Prezentatia pelvina

Prezentatia pelvina este acea asezare longitudinala a fatului in care, la nivelul stramtorii superioare, acesta este prezent cu polul sau pelvin.

Clasificare

• primitiva: asezarea fatului in aceeasi pozitie initiala in cavitatea uterina.
• secundara: rezultata in urma unei prezentatii transverse verticalizata.
In functie de atitudinea membrelor inferioare se descriu urmatoarele varietati:
• prezentatie pelvina decompleta:
- modul feselor (50-70%): cazuri in care membrele inferioare sunt ridicate in atela (in extensie) pe fata ventrala (pe abdomen) a fatului→ coapsele sunt flectate iar genunchii in extensie.
- modul picioarelor: prezenta la fetii mici→ coapse si genunchi in extensie.
- modul genunchilor: extensia coapselor, flectarea genunchilor.
• prezentatie pelvina completa (20-30%): gambe flectate pe coapse si coapse flectate pe abdomen.

Frecventa

variaza intre 3-5% din totalitatea nasterilor. Incidenta variaza in functie de varsta gestationala, astfel ca la mai putin de 28 de saptamani incidenta creste pana la 25%, dupa care scade treptat.

In sarcina cu prezentatie pelvina, nasterea naturala este posibila, dar in unele situatii prognosticul fetal poate fi influentat si este la limita dintre normal si patologic.

Etiologia

Culbuta se defineste ca fiind miscari ale fatului in scopul schimbarii pozitiei acestuia. Prezentatia pelvina permanentizata poate fi determinata de orice obstacol, factorii ce impiedica culbuta.
In mod normal, uterul prezinta o zona mai voluminoasa la nivelul careia in timpul primelor 28 de saptamani este situat craniul fetal, deoarece in aceasta perioada este mai voluminos; si o parte mai ingusta (segmentul inferior) la nivelul careia este prezent pelvisul in prima parte a sarcinii, iar mai apoi datorita schimbarii volumului polilor fetali, este inlocuit de craniu fetal in urma schimbarilor de pozitie ale fatului, datorita legii acomodarii suprafetelor descrisa de Pajot.

Factori care impiedica pozitionarea normala in uter a fatului

1. Factori materni:
- malformatii ale uterului: hipoplazie uterina, uter cordiform, sinechii uterine.
- tumori uterine sau anexiale.
- bazin patologic.
- multiparitate.

2. Factori ovulari:
- prematuritatea: 40% din totalitatea prezentatiilor pelvine.
- hidrocefalia, anencefalia.
- sarcina gemelara, macrosomie.
- placenta praevia.
- patologia de cordon.
- tumori cervicale sau craniofaciale.
- oligoamnios, hidramnios.
Incidenta malformatiilor fetale in prezentatia pelvina este de 17%, iar la termen: 9%.

Cauzele cele mai frecvente

- prematuritatea.
- multiparitatea: prin hipotonie uterina.
- hipotrofie fetala.

Evaluare si diagnostic

A. Clinic:

1. Anamneza:
- istoric de nasteri anterioare in prezentatie pelvina.
- jena dureroasa localizata la nivelul epigastrului si datorata prezentei extremitatii cefalice la acest nivel.

2. Inspectia:
- marire in sens longitudinal al abdomenului.
- primipare: uter cilindric.

3. Palparea:
- hipogastrica: prezenta unei formatiuni voluminoase (pelvisul fetal), de consistenta semidura.
- epigastrica: in cazul formei decomplete.
- hipocondrica: forma completa.
Spatele fatului va fi palpat in unul dintre flancuri, in functie de pozitie si poate fi convex in formele complete, sau rectilinii, in cele decomplete.

4. Ascultatie:
- de-asupra ombilicului, de o parte sau de cealalta a liniei mediei, se asculta bataile cordului fetal

5. Examinarea clinica obstetricala:
Examenul vaginal direct:
- in sarcina poate decela dezvoltarea deficitara a segmentului inferior uterin, iar prezentatia este greu de precizat.
- in travaliu: dupa ruperea membranelor – prezentatia poate fi precizata mult mai precis pe baza urmatoarelor elemente: palparea crestei sacrate, pliului interfesier sau piciorele fatului.

B. Paraclinic:

1. Ecografia:
- pune diagnosticul prezentei malformatiilor fetale sau a altor factori etiologigi vizibili.
- se exclude deflexia primitia a craniului.
- diagnosticul macrosomiei fetale (diagnostic biparietal > 9, 8 cm; circumferinta abdominala > 35 cm; greutate aproximativa > 3800 g).
- efectuarea biometriei fetale in aprecierea aproximativa a greutatii.

