
Nichelul este și un alergen de natură ocupațională deoarece sunt anumite categorii profesionale mai frecvent expuse la acest agent precum hair-stiliștii, contabilii, personalul de întreținere din clădirile administrative și de birouri și lucrătorii din industria metalurgică. Există și indivizi care sunt alergici la nichelul prezent accidental în anumite alimente, acest tip de alergie manifestându-se prin prezența de vezicule pe părțile laterale ale degetelor (eczemă dishidrotică). [4]

Latex

Latexul folosit în mănușile de cauciuc determină dermatită alergică cronică prezentă cu precădere în zona dorsală a mâinii și care ocolește palmele. Dermatita se poate extinde și către antebraț, în zonele care nu au venit în contact cu mănușa respectivă. Persoanele cele mai expuse acestei alergii cutanate sunt medicii (în special chirurgii), muncitorii și personalul de curățenie, chimiștii, farmaciștii etc. Persoanele care dezvoltă alergie la latex pot dezvolta alergii și la alți compuși chimici ai cauciucului, înregistrându-se numeroase cazuri de dermatită de contact la purtarea pe încheietură a elasticelor de păr și brățărilor ce conțin cauciuc. [2]

Fenilendiamină (PPD)

Vopselele de păr și tatuajele temporare conțin o substanță sensibilizantă numită fenilendiamină (PPD). Expunerea la aceasta în timpul vopsirii părului poate determina dermatită de contact acută asociată cu edem facial sever. Reacțiile alergice locale severe la PPD pot să apară și în cazul aplicării de tatuaje temporare la adulți și la copii. 4,3% dintre asiatici, 4% dintre Europeni și 6% dintre Nord- Americani prezintă test alergologic cutanat pozitiv la PPD. Expunerea la vopsele de păr și compuși volatili din vopselele de păr nu cauzează numai dermatită de contact alergică, ci și numeroase alte boli alergice precum astm alergic, neurodermită, rinită alergică și conjunctivită. [2]

Vopsele și substanțe chimice din materiale textile

Alergia la vopselele și substanțele chimice adăugate în textile și haine declanșează dermatită alergică la nivelul zonelor cutanate ce vin în contact cu haina respectivă. Cel mai frecvent aceasta apare în cazul purtării bluzelor și tricourilor ce conțin vopsele permanente alergizante și se manifestă sub forma unei eczeme prezentă bilateral, pe părțile laterale ale trunchiului și care nu se extinde către axilă. Se pot dezvolta leziuni primare precum papule foliculare de dimensiuni mici care în timp se pot extinde și pot forma plăci în cazul în care nu se evită contactul cu substanța alergizantă respectivă.
Indivizii la care se suspectează această formă de dermatită alergică de contact trebuie testați prin aplicarea la nivel cutanat de plasturi cu chimicale folosite în industria textilă. Cel mai frecvent dermatita de contact apare în momentul purtării hainelor noi, întrucât odată cu spălarea repetată a materialului textil concentrația de substanță alergenă scade. [3]

Conservanți

Conservanții adăugați în cosmetice, creme hidratante și medicamente topice sunt o cauză frecventă de dermatită de contact. Riscul dermatitei alergice de contact este cel mai crescut pentru quaternium-15, urmat de izotiazolinonă și metilizotiazolinonă. Metilizotiazolinona este utilizat individual drept conservant în produsele cosmetice și în loțiunile medicamentoase topice și este unalergen semnificativ.
Deși parabenii sunt printre cei mai utilizați conservanți din industria cosmetică, aceștia nu sunt o cauză frecventă de dermatită alergică de contact.
Formaldehida este un alergen major și o cauză frecventă de dermatită de contact. Anumiți conservanți folosiți în șampoane, loțiuni și alte cosmetice eliberează formaldehidă (quaternium-15, imidazolidinil-uree și izotiazolinonă). [3]

Parfumuri

Compușii volatili cu miros plăcut pot determina alergii și dermatite de contact. Aceștia nu se găsesc numai în parfumuri, apă de colonie, aftershave deodorante și săpunuri ci și în numeroase alte produse unde se adaugă pentru mascarea anumitor mirosuri neplăcute. Produsele listate ca fiind neparfumate pot conține compuși volatili cu miros plăcut în compoziția lor, care nu sunt trecuși pe etichetă.
Indivizii alergici la compușii parfumați trebuie să folosească produse lipsite de aceste substanțe. Din păcate, foarte multe produse care sunt promovate ca neconținând compuși volatili parfumați conțin de fapt aceste substanțe. [7]
Deodorantele constituie cea mai frecventă cauză de dermatită alergică de contact la compușii parfumați deoarece sunt aplicate pe pielea sensibilă a axilei, dermatita fiind mult mai frecventă la femei datorită faptului că pielea respectivă este agresată și cu bariera cutanată întreruptă ca urmare a epilării sau raderii părului nedorit.
Maseorii și terapeuții implicați în recuperare medicală precum și lucrătorii din industria cosmetică prezintă cel mai mare risc de dezvoltare a dermatitei de contact alergice cronice de natură ocupațională la compușii volatili parfumați datorită expunerii cronice și de lungă durată la aceste substanțe. [1]

