Retinopatia autoimună

Retinopatia autoimună este o afecțiune oculară rară, având la bază un mecanism imun încă incomplet elucidat. Această afecțiune poate cauza inflamație la nivelul retinei cu ajutorul anticorpilor circulanți direcționați împotriva retinei, consecința cea mai severă fiind pierderea vederii (1).

Epidemiologie

Din cauza lipsei unor criterii bine stabilite pentru diagnostic, afecțiunea este deseori nediagnosticată, fapt pentru care prevalența reală este necunoscută.

Retinopatia autoimună non-paraneoplazică este mai frecventă în rândul adulților și a persoanelor vârstnice, vârsta medie fiind 65 de ani. În ceea ce privește distribuția pe grupe de sex, femeile sunt mai frecvent afectate și în special cele cu alte afecțiuni autoimune precum hipotiroidismul.

Cu toate acestea, retinopatia paraneoplazică afectează frecvent sexul masculin, dat fiind faptul că frecvența melanomului este mai mare în rândul bărbaților.

Forma paraneoplazică este frecvent asociată cu cancerul pulmonar cu celule mici, cancerul mamar, cancerele din sfera ginecologică, cancerul de prostată, cancerul de colon și limfoame maligne (2).

Clasificare

Retinopatia autoimună a fost clasificată atât din punct de vedere didactic, cât și clinic în două forme principale:

• Retinopatie autoimună paraneoplazică;
• Retinopatie autoimună non-paraneoplazică.

Forma paraneoplazică cuprinde retinopatia autoimună asociată cancerelor, retinopatia autoimună asociată cu melanomul malign, maculopatia viteliformă și proliferarea melanocitică difuză bilateral.
Forma non-paraneoplazică nu se asociază cu afecțiunile din sfera oncologică și este cea mai frecvent raportată.

Semne și simptome

Manifestările clinice ale retinopatiei autoimune sunt variabile. În mare măsură acestea sunt dependente de tipul de celule afectate predominant și de anticorpii antiretinieni implicați. Astfel forma paraneoplazică este caracterizată de afectarea în principal a celulelor cu conuri și bastonașe din stuctura ochiului.

Principala manifestare a retinopatiei autoimune constă în pierderea treptată a vederii. Frecvent retinopatia autoimună afectează ambii ochi în grade variabile. Alte manifestări caracteristice sunt: apariția scotoamelor, defectele de câmp vizual, discromatopsie și disfuncția retiniană (reflexul fotoreceptor). Rareori, afecțiunea se poate manifesta prin irită. Manifestările clinice sunt cu atât mai severe, cu cât aspectul observat la examinarea fundului de ochi este mai apropiat de normal.

Medicul clinician își va orienta diagnosticul pe baza examenului clinic amănunțit. Astfel, la examenul clinic se pot observa modificări vasculare retiniene, paloarea discului optic, epiteliopatia pigmentului retinian, iar uneori pot fi observate semne minime de inflamație oculară.

Alături de examenul clinic efectuat de medicul specialist, datele rezultate din anamneză pot aduce informații importante. Trebuie menționat că în favoarea diagnosticului de retinopatie autoimună pledează antecedentele familiale de boli autoimune, cancer, prezența anticorpilor circulanți antiretinieni în sângele pacientului. Aceste date pot fi sugestive pentru diagnostic chiar în lipsa dovezilor unei boli degenerative oculare (2), (3).

Componenta imună

Anticorpii antiretinieni pot fi identificați atât la persoanele sănătoase, cât și la cei care dezvoltă retinopatie autoimună.
La persoanele sănătoase, prezența acestor anticorpi nu are semnificație patologică.

Anticorpii antirecoverină dețin un rol primordial în patogenia retinopatiei autoimune. Studiile realizate pe culturi de celule și pe animale de laborator au demonstrat faptul că odată pătrunși în celule, anticorpii antirecoverină inițiază procese de apoptoză celulară (moarte celulară). Anticorpii antienolază-α dețin efecte toxice asupra retinei, inițiind de asemenea procese apoptotice la acest nivel (3).

Diagnostic

Lipsa elementelor clinice la debutul afecțiunii îngreunează diagnosticul. Cu toate acestea, deteriorarea progresivă a vederii și imaginea normală la examenul fundului de ochi trebuie să ridice suspiciunea de retinopatie autoimună.
Pentru diagnosticul cert al afecțiunii sunt necesare explorări suplimentare cu privire la funcția vizuală. Medicul specialist va examina câmpul vizual, va realiza teste de distingere a culorilor pentru ambii ochi și în cazul unui diagnostic incert, va putea apela la tomografia în coerență optică (OCT), angiografie cu fluoresceină sau la electroretinogramă.

La examinarea câmpului vizual se vor obiectiva scotoame centrale și paracentrale, precum și modificări de constricție.
Electroretinograma poate decela modificări specifice în funcție de tipul de celule afectate.
Angiografia cu fluoresceină nu este utilizată în mod curent. Totuși medicul specialist poate apela la această investigație pentru a exclude alte afecțiuni.
Tomografia în coerență optică poate identifica subțierea straturilor interne ale retinei.