2. Radiografie sau RMN:
- pentru evaluarea bazinului osos al gravidei.

Diagnosticul diferential

- prezentatia faciala (in acest caz reperul este mentonul si nu creasta sacrata ca in prezentatia pelvina).
- prezentatia transversa, in situatiile prezentei picioarelor in zonele de explorare.
- prezentatia craniana: diferentierea se face prin ecografie.
- gemelaritate: palparea a doi poli identici, anencefalie.

Calea de nastere

Medicul este cel care decide calea optima de nastere, la fiecare gravida in mod individualizat, tinand cont si de dorinta acesteia dupa o buna informare.
Evolutia ulterioara si prognosticul in nasterile cu prezentatie pelvina, depinde foarte mult de alegerea corecta a cazurilor unde este indicata nasterea pe cale naturala.

Indicatii ale nasterii naturale

- nasterea naturala este posibila doar in caz de bazin osos si moale, normal clinic si radiologic.
- fat cu greutate mica: sub: 3.500 g si diametru bitrohanterian <10 cm.
- in prezenta unui uter fara malformatii sau cicatrici.
- multipare.
- prezentatie pelvina completa.
- membrane intacte.
- dinamica uterina normala.
- starea normala a gravidei si a fatului.

Se descriu astfel 3 mecanisme de nastere: a pelvisului, umerilor si capului, cu precizarea ca degajarea umerilor se va face in acelasi timp cu angajarea extremitatii cefalice a nou-nascutului. Fiecare din aceste 3 mecanisme prezinta si 3 timpi:
- angajarea pelvisului, a umerilor si a extremitatii cefalice.
- coborarea pelvisului, a umerilor si a extremitatii cefalice.
- degajarea pelvisului, a umerilor si a extremitatii cefalice.

Descrierea celor 3 timpi:

A. Mecanismul de nastere a pelvisului

1. Angajarea pelvisului:
- in cazul prezentatiei pelvine complete are loc cu diametrul principal – diametrul bitrohanterial – si are ca timp complementar accentuarea flexiei gambelor pe coapse si a acestora pe abdomen.
- in prezentatia pelvina decompleta: angajarea se face mai usor datorita diametrului redus.

2. Coborarea pelvisului:
- are loc in 3 timpi: rotatie anterioara pana soldul anterior ajunge la nivelul simfizei pubiene, apoi este inclinat in jos, urmat de inclinarea in sus a soldului posterior.

3. Degajarea pelvisului:
- se face in diametrul bitrohanterian. Din pozitia anterioare inclinatia soldului posterior va fi accentuata.

B. Mecanismul de nastere a umerilor

1. Angajarea umerilor:
- are ca timp complementar tasarea la nivelul stramtorii superioare.
- angajarea va fi efectuata in diametrul oblic opus celui in care s-a produs angajarea pelvisului, diametrul biacromial.

2. Coborarea umerilor:
- se poate face fara rotatie sau cu rotatie anterioara.
- rotatia anterioara, inclinarea inainte si in jos a umarului anterior.

3. Degajarea umerilor:
- se face dupa o prealabila rotatie a acestora.
- umarul anterior va fi degajat primul dupa o inclinatie inainte si in jos ce produce trecerea pe sub simfiza pubiana.
- umarul posterior va fi degajat prin inclinare inainte si in sus.

C. Mecanismele de nastere a extremitatii cefalice

1. Angajarea capului: are loc in acelasi timp cu degajarea umerilor.
- este precedata de flectare si rotatie. Flexia moderata a extremitatii cefalice este un element esential in angajare si duce la inlocuirea diametrului fronto-occipital cu cel fronto-suboccipital (mai mic cu aproximativ 2 cm)
- se face cu diametrul fronto-occipital in diametrul oblic.

2. Coborarea capului:
- insotit de rotatie, cu orientarea spre simfiza a occiputului.

3. Degajarea capului:
- flexiunea se va accentua iar subocciputul va trece sub simfiza.

Deformatiile plastice in prezentatia pelvina

- ale capului: severe in caz de oligoamnios sau uter deformat.
- ale polului pelvin: acestea sunt determinate de pozitia membrelor inferioare.

Factorii de risc in prezentatia pelvina

Datorita prematuritatii si a malformatiilor fetale, mortalitatea perinatala in prezentatia pelvina este de 3 ori mai mare decat in cea craniana, iar morbiditatea de 2 ori mai mare.

Factorii fetali:
- leziunile vasculare intracraniene: hemoragie cerebrala sau meningeala.
- leziuni nervoase si osoase.
- compresia cordonului.
- prematuritatea.
- procidenta de cordon.