Corticosteroizi

Corticosteroizii topici sunt o cauză de dermatită de contact alergică la anumite substanțe. Cu toate acestea alergia apare în general pentru o anumită clasă de corticosteroizi prin urmare pentru tratarea eczemei alergice pot fi folosiți corticosteroizi dintr-o altă clasă, la care individul nu are alergie. Există însă și indivizi alergici la toate clasele de corticosteroizi, fie ei topici sau sistemici, caz în care aceștia nu pot fi utilizați deloc în tratamentul acestor persoane, indiferent de patologie. Budesonida și pivalatul de tixocortol sunt corticosteroizi utilizați cel mai frecvent în testarea alergologică cutanată cu plasturi pentru a identifica indivizii alergici la corticosteroizi topici.

Neomicină

Neomicina este un compus alergic utilizat pentru tratamentul dermatitei cronice și ulcerului venos precum și ca antibiotic topic pentru protejarea de infecție a tăieturilor sau abraziunilor cutanate la copii. Indivizii alergici la neomicină sunt în general alergici și la antibioticele aminoglicozide înrudite din punct de vedere chimic cu neomicina (gentamicină, tobramicină) prin urmare atât antibioticele topice cât și cele sistemice cu structură chimică asemănătoare neomicinei trebuie evitate la indivizii alergici la nomicină. [5]

Benzocaină topică

Benzocaina topică este un anestezic. Indivizii alergici la aceasta pot fi anesteziați local cu lidocaină care nu reacționează încrucișat cu benzocaina.

Fotoalergii

Există indivizi care dezvoltă foarte frecvent dermatită de contact fotoalergică. Aceasta poate fi fie cauzată de lumina ultravioletă sau poate apărea ca urmare a unei reacții alergice la un produs chimic din cosmetice prezent la suprafața pielii, eczema alergică fiind agravată de lumina ultravioletă. [4]

Balsam de Peru

Balsamul de Peru folosit în numeroase produse cosmetice dar și adăugat în multe alimente.

Anamneză și antecedente

Este obligatorie elaborarea unui istoric detaliat înainte și după testul alergologic cutanat cu plasture impregnat cu diverse substanțe, deoarece individul suspectează în general substanțele și produsele care i-au declanșat alergia cutanată, acestea urmând a fi introduse în testarea alergologică. Numai prin consultarea istoricului medical al pacientului și al antecedentelor pot determina dacă substanța chimică la care testul alergologic cutanat a fost pozitiv este într-adevăr cea care a determinat apariția dermatitei de contact la pacientul respectiv. O reacție alergologică pozitivă la testare determină numai substanța la care pacientul este alergic, nu relevă și cauza reală a alergiei cutanate.

Indivizii cu boli de piele preexistente sunt la un risc mai ridicat de a dezvolta eczemă cutanată alergică, cel mai frecvent afectați fiind indivizii cu dermatită ocră și ulcer varicos datorat insuficienței venoase cronice. Neomicina este o cauză importantă de alergie cutanată la acești indivizi deoarece este utilizată foarte frecvent pentru îngrijirea ulcerului varicos cutanat. Indivizii cu otită externă sunt de asemenea frecvent alergici la neomicina topică și la corticosteroizii topici. [3], [5]

Indivizii cu prurit pot fi sensibili la benzocaină și la alte medicamente aplicate pentru calmarea procesului pruritic cronic.

Femeile cu lichen scleros și atrofic dezvoltă foarte frecvent dermatită alergică de contact, complicată cu dermatită severă vulvară cronică. Testarea alergologică la acesști pacienți poate oferi informații importante care pot ajuta în tratamentul dermatitei de contact recidivante și rezistente la tratament.