Anticorpii circulanți antiretinieni joacă un rol important atât în producerea, cât și în depistarea acestei retinopatiei autoimune. Cu toate acestea, prezența lor nu este definitorie, întrucât există pacienți cu retinopatie autoimună care nu dezvoltă anticorpi, precum și pacienți care au anticorpi antiretinieni dar nu dezvoltă afecțiunea. Anticorpii antiretinieni sunt mai sugestivi pentru boală în formele de retinopatiei autoimună paraneoplazică.

Frecvent, pacienții cu retinopatie autoimună asociată cu cancere prezintă anticorpi antirecoverină, anti α-enolază, anti anhidrază carbonică II, antitransducină-α. Titrul acestor anticorpi înregistrează o creștere cu câteva luni anterior diagnosticului.
Determinarea acestor anticorpi se poate realiza prin tehnici precum imunohistochimie, Western Blott și ELISA.

În ceea ce privește formele de retinopatie autoimună asociată cu diferite afecțiuni oncologice, se recomandă evaluarea sistemică a pacientului periodic deoarece această afecțiune precede diagnosticele oncologice de la câteva luni, la câțiva ani. Excepție fac pacienții diagnosticați în prealabil cu melanom, cunoscut fiind faptul că melanomul cutanat precede afectarea oculară cu aproximativ trei ani și jumătate (4), (5).

Diagnostic diferențial

Datorită lipsei unor criterii pentru diagnostic, a tabloului clinic puțin caracteristic, precum și a anticorpilor care pot avea semnificație patologică, dar nu întotdeauna, se impune efectuarea diagnosticului diferențial cu anumite afecțiuni:

• Retinita pigmentosa – tabloul clinic poate fi asemănător, anticorpii pot fi prezenți în serul pacientului, însă pacienții care prezintă acești anticorpi, au frecvent edem macular.
• Sindroame uveitice (Vogt-Koyanagi Harada)
• White Dot Syndrome (4).

Tratament

Retinopatia autoimună este o afecțiune care evoluează într-o scurtă perioadă de timp și având în vedere consecințele nefaste, uneori ireversibile, stabilirea diagnosticului și începerea unui tratament sunt componentele de bază.
Obiectivele terapeutice sunt diferite în funcție de forma de retinopatie, iar pentru stabilirea acestora este necesară o echipă multidisciplinară formată din oncolog, reumatolog, deramtolog și oftalmolog. Deși nu există un tratament standard și prognosticul afecțiunii este rezervat, multe studii clinice au prezentat diferite scheme de tratament pentru a încetini progresia afecțiunii și chiar pentru a bloca mecanismul autoimun.

Medicamentele folosite pentru tratarea acestei afecțiuni includ steroizi administrați topic sau sistemic, medicamente imunomodulatoare, anticorpi monoclonali, imunoglobuline administrate intravenos (IVIG) , plasmafereză pentru îndepărtarea anticorpilor circulanți din circulație, vitamina C, vitamina E, beta-caroten și luteină.

• Retinopatia autoimună asociată cancerelor este forma cea mai responsivă la tratament. Pentru această formă pot fi folosiți corticosperoizi, medicamente imunosupresoare, imunoglobuline administrate intravenos și agenți antioxidanți. În aceste cazuri, acuitatea vizuală a fost îmbunătățită prin administrarea unei doze inițiale de 100mg/zi de Ciclosporină, 100mg/zi Azatioprină, 20-40mg/zi Prednison.
• Retinopatia autoimună asociată melanomului cutanat nu a prezentat îmbunătățiri semnificative în studiile diferitelor scheme terapeutice. Aceste cazuri au beneficiat de plasmafereză, tratament cu imunoglobuline administrate intravenos, radioterapie sau intervenții chirurgicale pentru reducerea volumului tumoral.
• Retinopatia autoimună non-paraneoplazică este forma cel mai puțin responsivă. Răspunsul terapeutic este dependent de gradul degenerării retiniene. Au fost propuse scheme terapeutice cu steroizi, antimetaboliți și anticorpi monoclonali.

Prognostic

Majoritatea cazurilor evoluează nefavorabil, prognosticul fiind slab. Nu au fost identificate îmbunătățiri ale funcției vizuale sub schemele de tratament propuse până în prezent.

Atunci când sunt prezenți anticorpi antiretinieni în sânge, aceștia influențează rata degradării funcției vizuale. Astfel, prezența anticorpilor anti-elonază se asociază cu o reducere a vederii, în timp ce anticorpii antirecoverină se asociază cu pierderea completă a vederii.

De asemenea, frecvența crescută a asocierilor cu afecțiunile oncologice crește rata mortalității în rândul acestor pacienți. Însă, pacienții în al căror ser sunt prezenți anticorpii antirecoverină au un prognostic vital mai bun față de cei care nu dezvoltă acești anticorpi (3).