Factori materni:
- varsta mamei, talie <1, 55 m.
- primipara, greutate mare a gravidei.
- distociile bazinului osos.

Conduita:

A. Conduita terapeutica instituita pe parcursul sarcinii

Pe parcursul sarcinii nu este necesara o anumita atitudine speciala, dar se vor efectua teste repetate pentru a fixa un diagnostic corect.
Teste obligatorii efectuate in timpul sarcinii: ecogafia si radiopelvimetria.

Dupa ce diagnosticul a fost pus corect si sigur, se recurge la 2 manevre pentru a evita nasterea naturala pe sarcina cu prezentatie pelvina:
→ versiunea externa are ca scop modificarea prezentatiei si se realizeaza sub stricta supraveghere ecografica, aproape de o sala de operatii. Nu este indicata: pe uter cicatriceal sau malformat, placenta praevia, sarcina gemelara. Se realizeaza la 35-36 de saptamani de gestatie iar rata de succes e de 45-65%, scazand cu 10-40% numarul de nasteri in prezentatie pelvina.

→ operatia cezariana dupa 36 de saptamani.

B. Conduita adoptata in perioada de dilatare a colului uterin

Se vor supraveghea:
- starea clinica a gravidei: tensiune arteriala, evaluarea pulsului, aspecte ale echilibrului psihic, analgezie pentru combaterea durerilor.
- starea fatului: bataile cordului fetal, ritmul cardiac fetal, miscarile fatului percepute si de mama.
- progresia nasterii: contractiile uterine, starea de dilatare a colului uterin, starea membranelor si mecanismul nasterii.

Starea de contractilitate uterina va fi urmarita foarte atent, iar in prezenta eventualelor tulburari ale kineticii acestuia se va face corectie cu antispastice, analgezice sau perfuzie cu ocitocina, in hipotonia uterina. Folosirea ocitocinei pune in discutie avantajele pe care le aduce sau nu; unii autori indicand netratarea dinamicii uterine cu ocitocina pentru a lasa timp pelvisului fetal pentru acomodarea cu regiuna cervico-segmentara, favorizand in acest fel mecanismul de nastere, altii recomanda utilizarea perfuziei cu ocitocina doar in anumite momente ale nasterii, in dirijarea travaliului, la dilatatie foarte mare a colului urmarit prin examen vaginal cu valve sau direct la un interval de 2-3 ore.

Gradul de dilatare a colului, precum si calitatea acestuia sunt elemente foarte importante in progresia nasterii, iar impreuna cu modalitatea de angajare a pelvisului descriu „proba uterina” sau „proba colului”, indicata doar in caz de pelvimetrie normala sau moderat viciata, stramtoare superioara micsoara cu cel mult 1 cm, dar contraindicata in modificari semnificative ale bazinului.
Pe de alta parte, dilatatia colului, contractia uterina adecvata din punct de vedere calitativ si coborarea usoara a pelvisului la nivelul excavatiei sunt elemente de descriu proba ca fiind pozitiva si se continua asistarea nasterii pe cale naturala.
Neangajarea pelvisului cu dilatare neprogresiva a colului si semne de suferinta a fatului, descriu proba ca fiind negativa si impune operatia cezariana. Si durata dilatatiei colului este foarte importanta mai ales in prezentatia pelvina, astfel ca trecerea a 12 ore de la inceputul dilatatiei va creste riscul de morbiditate fetala.

Starea membranelor:
La o dilatatie completa a colului, in prezentatia pelvina, membranele vor fi rupte artificial si se realizeaza examen vaginal digital pentru precizarea tipului de prezentatie pelvina si pentru a stabili relatiile cu stramtoarea superioara.
Indeplinirea urmatoarelor conditii: angajarea, rotatia interna si coborarea pelvisului fetal autorizeaza nasterea pe cale naturala.

Asistenta la nasterea pe cale naturala:

Nasterea va avea loc in prezenta medicului neonatolog si a celui anestezist, presupune foarte multa rabdare si evitarea masurilor traumatizante.
Se reevalueaza:
- tensiunea gravidei.
- pulsul.
- starea bazinului.
- aprecierea ecografica a volumului fetal.
- tipul de prezentatie.
- evaluarea starii fatului: ritm cardiac fetal.

Asistenta la nastere in cazul prezentatiei pelvine va fi facuta numai de catre medic. Astfel:
- toaleta perineala.
- se creeaza un camp steril.
- pregatirea instrumentarului: masuta ajutatoare, trusa utilizata pentru primele masuri ale cordonului, trusa perineu, forcepsul montat, manusi.
- perineotomia profilactica.