Pacienții cu un istoric de dermatită atopică au de asemenea un risc foarte ridicat pentru dezvoltarea dermatitei de contact alergice. [6]

Semne și simptome în alergiile cutanate

Indivizii cu dermatită alergică de contact vor dezvolta eczema cutanată alergică în primele câteva zile de la expunere, în zonele cutanate expuse direct la alergenul respectiv. Anumite substanțe precum neomicina penetrează foarte greu pielea intactă și în aceste cazuri debutul dermatitei poate fi amânat chiar mai mult de o săptămână de la contactul cu agentul respectiv.

Este necesară o perioadă de minimum 10 zile pentru ca individul să dezvolte o sensibilitate specifică pentru un nou antigen de contact. De exemplu, un individ care nu a fost sensibilizat niciodată la latex poate dezvolta o dermatită ușoară la două săptămâni de la expunerea inițială dar la expunerile următoare va dezvolta o dermatită de gravitate mai mare la 1-2 zile de la expunere. [4]

Indivizii care dezvoltă dermatită a pleoapelor și a feței sunt în general alergici la produsele cosmetice, sustanțele folosite în machiaj și în vopselele de păr.

Urticaria de contact este reacția imediată cu leziuni vizibile în primele 30 de minute după expunere și trebuie diferențiată de dermatita alergică de contact. Este asociată cu alte simptome precum wheezing, edem facial, rinoree sau anafilaxie. Trebuie realizat un diagnostic diferențial între urticaria de contact și dermatita alergică de contact deoarece dermatita alergică de contact se dezvoltă într-un timp mai îndelungat de la expunere și are capacitate mare de cronicizare.

Latexul este cea mai importantă cauză de urticarie alergică de contact. Există însă și foarte mulți indivizi care prezintă dermatită alergică de contact la latex, dar cele două entități trebuie obligatoriu diferențiate. Indivizii cu dermatită la nivelul mâinilor, lucrătorii din spitale și indivizii cu atopie sunt la risc crescut de a dezvolta urticarie alergică la latex. Indivizii pot prezenta însă atât dermatită de contact alergică la latex cât și urticarie alergică, de aceea cei cu simptome în urma contactului cu latexul trebuie evaluați pentru ambele entități în vederea diagnosticului diferențial.

Dermatita ocupațională de contact este una dintre cele mai frecvente afecțiuni cu care se confruntă medicii de medicina muncii. Poate afecta capacitatea de muncă a indivizilor întrucât mâinile sunt suprafețele cele mai expuse la contactul cu substanțele alergene și iritante. Dermatita de contact alergică ocupațională se poate ameliora pe perioada concediilor și a vacanțelor. [2]

Medicamentele sunt cauze importante de dermatită alergică de contact. Cele mai frecvent incriminate sunt alergiile la elementele medicamentoase active precum corticosteroizii și neomicina însă pot să apară alergii și la excipienții medicamentelor. Pacienții cu dermatită alergică ce nu s-a ameliorat în urma tratamentului topic cu corticosteroizi trebuie direcționați către testarea alergologică ce include și toate clasele de corticosteroizi pentru a se determina care este clasa de steroizi la care individul respectiv este alergic. [3]

Examen clinic

Dermatita de contact alergică acută este caracterizată prin apariția de papule și vezicule pruriginoase pe un substrat eritematos. Plăcile lichenificate pruriginoase sunt un semn al dermatitei alergice de contact cronice. Ocazional dermatita alergică de contact poate afecta întregul tegument (eritrodermă, dermatită exfoliativă). Locul inițial de apariție a eczemei alergice oferă în general cel mai bun indiciu cu privire la cauza declanșatoare a alergiei astfel:

• Mâinile reprezintă o localizare frecventă a eczemei alergice în special în cazul dermatitei alergice ocupațională cauzată de expunerea la alergeni la locul de muncă. Cea mai frecventă alergie care afectează mâinile este cea la latex și mănuși de cauciuc.
• Zonele unde se administrează medicație topică cutanată sunt cel mai frecvent zona perianală (utilizarea tratamentelor topice pentru hemoroizi), zona oculară (utilizarea de preparate oftalmologice) și gambele și gleznele (utilizarea de medicație topică pentru tratarea ulcerului varicos). În toate aceste zone poate să apară dermatita alergică și când apare prima cauză a alergiei este medicația topică utilizată.
• Chimicalele ce plutesc în aer pot produce dermatită de contact alergică și aceasta este cel mai frecvent localizată la nivelul pleoapelor dar și în alte zone expuse mai frecvent la aer precum fața și gâtul. [6], [7]
• Vopselele de păr ce conțin în special p-fenilendiamină (PPD) pot determina dermatită de contact alergică ce se manifestă la nivelul zonei auriculare, a feței și a scalpului.
• Dermatita ocră și ulcerul varicos sunt dezvoltate în general la nivelul membrelor inferioare și constituie un factor de risc pentru apariția dermatitei atopice în principal datorită întreruperii barierei protectoare cutanate. Dermatita atopică apare ca reacție alergică la substanțele topice folosite pentru tratamentul pielii inflamate sau ulcerate (neomicină). Cronicitatea leziunilor de stază determină aplicare cronică de medicamente topice care determină dermatită alergică cronică.
• Eritemul multiform este o reacție cutanată severă ce apare imediat după expunerea la anumite medicamente sau este declanșată de infecții, în special de infecția cu herpes simplex virus. Cazuri rare de eritem multiform au fost raportate după dermatită alergică de contact dată de expunerea la plante tropicale, nichel și vopsea de păr.
• Dermatita alergică de contact poate reprezenta un declanșator al ulcerației tegumentului la pacienții cu insuficiență venoasăși dermatită ocră. Diagnosticul rapid și tratamentul din timp al dermatitei alergice de contact poatepreveni dezvoltarea ulcerelor venoase. [5]

Complicații și diagnostic diferențial

Indivizii cu pielea hiperpigmentată pot dezvolta zone de hipopigmentare cutanată ca urmare a vindecării cicatriciale a leziunilor dermatitei de contact alergice. Rareor dermatita de contact alergică este complicată cu o infecție bacteriană secundară care poate fi tratată cu un antibiotic sistemic potrivit.

Diagnosticul diferențial al dermatitei alergice de contact se face cu alte boli dermatologice care se manifestă cu leziuni similare:

• dermatita iritantă de contact
• dermatite buloase induse de medicamente
• fotosensibilitatea cutanată indusă medicamentos
• dermatita numulară
• onicoliza
• tinea corporis
• dermatita seboreică
• urticaria. [1]

Testele alergologice pentru alergii cutanate

Testarea cutanată cu plasturi este folosită pentru a identifica substanțele la care persoana cu dermatită de contact este alergică. Are un cost redus și facilitează începerea rapidă a terapiei în cazul acestor pacienți. Procedura de testare constă înaplicarea pe piele a unor cantități mici, diluate de substanță chimică ce sunt apoi acoperite cu un plasture care este menținut la locul respectiv timp de 48 de ore după care este înlăturat de către medic. Reacția alergică apare în general la 2-7 zile după aplicarea substanței la nivel cutanat. Testarea reacțiilor la mai mulți alergeni crește acuratețea diagnosticului. Selecția alergenilor ce vor fi incluși în testul alergologic presupune studierea atentă a istoricului pacientului și listarea agenților presupuși ca fiind alergeni. [2]

Anumite substanțe chimice precum neomicina (antibiotic topic) produc în general o reacție pozitivă întârziată la testul alergologic, aceasta apărând la peste 4 zile de la aplicarea inițială. De asemenea pacienții vârstnici obțin reacție pozitivă la testul alergologic mult mai lent decât pacienții tineri. Antihistaminicele orale pot fi folosite în timpul celor 48 de ore de menținere a plasturelui pe suprafața pielii pentru a ameliora pruritul, în cazul în care reacția alergică apare. Există și substanțe care nu sunt incluse în testul alergologic standard precum: bacitracina, acrilații utilizați în stomatologie și pentru montarea unghiilor artificiale, pesticidele, substanțele utilizate în developarea filmelor fotografice, chimicalele din plastic și lipiciuri, chimicalele din textile, haine și pantofi, ingredientele de protecție împotriva razelor ultraviolete utilizate în cosmetică și multe alte substanțe. De aceea este foarte importantă anamneza.

Testul la dimetilglioximă este util și practic pentru indentificarea obiectelor metalice care conțin nichel în cantități ce poate declașa reacții alergice. Se vor testa diferite obiecte metalice precum instrumente de birou și bijuterii. Există și alte teste pentru depistarea altor alergeni ca formaldehida, cobaltul și cromul. Toate aceste teste de depistare sunt folosite în general de către specialiștii în medicina muncii pentru depistarea riscului de apariție a alergiilor cutanate în cazul lucrătorilor. [5]

Biopsiile de piele pot ajuta la excluderea altor afecțiuni în special tinea, psoriazis și limfom cutanat. Se efectuează foarte rar, doar în cazul în care diagnosticul diferențial este strict necesar. La evaluarea anatomopatologică aspectul histologic în dermatita alergică de contact este similar cu cel din alte forme de dermatită eczematoasă. Infiltratul inflamator din derm conține în principal limfocite și alte celule mononucleare.

