Sindromul Nicolau

Sindromul Nicolau este o complicație neobișnuită a injecției intramusculare care duce la grade variate de necroză a pielii și a țesuturilor subiacente.

S-a raportat că injecțiile intramusculare, subcutanate, intravenoase și intraarticulare produc acest sindrom. Necroza cutanată se vindecă cu cicatrici severe și desfigurante. Prin urmare, este importantă acordarea atenției asupra acestei complicații iatogene a injecțiilor. [1]

A fost raportată pentru prima dată în 1924, de Freudenthal, la pacienții tratați cu săruri de bismut pentru sifilis în zona gluteală. [2]

Exemple de injecții care au dus la apariția sindromului Nicolau:

• Intramuscular: vitamina K, antiinflamatoare nesteroidiene (diclofenac, piroxicam, ketoprofen, ibuprofen, phenylbutazone), hidroxizina, vaccinuri - difteria-tetanus-pertussis, bismut, penicilina, benzatin penicilina, fenobarbital;
• Intravenos: polidocanol 1%;
• Intraarticular: corticosteroizi;
• Subcutanat: interferon alfa pegilat, glatiramer acetat;
• Subacromial: triamcinolone acetat; [1], [2]

Din punct de vedere clinic, pacienții cu sindrom Nicolau prezintă dureri intense la locul injectării, urmată de colorarea albătruie a pielii care se află deasupra zonei de injectare. Au fost raportate diverse complicații neurologice tranzitorii, cum ar fi hipoestezie sau paraplegie, la o treime dintre pacienți. [2]

Poate apărea leșin sau sincopă. [3] Scurgerile din jurul arterei și spațiului neuronal au fost sugerate ca fiind cauza durerii intense. Mai mult decât atât, stimularea nervului simpatic și vasospasmul duc la modificări ischemice și necroza cutanată.

Cele mai frecvente locuri sunt fesele, totuși Sindromul Nicolau a fost raportat și pe umăr, coapsă, genunchi, gleznă, sân și abdomen. [3]

Decolorarea pielii poate duce la necroză și ulcerații care ar putea implica țesutul subcutanat și stratul muscular. Paralizia extremităților inferioare a fost raportată și atribuită embolizarii medicamentului, în principal datorita forței de injectare din vasele gluteale în arterele iliace interne și ischemiei nervului sciatic.

Aplicarea compresei reci tinde la agravarea necrozei tisulare prin crestera efectelor vasospastice locale acute.

Etiologie

Etiopatogeneza exactă a afecțiunii este slab înțeleasă. În trecut s-a sugerat că se datorează injecțiilor intra arteriale accidentale.

Deoarece exista necroză ischemică a pielii și a țesuturilor mai profunde, au fost oferite mai multe explicații pentru a demonstra ischemia:

• Vasospasm secundar înțepăturii acului;
• Embolizarea materialului injectat;
• Presiunea datorată materialului plasat în jurul vasului.

Sărurile de bismut, utilizate pentru tratarea sifilisului, s-au considerat că blochează arteriolele și provoacă necroza cutanată datorita vâscozității lor ridicate.

Cu toate acestea, diferiți agenți mai puțin vâscoși, au fost, de asemenea incriminați ca fiind cauzele sindromului Nicolau.

Diclofenacul ca inhibitor al ciclooxigenazei inhibă sinteza prostaglandinelor și provoacă vasoconstricție. Prin urmare, un efect vasospastic al diclofenacului este mecanismul patogenic sugerat al sindromului Nicolau.

Diagnostic

Diagnosticul este în principal clinic, biopsia cutanată prezintă modificări necrotice cauzate de ischemie.

Inițial nu au existat dovezi ale existentei celulitei. Unele studii au raportat că markerii biologici care sugerează leziuni musculare cum ar fi: creatin-kinaza, mioglobina, transaminazele, LDH –ul, sunt crescute deși leucocitele, markerii inflamatori și funcția renală nu au fost afectate.