Conduita de urmat:

1. Nasterea spontana: realizata doar prin eforturile de expulze ale mamei, fara interventia obstetricianului.

2. Expulzia ajutata: prin aplicarea manevrelor Tovianov si Bracht cu: anestezia locala perineala, epifiziotomie, apasarea trasabdominala a extremitatii cefalice a fatului si crestere contractiilor uterine cu ocitocina.

Manevra Bracht: ajuta la nasterea bratelor si a capului.
- nu se face nici-o manevra pana la aparitia unghiului inferior al omoplatilor cand se prinde pelvisul in ambele maini, cu pozitionarea policelor la nivelul coapselor (acestea fiind flectate pe abdomen), iar a celorlalte degete pe regiunea lombo-sacrata.
- in momentul in care la nivelul simfizei se gaseste occiputul, se mentine priza descrisa (Priza Bracht), se ridica pelvisul, se pivoteaza fatul in jurul simfizei pubiene, iar un ajutor apasa transabdominal extremitatea cefalica. In urma acestor proceduri capul fatului va fi adus pe abdomenul parturientei.

Metoda Tovianov (varianta Bracht):
- dupa aparitia omoplatilor, membrele inferioare fetale vor fi tinute in atela (nu flectate ca in metoda Bracht) cu maine in jurul pelvisului, in timp ce capul va fi degajat prin incurbarea fatului in jurul simfizei pubiene materne.

3. Marea extractie: acea interventie obstetricala in care se extrage mai intai pelvisul, apoi trunchiul, umerii si extremitatea cefalica a fatului. Aceasta interventie este practicata atunci cand pelvisul este mobil sau fixat la nivelul stramtorii superioare si nasterea trebuie terminata foarte repede, sau in cadru versiunii interne, ca ultim timp al acestei proceduri.

Conditii de efectuare:
- anestezie generala profunda a gravidei.
- canal moale si canal dur normal.
- fat viu, volum fetal mediu sau mic.
Nu se practica aceasta metoda: in caz de uter cicatricial, primipare in varsta.
Tehnica cuprinde: extractia mai intai a pelvisului prin tractionarea piciorului bun, apoi extractia umerilor si a capului fetal.

4. Mica extractie: consta in degajarea spontana a pelvisului pana la nivelul ombilicului si ajutor pentru nasterea umerilor si a capului.
Indicatii:
- in caz e expulzie lenta cu progresie oprita.
- in caz de tendinta a spatelui fetal de a se roti spre posterior.

Timpii tehnicii:
1. In prezentatia pelvina decompleta:
- se introduce mana ce corespunde coapsei anterioare.
- se agata plica inghinala corespunzatoare cu ajutorul indexului
- se tractioneaza in jos pana ce coapsa anterioara ajunge sub simfiza. In acest moment se tractioneaza in sus pana cand va fi degajata si coapsa posterioara prin aceasi manevra.
- daca este dificil de realizat, se tractioneaza in sus pelvisul fetal si se apuca orice picior.
2. Prezentatia pelvina completa:
- se introduce mana corespunzatoare coapsei anterioare si se apuca piciorul anterior.
- se tractioneaza in jos pana cand are loc degajarea coapsei si a fesei anterioare.
- se modifica tractiunea in sus pentru degajarea coapsei si a fesei posterioare.

5. Utilizarea ventuzei pe fesa anterioara in caz de prezentatie pelvina decompleta.

Nasterea in prezentatia pelvina se imparte in 3 perioade:

- nasterea pana la unghiul inferior al omoplatilor.
- nasterea bratelor.
- nasterea capului.

1. Nasterea pana la marginea inferioara a omoplatilor se va face spontan doar in urma eforturilor expulzive ale mamei, iar la degajarea fesei posterioare se va practica epiziotomia.
In acest timp medicul va sta in expectativa, supraveghind, fara a atinge fatul, deoarece orice modificare a acestuia din punct de vedere termic, determina stimularea respiratiilor spontane cu inhalarea lichidului amniotic.