Edemul epidermal poate fi observat însă aceste modificări pot fi absente în dermatita alergică cronică în care îngroșarea epidermului cu hiperkeratoză și parakeratoză este mai frecvent observată. Dermatita alergică de contact poate determina și infiltrarea cu celule T atipice ceea ce stimulează apariția micozelor fungice. [4]

Tratamentul alergiilor cutanate

Aplicările topice de soluție Burow în diluție 1:40 și comprese reci cu soluție salină pot calma zona iritată. Compresele reci cu soluție de acetat de aluminiu sunt utile în dermatita veziculară acută. Veziculele foarte mari pot fi și drenate prin puncțiesau incizie dar riscul de infecție în aceste cazuri este mare, de aceea se așteaptă remisia lor chiar dacă timpul de remisie este îndelungat.

Emolienții precum petroleum și Eucerin pot fi benefici în cazurile cronice. Orice cremă hidratantă care protejează pielea și menține intactă bariera epidermală reduce gravitatea eczemei atopice. Este obligatoriu însă ca aceste creme să fie hipoalergenice și să nu conțină parabeni și compuși parfumați care pot agrava eczema alergică ce se dorește a fi tratată.

Antihistaminicele sedative orale pot fi utile în diminuarea pruritului. [4] Antidepresivele triciclice sunt folosite frecvent pentru a calma și a ameliora pruritul la acești pacienți în cazul în care antihistaminicele precum Claritine, Aerius sau Ketotifen se dovedesc nefolositoare.

Corticosteroizii topici sunt tratamentul de bază în dermatita de contact alergică. Tratamentul durează în general 3 săptămâni.
Dermatita de contact acută severă trebuie tratată și cu corticosteroid sistemic care va fi administrat oral timp de două săptămâni în combinație cu corticosteroidul topic. Cel sistemic este întrerupt apoi, pacientul urmând doar tratament cu corticosteroid topic. Prednisonul poate fi folosit cu succes în aceste cazuri dar numai pe termen scurt deoarece utilizarea corticoizilor pe termen lung expune pacienții unor numeroase efecte adverse precum rezistență la insulină, osteoporoză, sindrom Cushing iatrogen, hirsutism și alopecie.
Utilizarea pe termen lung a corticosteroizilor topici poate determina atrofie locală a pielii.   În cazul pacienților cu alergie documentată la corticosteroizii topici se vor folosi clasele de corticosteroizi la care individul nu este alergic, iar în cazurile în care pacientul este alergic la toate clasele de corticosteroizi topici se va apela la alte tratamente precum: imunomodulatori topici sau agenți imunosupresori.

Imunomodulatorii topici sunt o altă clasă de medicamente aprobată pentru tratamentul dermatitei alergice de contact și nu cauzează atrofie, glaucom sau cataractă când sunt aplicați în zona oculară, spre deosebire de corticosteroizi. De aceea tacrolimusul topic este o opțiune bună pentru pacienții cu dermatită alergică de contact la nivelul pleoapelor. Pimecrolimusul este un tratament topic care poate fi folosit în cazurile de dermatită alergică a feței cu gravitate medie.
În cazurile cronice sau rezistente la toate clasele de tratament se pot utiliza agenți imunosupresori precum azatioprină (Imuran), micofenolat mofetil sau ciclosporină. [5], [6]

Disulfiramul este folosit în cazul indivizilor alergici la nichel care prezintă dermatită veziculară alergică severă a mâinilor. Disulfiramul are un efect chelator și scade cantitatea de nichel de la nivel cutanat. [3]

Prevenția alergiilor cutanate

Pentru a se preveni atacurile ulterioare de alergie cutanata pacientul este sfătuit să evite toți alergenii declanșatori și toate produsele care conțin alergeni. Pentru pacienții cu alergie la compușii parfumați, conservanțiși medicamente, citirea atentă a etichetelor produșilor cosmetici și evitarea medicamentului alergizant este suficientă pentru prevenirea dermatitei alergice de contact.

În cazul pacienților alergici la nichel, testul cu dimetilglioximă poate determina prezența metalului în diferite elemente. În cazul celor alergici la latex se vor folosi mănuși hipoalergenice ce nu conțin compușii alergizanți din cauciuc. Utilizarea cremelor hidratante pentru mâini, hipoalergenice și neparfumate (în special Neutrogena) poate proteja pielea de abraziuni și răni și favoriza menținerea unei bariere cutanate intacte. [5], [7], [2]