Sindromul de impingement al umărului/subacromial

Sindromul de impingement al umărului se caracterizează prin sechestrarea dureroasă a țesuturilor moi în regiunea articulației umărului. Incidența maximă este în decada a șasea de viață. Reprezintă una dintre cele mai frecvente cauze de durere la nivelul umărului (44-65%). Adesea suferința este cronică, iar 54% dintre pacienți prezintă simptome după 3 ani de la debut. Ridicarea brațului este dureroasă, precum și sprijinirea pe partea afectată. Pentru confirmarea diagnosticului trebuie realizate investigații imagistice. Tratamentul este inițial conservator, fiind urmat de intervenție chirurgicală dacă simptomele persistă. (1), (2)

Cauze, factori de risc și patogenie

Sindromul de impingement al umărului reprezintă o afecțiune dureroasă a umărului, determinată de inflamația, iritația sau degradarea structurilor anatomice care se găsesc în spațiul subacromial. Mecanismul patologic prin care apare acest sindrom este reprezentat de îngustarea spațiului subacromial, ceea ce determină sechestrarea țesuturilor moi la acest nivel. Spațiul subacromial este delimitat inferior de capul osului humerus și de coafa rotatorilor (mușchii supraspinos, infraspinos, subscapular și rotund mic), iar superior de tavanul osteofibros al umărului, care cuprinde:

• Acromionul (prelungire care face parte din scapulă)
• Ligamentul coracoacromial
• Procesul coracoid (prelungire care face parte din scapulă) (1), (2)

În spațiul subacromial se află bursa subacromială și coafa rotatorilor. În sindromul de impingement subacromial, ridicarea brațului determină un contact anormal între coafa rotatorilor și peretele superior al umărului. (1)

Cauzele sindromului de impingement al umărului pot fi

• Funcționale
• Degenerative
• Mecanice (1)

Au fost propuse două mecanisme care determină impingement al umărului: intrinsec și extrinsec. În mecanismul intrinsec se consideră că lezarea tendoanelor coafei rotatorilor cauzează apariția impingementului, în timp ce în mecanismul extrinsec se presupune că afectarea tendoanelor este determinată de impingement. (3)

Sindromul de impingement al umărului apare adesea în cazul persoanelor care practică sporturi sau activități care necesită mișcări repetitive deasupra capului, precum: handbal, volei, înot, pictori, coafat, dulgherie etc. (2)

Determinanții principali ai sindromului de impingement sunt reprezentați de:

• Inflamarea tendonului coafei rotatorilor – determinată prin lezare, suprautilizarea umărului sau uzura care apare cu vârsta
• Inflamația și iritația bursei (bursită) – care poate fi cauzată prin lezare sau suprautilizare
• Un acromion încurbat sau în cârlig
• Apariția de pinteni osoși la nivelul acromionului odată cu înaintarea în vârstă sau de osteofite ale articulației acromioclaviculare (2), (4)

Alți factori care predispun la apariția sindromului de impingement subacromial sunt fumatul și lezarea intrinsecă a coafei rotatorilor. (1), (2)

În funcție de locul unde are loc sechestrarea țesutului moale, impingementul se clasifică în:

• Sindrom de impingement subacromial
• Impingement subcoracoid
• Impingement interior postero-superior
• Impingement interior antero-superior (1)

Sindromul de impingement subacromial este cel mai frecvent întâlnit în practică, celelalte categorii de impingement fiind forme rare. (1)

Impingementul umărului poate fi:

• Primar – când este determinat de cauze mecanice care îngustează spațiul subacromial
• Secundar – când apare din cauza unor perturbări funcționale (1)

Printre cauzele impingementul subacromial primar se numără:

• Îngustarea osoasă a părții superioare
• Poziție vicioasă osoasă după o fractură a marelui tubercul
• Creșterea volumului țesutului moale subacromial (în bursita subacromială sau tendinita calcificantă) (1)

Impingementul acromial secundar este determinat de disfuncții ale centrării capului humerusului, precum tulburări de echilibru muscular, ceea ce determină o modificare a centrului de rotație în ridicare și, în consecință, o sechestrare a țesutului moale. (1)

Impingementul umărului prezintă 3 stadii de severitate:

• Stadiul I: impingementul rezultă din cauza edemului, hemoragiei și apare de obicei printr-un mecanism de suprasolicitare
• Stadiul II se caracterizează prin fibroză și modificări ireversibile la nivelul tendoanelor
• În stadiul III pot să apară rupturi ale tendoanelor (2)

Semne și simptome

De obicei, pacienții cu sindrom de impingement al umărului au peste 40 de ani și prezintă durere persistentă la nivelul umărului, fără a fi cauzată de un traumatism. Durerea apare la ridicarea brațului între 70 și 120 de grade, la realizarea de mișcări forțate deasupra capului sau la sprijinirea pe partea afectată. Durerea poate determina apariția slăbiciunii sau chiar a rigidității. Uneori durerea este prezentă pe parcursul nopții și afectează calitatea somnului pacienților. (1), (2), (3)

