Reflexe slabe sau absente

Când auzim expresia reflexe slabe sau reflexe absente, cel mai frecvent ne gândim la reflexele motorii despre care ştim cu toţii că sunt investigate de medic prin percuţie cu un ciocănel special.

Mişcările reflexe sunt rezultatul contracţiilor musculare involuntare care apar ca răspuns la stimuli interni sau externi. La realizarea lor contribuie arcuri reflexe înnăscute ce se închid la nivelul măduvei spinării şi pe care structurile superioare (cortexul cerebral sau cerebelul) le pot facilita sau inhiba.

Termenul de arc reflex face referire la totalitatea structurilor anatomice care participă la obţinerea unui reflex. Există mai multe tipuri de reflexe motorii- unele declanşate de stimuli termici, tactili, dureroşi şi altele declanşate de stimuli ce acţionează mecanic.

Ne îndreptăm atenţia în special asupra celor din urmă, numite reflexe osteotendinoase. Ele sunt alcătuite din:

• receptori - fusurile neuromusculare (pachete de fibre musculare conectate cu terminaţii nervoase) şi organele tendinoase Golgi aflate în apropierea zonelor de inserţie osoasă a muşchilor. Spunem că ei sunt componenta senzitivă a arcului reflex, adică cea care sesizează stimulul extern reprezentat de întinderea muşchiului. Astfel sunt antrenate şi fibrele din fusuri şi organele Golgi, iar mişcarea lor este codificată în informaţie de către terminaţiile nervoase.
• calea aferentă este calea de conducere către sediul elaborării răspunsului motor. Este formată din fibre nervoase cu conducere rapidă sau lentă care sunt de fapt prelungiri periferice ale unor neuroni ce se găsesc în structuri paralele cu măduva spinării numite lanţuri ganglionare paravertebrale. Din aceşti neuroni pleacă mai departe alte prelungiri care intră în măduvă.
• centrul reflex - este localizat într-o porţiune din zona centrală din măduva spinării numită corn anterior. Aici informaţia purtată de prelungirile neuronilor din lanţurile paravertebrale este transmisă către neuroni motori, capabili să emită o comandă.
• calea eferentă este calea de conducere a comenzii către periferie şi cuprinde fibre nervoase provenite din neuronii motori ce se opresc la nivelul fibrelor musculare din exteriorul fusurilor neuromusculare. Răspunsul este scurtarea muşchiului extins iniţial şi astfel realizarea unei mişcări. (1)

Dacă una din aceste structuri este afectată, consecinţele sunt hiporeflexia sau chiar areflexia, adică reflexele slabe sau absente. În principal este vorba fie de suferinţe musculare, adică ale receptorilor, fie de suferinţe nervoase, adică ale căilor de conducere şi centrilor nervoşi.

Cele mai cunoscute zone pentru pentru testarea reflexelor osteotendinoase sunt: genunchiul (reflexul patelar), plica cotului (reflexul bicipital), regiunea de deasupra cotului (reflexul tricipital), încheietura mâinii (reflexul brahioradial), glezna (reflex ahilean), bărbia (reflex mandibular).

Ce înseamnă reflex slab?

Prin convenţie a fost elaborată o scală a intensităţii răspunsului motor.

• 0 - lipsa oricărei mişcări după stimulare, reflex absent - areflexie.
• +1 - reflex prezent, dar slab. Poate fi normal sau nu.
• +2 - reflex viu, normal.
• +3 - reflex accentuat, viu, de amplitudine crescută. Poate fi normal sau nu.
• +4 - reflex foarte accentuat, repetat (clonus), declanşat chiar şi de un stimul discret. Este întotdeauna patologic.

Orice reflex apreciat ca având scorul sub 2 este un reflex slab. (2)

Reflexe slabe sau absente - Cauze nervoase

• Afectări ale căii eferente apar în mononeuropatii şi polineuropatii, leziuni ale neuronilor senzitivi din lanţurile ganglionare paravertebrale, scleroza multiplă cu leziuni în cordonul posterior al măduvei spinării, scleroza medulară consecutivă anemiei Biermer (pernicioase).

Mononeuropatiile presupun afectarea unui singur nerv spinal sau cranian şi se pot manifesta prin parestezii, durere, scăderea sensibilităţii, tonusului muscular sau răspunsului motor în zona de distribuţie a nervului. Apar datorită unei suprasolicitări musculare sau articulare sau prin comprimarea prelungită sau frecventă a nervului pe planul osos sau în teaca conjunctivă din vecinătatea lui în timpul unor activităţi precum ciclismul, scrisul la tastatură.
Din categoria mononeuropatiilor fac parte: sindromul de tunel carpian, paralizii de plex brahial, de nerv median, ulnar, radial, sciatic, etc. (3)

Polineuropatiile au în principal aceleaşi simptome, dar distribuite pe teritorii mai largi, cu debut acut sau cronic şi evoluţii specifice în funcţie de patologia determinantă. Câteva cauze ale acestora sunt: diabetul zaharat, uremia din boala renală cronică, hipotiroidism, amiloidoza, sarcoidoza, porfirie, boli de colagen- artrita reumatoidă, lupus, granulomatoza Weggener, intoxicaţii cu metale grele, organofosfaţi sau după consum de medicamente precum- izoniazidă, hidralazina, amiodarona, fenitoina, unele antineoplazice, etc. O formă particulară se regăseşte în sindromul Guillain-Barre, afecţiune cu substrat autoimun ce apare post infecţii virale sau bacteriene cu Campylobacter jejuni, Mycoplasma pneumoniae, Borrelia sau paraneoplazic. (4)

Scleroza multiplă - patologie manifestată prin inflamaţie şi demielinizare la nivelul sistemului nervos central şi prelungirilor nervoase. Mecanismul este autoimun, considerându-se ca antigene bacteriene sau virale ar activa limfocite B şi T prin mimetism molecular cu structuri din tecile de mielină. Se bănuieşte că ar contribui şi un teren genetic modificat.

