Pneumonita în organizare (COP)

Pneumonita în organizare este o pneumopatie interstițială difuză ce afectează bronhiolele distale și respiratorii, ductele alveolare și pereții alveolelor, printr-un proces proliferativ și inflamator. Există o formă criptogenică (idiopatică sau COP) și una secundară unor boli infecțioase sau neinfecțioase.

Termenul folosit inițial de bronșiolită obliterantă cu pneumonie în organizare (BOOP) a fost înlocuit deoarece ducea la confuzii cu bronșiolita obliterantă.

Pneumonita în organizare (COP) poate apărea ca o complicație a unei boli inflamatorii cronice preexistente (poliartrită reumatoidă, dermatomiozită, lupus, sclerodermie) sau ca efect advers al unui medicament (exemplu: amiodaronă). COP a fost descrisă prima oară în anul 1985 de Gary Epler. Manifestările clinice și aspectul radiologic sunt similare cu cele ale unei pneumonii infecțioase. Diagnosticul de COP este suspectat atunci când nu există răspuns la tratament cu antibiotice multiple, iar culturile din sânge și spută sunt negative (nu se identifică niciun microorganism).

Epidemiologie

Pneumonita în organizare reprezintă între 2-10% din bolile interstițiale, mai mult de jumătate din cazuri fiind idiopatice. Există o incidență similară la femei și bărbați, debutul bolii fiind în a șasea decadă, cu o vârstă medie de aproximativ 58 de ani. Puține cazuri au fost întâlnite la copii. Nefumătorii și foștii fumători sunt afectați de aproximativ două ori mai des decât fumătorii. Totuși, COP nu se asociază cu fumatul. De asemenea, au fost raportate cazuri de COP sezoniere (care apar primăvara), cu recăderi în aceeași perioadă, în fiecare an. Formele secundare pot apărea în cadrul unor infecții, utilizării unor medicamente, postradioterapie, în cadrul unor boli de țesut conjunctiv. În cazul pneumonitei în organizare criptogenică (COP), care este un sindrom clinicopatologic, etiologia nu este cunoscută.

Mă voi axa în continuare pe descrierea formei criptogenice de boală.

Cauzele presupuse ale COP

• infecții pulmonare bacteriene, virale sau parazitare;
• medicamente: chimioterapice, erlotinib, amiodaronă;
• gaze toxice;
• radiații ionizante;
• boli inflamatorii: lupus eritematos sistemic, poliartrită reumatoidă, sclerodermie;
• obstrucție bronșică: carcinom pulmonar cu celule scuamoase.

Manifestările clinice

Sunt nespecifice și sunt frecvent similare cu cele ale unei boli infecțioase (răceală) cu febră, stare de rău, tuse seacă/neproductivă persistentă (2-4 luni), indispoziție, fatigabilitate, inapetență/anorexie și uneori dispnee. Uneori pacienții pot asocia scădere ponderală.

Hemoptizia este nespecifică și rar severă. Alte manifestări neobișnuite ale COP sunt durerea toracică, transpirațiile nocturne și artralgiile (când sunt asociate și cu mialgii se suspicionează o boală a țesutului conjunctiv). Pneumotoraxul sau pneumomediastinul sunt rar întâlnite. Deoarece cele mai comune manifestări ale COP sunt nespecifice, diagnosticul este frecvent întârziat cu până la 6-13 săptămâni. La examenul fizic pulmonar se decelează rare raluri crepitante pe topografia leziunilor, mai ales în inspir. COP nu asociază hipocratism digital (clubbing) decât foarte rar (sub 5% din cazuri).

Diagnostic pozitiv

Funcțional frecvent se evidențiază un sindrom restrictiv (disfuncție ventilatorie restrictivă), cu scădere ușoară a factorului de transfer prin membrana alveolo-capilară (poate apărea hipoxemie arterială). Sindromul obstructiv poate apărea la pacienții fumători care asociază și boală pulmonară cronică obstructivă. Biologic poate asocia leucocitoză cu neutrofilie și sindrom inflamator cu viteza de sedimentare a hematiilor și proteina C reactivă crescute. Pulsoximetria evidențiază o saturație scăzută a oxigenului în sângele arterial, atât la efort, cât și în repaus.

Manifestările radiologice sunt distinctive, întrucât se decelează frecvent multiple condensări pulmonare (opacități alveolare), de obicei bilaterale, neuniforme sau difuze, cu dispoziție subpleurală și în zonele inferioare pulmonare, ce pot asocia bronhogramă aerică, în prezența unui volum pulmonar normal. Uneori condensarea poate fi solitară (5-20% din cazuri).