2. Nasterea bratelor si a extremitatii cefalice a fatului. Dupa ce expulzia fatului pana la nivelul unghiului inferior al omoplatilor s-a realizat, medicul va ajuta nasterea bratelor si a capului, practicand anumite metode si manevre in acest scop.
Aceste metode sunt:
- manevrele: Bracht si Tovianov descrise anterior.
- manevra Moriceau: este practicata cand manevra Bracht nu este reusita si este manevra de extragere a capului fetal. Priza fatului este executata ca la Manevra Bracht si dupa ce umerii au fost extrasi, fatul este asezat pe antebratul stang al operatorului, iar indexul si mediusul vor fi introduse in cavitatea bucala pentru a mentine capul flectat prin apasare pe limba. Daca expulzia capului nu s-a realizat spontan, atunci este practicata de operator. Se fac miscari de rotatie pana occiputul ajunge la nivelul simfizei pubiene, iar in acest moment, mentinut pe antebrat cum s-a descris anterior, se ridica progresiv fatul, orientandu-l pe abdomenul parturientei, producand degajarea capului.
- manevra Neuveiller care este asemanatoare manevrei Bracht doar ca tractiunea se va face de ambele membre inferioare.
- metoda Pajot: in care mai intai va avea loc degajarea umarului posterior, cu rotatia fatului la 180 de grade.
- metoda Muller: cu degajarea mai intai a umarului anterior, cel posterior se va degaja spontan sau va fi extras.
- metoda Loveset: dupa nasterea spontana pana la marginea inferioara a omoplatilor, se va apuca fatul cu ambele maini si va fi rotat pana umarul posterior va deveni anterior si se va produce degajarea spontana. Pentru degajarea celuilalt umar se va roti fatul in sensul opus.

C. Conduita adoptata in perioada de delivrarea a placentei

Atitudinea nu este diferita fata de sarcina normala, urmarindu-se:
- starea clinica a mamei: tensiunea arteriala, puls, cantitatea de sange pierduta.
- starea nou-nascutului: ritmul cardiac fetal, reflexele, coloratia tegumentelor, frecventa si eficienta respiratiilor, tonusul muscular – scorul APGAR realizat la 1, 5, 10 si 20 de minute.
- delivrarea placentei.

D. Conduita in timpul nasterii distocice

Dupa ce nastere a debutat normal, la un anumit timp apar modificari si anomalii care cresc gradul de risc. Aceste distocii pot sa apar atat in perioada de dilatare a colului uterin dar si in perioada expulziei, ceea ce impune o atitudine de urgenta a obstetricianului pentru a ajuta nasterea.

Anomaliile din timpul dilatatiei colului pot determina o dilatare insuficienta a colului sau chiar oprirea progresiei prezentatiei.
Aceste distocii sunt reprezentate de tulburarile de dinamica primitive sau secundare, imediat dupa ruperea membranelor.
Conduita: reevaluare, proba colului – cezariana.

Anomaliile din perioada de expulzie:
- bratele ridicate: in aceasta situatie, comform manevrei Loveset, se va degaja bratul posterior, iar dupa rotatia fatului, se degaja si bratul anterior.
- blocarea extremitatii cefalice: se aplica forcepsul dupa ineficienta tuturor manevrelor de ajutor al nasterii in expulzia capului fetal.

Operatia cezariana in prezentatia pelvina este obligatoriu indicata in:

- fat mare >3500g.
- cazurile de suferinta fetala.
- bazin dur distocic.
- procidenta de cordon.
- travaliu stationar.

Prognostic

Matern

- este rezervat datorita leziunilor traumatice frecvente in aceasta prezentatie, complicatiilor infectioase datorita nerespectarii conditiilor sepsiei, necesitatii interventiilor.

Fetal

1. Imediat:
- morbiditate crescuta datorita sechelelor cerebrale, paraliziilor de plex brahial sau radiculare, frecventei fracturilor si a luxatiilor.
- mortalitatea se inregistreaza intre 3-5% din cazuri si are ca principale cauze: hipoxia si traumatismul fetal, antrenand urmatoarele leziuni: hemoragii cerebrale, elongatii, rupturi ale meningelui provocate prin manevre efectuat brutal, leziuni ale organelor interne: ficat, splina, rinichi.
2. Indepartat:
- este bun, in ciuda complicatiilor neurologice.

Concluzii

Pentru a putea asista la o nastere pe cale naturala, practicianul are obligatia sa cunoasca mecanismele nasterii si manevrele obstetricale.

Reguli

- intotdeauna fatul va fi tractionat de partile osoase in axul bazinului.
- rotatia se va face tot in axul bazinului, pentru a oferi mai mult spatiu, aducand spatele fetal anterior de excavatia sacrata.
- in cazul in care bratul anterior are tendinta de a se degaja, va fi coborat inaintea celui posterior.
- aplicarea unor metode cat mai putin traumatizante pentru fat, de exemplu folosirea forcepsului in extractia extremitatii cefalice a fatului este indicata inaintea altor manevre.
- marea extractie folosita in extractia celui de al doilea fat in sarcina gemelara, in alte situatii fiind inlocuita astazi de operatia cezariana.