Există numeroase tablouri clinice în această patologie şi ar trebui luată în considerare atunci când reflexele slabe sau absente se însoţesc de parestezii, pareze de nervi cranieni, hemipareze alterne, dureri oculare, vedere înceţoşată, dublă, nistagmus, tremor al extremităţilor, etc. (5)

În scleroza medulară consecutivă anemiei Biermer sunt afectate cordoanele medulare dorsale - zonă de tranzit a fibrelor nervoase către motoneuronii din cornul anterior şi cordoanele laterale. Semne neurologice precum reflexe slabe sau absente, ataxie, scăderea sensibilităţii tactile fine şi grosiere se pot asocia cu semne generale de anemie şi modificări în hemogramă. (6)

• Afectări ale centrului reflex se referă la leziuni ale motoneuronilor din coarnele anterioare medulare sau în nucleii specifici ai nervilor cranieni motori şi sunt grupate sub denumirea de sindrom de neuron motor periferic. Patologii încadrate din punct de vedere semiologic în acest sindrom sunt scleroza laterală amiotrofică, hernia de disc intervertebral, sindromul Guillain-Barre când afectează şi fibrele nervoase şi neuronii propriu-zişi, poliomielita. (1, 7)

Din punct de vedere clinic, sindromul de neuron motor periferic cuprinde deficit motor, de obicei localizat, scăderea tonusului muscular în aceiaşi regiune, reflexe osteotendinoase slabe sau absente, atrofii musculare, uneori contracţii musculare izolate- fibrilaţii ce se observă numai prin electromiografie sau dezorganizate- fasciculaţii, ce se observă şi prin simpla inspecţie. (1, 7)

Scleroza laterală amiotrofică afectează atât neuronii motori periferici din măduva spinării cât şi pe cei din trunchiul cerebral ce aparţin de nervii cranieni motori şi cei din aria motorie a cortexului cerebral. Poate debuta prin fasciculaţii difuze, reflexe slabe sau absente sau parapareze, disfonie, disfagie, alterări cognitive şi de comportament. Mai apoi se instalează un sindrom piramidal cu reapariţia reflexelor osteotendinoase, spasticitate însă distrucţiile neuronale continuă şi treptat sunt afectaţi muşchii implicaţi în masticaţie, deglutiţie şi respiraţie. Cauzele nu sunt încă elucidate. (8)

Poliomielita - o afecţiune gravă, invalidantă, dar combătută cu succes în zilele noastre. Este cauzată de virusul Polio, din genul Enterovirus şi se transmite exclusiv interuman pe cale fecal orală de la un pacient infectat. Majoritatea celor care intră în contact cu virusul sunt asimptomatici, dar la unele persoane acesta poate cauza gastroenterite, simptome pseudogripale, infecţii respiratorii moderate ce dispar după o săptămână. 1% din cazuri manifestă aşa zisa meningită abacteriană, manifestată prin spasme în zona gâtului, spatelui, membrelor, iar în cele mai grave situaţii apar durere intensă în aceleaşi regiuni şi paralizii asimetrice. Reflexele sunt absente. (9)

• Afectări ale căii eferente a arcului reflex apar în leziuni de plexuri nervoase, nervi periferici şi din nou polineuropatii.

Reflexe slabe sau absente - Cauze musculare

• distrofia musculară Duchenne, Emery-Dreyfuss, miopatii oculare şi oculofaringiene, etc.

Distrofia Duchenne este cea mai frecventă distrofie musculară, se transmite X-linkat, recesiv şi constă în diferite mutaţii în gena distrofinei. Debutează în copilărie, evoluează progresiv de la dificultăţi în mers, ridicat de la podea, urcat scări până la deformări ale coloanei vertebrale şi afectarea altor muşchi precum miocardul, musculatura respiratorie, intestinală. Slabirea reflexelor se asociază cu tahicardie, insuficienţă cardiacă, megacolon, vezică urinară paralitică.

O altă patologie însoţită de hiporeflexie sau areflexie cu debut în copilărie este amiotrofia spinală cu afectare a cornului medular anterior şi deficit motor progresiv urmat de hipotonie şi atrofie musculară. Există mai multe tipuri de amiotrofie spinală care combină simptome de aparţin sindromului de neuron motor periferic cu altele precum: tremor al extremităţilor superioare, disartrie, disfagie şi deformări scheletice. Prognosticul este variabil.

Dacă aceste patologii au fost excluse şi tabloul clinic cuprinde o stare generală alterată, ne putem gândi la alte cauze ale reflexelor slabe sau absente precum: hipermagneziemia, tulburări hidroelectrolitice din boli renale, consum de sedative, pacienţi cu encefalopatie hepatică, ingestie de substanțe toxice, stări hipoxemice, hipotiroidism, coma mixedematoasă, etc.