Tomografia computerizată cu rezoluție înaltă (HRCT) evidențiază frecvent o extensie mai mare a leziunilor decât este bănuită pe imaginea radiologică, cu această dispoziție multifocală. Uneori opacitățile pot avea un caracter migrator, cu dispariția unora și apariția altora în alte locuri, înainte de tratament sau când apar recăderi. Aceste zone de condensare a spațiilor aerice pot asocia frecvent leziuni în sticlă mată, opacități nodulare mici, îngroșarea și dilatarea pereților bronșici, mai rar opacități inelare (semnul haloului inversat), forme difuz-infiltrative, revărsat pleural minim. Uneori boala poate progresa spre fibroză pulmonară ireversibilă.

Bronhoscopia cu lavaj bronhiolo-alveolar decelează tipic o alveolită mixtă cu limfocitoză (20-40%), macrofage vacuolizate (20%), neutrofilie (10%), eozinofilie (5%) și mastocite crescute (2%). Este indicată în practic toate cazurile. Este o metodă utilă de excludere a unui proces infecțios și pentru a diferenția de alte entități cu aspect similar.

Biopsia pulmonară: În cazul în care nu avem un diagnostic cert, este necesară confirmarea histopatologică. Aceasta se poate face fie prin biopsie transbronșică, transtoracică sau biopsie pulmonară clasică. Histopatologic se decelează țesut de granulație proliferat excesiv ce conține celule inflamatorii și fibroblaști într-o rețea mucopolizaharidică, situate la nivelul alveolelor, ducturilor alveolare și bronhiolelor, cu inflamație cronică în alveolele înconjurătoare. Leziunile sunt de obicei de aceeași vârstă.

Forme de pneumonită în organizare cu manifestări nespecifice:

Acestea presupun un aspect imagistic de noduli multipli sau mase. Pneumonita în organizare focală este greu de diferențiat de cancerul bronhopulmonar doar imagistic, fiind necesare biopsia sau rezecția chirurgicală pentru un diagnostic corect.

Diagnosticul diferențial

Se face cu infecțiile, neoplaziile (carcinomul bronhiolo-alveolar, limfomul pulmonar, metastazele pulmonare), granulomatoza cu poliangeită Wegener, pneumoniile eozinofilice, pneumonită de hipersensibilitate, criptococoza.

 

Complicații

În rare cazuri, pneumonita în organizare criptogenică poate determina atelectazie (țesut cicatricial lobar).

Tratament

Tratamentul standard în pneumonita în organizare este cu corticosteroizi orali. Sub tratament remisiunea bolii este de obicei rapidă, în zile-săptămâni. Uneori apare rezoluția spontană a leziunilor. Se recomandă doze de 0,75 mg/kgc/zi de prednison oral pentru 2-4 săptămâni, cu scădere progresivă a dozelor. Uneori, în cazurile severe, se poate administra parenteral (metilprednisolon 125-250 mg la 6 ore, pentru 3-5 zile), ulterior continuându-se per os. Durata tratamentului administrat depinde de extensia leziunilor și de răspunsul la tratament, de obicei dozele de corticosteroid oral se scad progresiv și se opresc în 3-6 luni. Frecvent pot apărea recăderi ale boli, care necesită tratament agresiv și precoce. Dacă pacientul nu răspunde la tratament corticoterapia se poate asocia cu agenți citotoxici ca ciclofosfamida sau azatioprina. Există studii despre rolul macrolidelor ca agenți antiinflamatori în tratamentul pneumonitei în organizare (eritromicină, azitromicină, claritromicină) dar cu un răspuns inconstant și mult mai lent decât al corticoterapiei.

Prognostic

Prognosticul este de obicei excelent, cu ameliorare clinică și imagistică rapidă sub tratament, la aproximativ două treimi din pacienți. Pot rămâne mici sechele fibroase pulmonare. Pot apărea însă frecvent recăderi ale bolii, mai ales în primul an. Inițierea tardivă a tratamentului poate fi un factor asociat cu apariția recăderilor. Puțini pacienți au evoluții rapid progresive cu rezultate fatale în ciuda glucocorticoizilor.

Întrebări pe care pacientul le poate adresa medicului curant

• Ce investigații sunt necesare pentru diagnostic?
• Care sunt simptomele asociate cu COP?
• COP afectează doar plămânii?
• Este necesară spitalizarea sau pot face tratament la domiciliu?
• Există posibilitatea unei recăderi?
• Există tratamente alternative în caz de eșec a corticoterapiei?
• Care sunt complicațiile ce pot apărea în urma bolii/tratamentului?