Debutul simptomelor este lent și gradual, tipic se dezvoltă pe parcursul a mai multe săptămâni sau chiar luni. În istoricul pacientului lipsește un accident sau o traumă care să determine în mod direct simptomatologia. Durerea poate fi ameliorată de repaus, antiinflamatoare nesteroidiene, gheață, dar reapare la începerea activității. (2)

Diagnostic clinic și paraclinic

Diagnosticul este sugerat de istoricul medical și de examenul clinic și confirmat de investigațiile imagistice:

• Radiografie
• Ecografie
• Imagistică prin rezonanță magnetică (IRM) (1)

CT are un rol secundar în evaluarea sindromului de impingement. (1)

Examinarea fizică trebuie să cuprindă inspecția, palparea, realizarea de mișcări active și pasive în articulația umărului și compararea forței cu umărul contralateral. În sindromul de impingement subacromial, slăbiciunea apare mai ales în cazul mișcărilor de abducție sau rotație externă. Există câteva teste care se realizează în cadrul examenului fizic pentru sindromul de impingement al umărului: testul Hawkins, semnul Neer, testul Jobe, testul arcului dureros al mișcării. Fiecare dintre aceste teste are o sensibilitate și o specificitate scăzute, dar atunci când se realizează combinat, sunt importante pentru diagnosticul clinic al impingementului. (1), (2)

Investigațiile imagistice sunt obligatorii pentru a realiza diagnosticul diferențial și a exclude tendinita calcifiantă sau modificările artritice. Diagnosticul diferențial cuprinde: capsulita adezivă, rupturile coafei rotatorilor, artrita articulației acromioclaviculare, luxația articulației acromioclaviculare, spasmul mușchiului trapez, tendinita bicepsului, ruptura tendonului bicepsului, tendinita calcifiantă, artrita glenohumerală, osteoliza distală claviculară, sindromul de evacuare toracică. (1), (2)

Investigații avansate sunt recomandate dacă pacientul are o limitare funcțională circumscrisă sau durere persistentă de peste 6 săptămâni, deși a utilizat analgezice adecvate și a efectuat exerciții fizice. (1)

Tratament

Tratamentul poate fi conservator sau chirurgical și are scopul de a înlătura durerea și de a permite realizarea mișcărilor la nivelul articulației umărului. Rezultate bune sau foarte bune se obțin în 80% din cazurile de sindrom de impingement al umărului. Decizia de a opta pentru una dintre cele două variante depinde de durata și severitatea durerii, gradul afectării funcționale și cât de extinsă este degradarea structurală. (1)

Inițial, sindromul de impingement al umărului este tratat conservator multimodal, timp de 3-6 luni. Terapia de tip conservator are rezultate favorabile în 60% din cazuri în primii doi ani. (1)

Tratamentul conservator al sindromului de impingement al umărului cuprinde:

• Imobilizare
• Administrarea de antiinflamatoare non-steroidiene
• Exerciții fizice
• Ultrasunete
• Aplicații de căldură și electricitate
• Terapie manuală
• Bandă elastică terapeutică
• Acupunctură (1)

Programul de exerciții este alcătuit din exerciții de stabilizare a scapulei, exerciții de rezistență pentru coafa rotatorilor, o gamă de exerciții de mișcare, exerciții de întindere. Acestea scad durerea și îmbunătățesc funcționarea. Se preferă exercițiile de rezistență și proprioceptive față de cele bazate doar pe mișcare. (3)

Injecțiile cu steroizi în umăr scad durerea atunci când repausul și exercițiile nu sunt suficiente pentru controlul durerii. (4)

Atunci când simptomele persistă după minim 3 luni de tratament conservator, sunt necesare intervenții chirurgicale. Metodele de tratament chirurgical sunt:

• Decompresia subacromială
• Bursectomia
• Artroscopia de rezecție (1)

Decompresia subacromială combinată cu bursectomia reprezintă tratamentul chirurgical standard pentru impingement. Decompresia subacromială constă în lărgirea spațiului din jurul tendonului coafei rotatorilor și se realizează prin artroscopie. Majoritatea pacienților pot fi externați în aceeași zi cu intervenția chirurgicală și după câteva săptămâni își pot utiliza umărul în mod normal. Este interzis tratamentul chirurgical dacă nu sunt identificate modificări structurale. (1), (4)

Recomandări pentru pacienți

Pacienții ar trebui să evite activităților care exacerbează durerea, precum mișcările deasupra capului, mișcările rapide și încărcarea cu greutăți a articulației umărului, însă întreruperea totală a mișcărilor brațului nu este recomandată. (1), (4)