Ultrasonografia pielii și imagistica prin rezonanță magnetică ajută la delimitarea gradului de deteriorare. Ultrasonografia nu identifică nici un abces definit sau semne de colectare a fluielor, dar prezintă o dovadă a unei zone de edem difuz în interiorul mușchilor. Leziunea necrotică relevă o zonă hiperecogena difuză cu inflamație care implică zona subcutanată și mușchii.

Tomografia computerizată relevă o leziune bine definită a inflamației adipoase difuze cu colectare centrală de gaze. Cu toate acestea, țesutul muscular nu este implicat și nu exista o colecție de lichide. Extinderea leziunii implicate este de obicei limitată în afară fasciei musculare.

Imagistica prin rezonanță magnetică dezvăluie o colecție de lichid subcutanată până la fascie iar testutul muscular apare neimplicat sau doar schimbarea difuză a intensității semnalului în stratul adipos la locul injecției care prezintă edem extins în grăsimea subcutanată în faza acută. Trecând în faza necrotică, RMN-ul dezvăluie necroza musculara focala și edem muscular rezidual. [3]

Diagnostic diferențial

Sindromul Nicolau trebuie diferențiat de fasciita necrozantă. Aceasta din urmă este o infecție cu răspândire rapidă a țesutului subcutanat și a fasciei mușchiului datorată streptococilor beta hemolitici sau a altor bacterii inclusiv anaerobi. Fasciita necrotizantă apare după operație sau după o leziune penetrantă sau de novo. Se caracterizează printr-o durere locală intensă, cu eritem al pielii, care ulterior devine purpuriu sau veziculat sau ulcerat.

Simptomele sunt disproporționate față de semnele clinice. Adesea se detectează prezența aerului în țesuturi care poate fi detectat la razele X.

Diagnosticul diferențial al sindromului Nicolau mai include embolia cutanată a colesterolului, vasculita și embolizarea cutanată a mixomului cardiac. Embolia cutanată a colesterolului este o boală a persoanelor în varstă cu boală aterosclerotica severă. Manifestările cutanate la pacienții cu mixom atrial stâng sunt frecvente, de obicei pe locurile acrale și sunt însoțite de simptome cardio pulmonare. [2]

Tratament

În perioada imediată evenimentului, tratamentul se bazează pe diferite măsuri de îmbunatățire a vascularizației, cum ar fi pentoxifilina, oxigenul hiperbar, alprostadil și tromboliza cu heparină.

Corticosteroizii administrați intralezional au fost, de asemenea, utilizați pentru a reduce inflamația.

Debridarea chirurgicală a ulcerului este extrem de importantă, deoarece reduce infecția și îmbunătățește vindecarea rănilor.

Antibioterapia sistemica joacă un rol vital în gestionarea acestui sindrom.

Complicații

Complicațiile tardive includ contracturi și deformări rezultate din procesul de cicatrizare care necesită o intervenție chirurgicală corectiva.

De asemenea, a fost raportată o complicație rară sub forma dezvoltării sarcomului țesutului moale la locul necrozei țesuturilor.

Aspirarea chiar înainte de injectare a fost sugerată ca metodă de prevenire a sindromului Nicolau, deoarece se crede că ajuta la prevenirea emboliei datorită depunerii intraarteriale a medicamentelor. Cu toate acestea, este îndoielnic dacă sindromul Nicolau poate fi prevenit prin această metodă, deoarece spasmul vasului sau efectul vasocompresiv în sindromul Nicolau este de obicei dificil de recunoscut.

Concluzii

Sindromul Nicolau este o necroză ischemică iatrogenă mai puțin frecventă a pielii și a țesutului subcutanat. Desi s-a raportat că apare după injecții intramusculare, injecțiile pe orice cale pot provoca acest sindrom. Leziunile se vindecă cu cicatrici și deformare.

Deoarece etiopatogeneza exactă a acestui sindrom nu este cunoscută, nu există nicio orientare standard pentru gestionarea acesteia.

Antibioticele sistemice, debridarea plăgilor în stadii incipiente și chirurgia plastică corectivă în stadii târzii sunt pilonul principal în managementul acestei afecțiuni.