Sindromul copilului zgâlțâit

Sindromul copilului zgâlțâit reprezintă un grup de semne și simptome ce apar ca urmare a unui traumatism cranian secundar zgâlțâirii copilului.

Principala cauză de apariție a acestui tip de abuz fizic al copilului mic este plânsul incontrolabil. Este important de cunoscut faptul că mai mult de un sfert dintre victime decedează din cauza leziunilor suferite și cea mai mare parte (70%) rămân permanent cu diverse dizabilități.

La nivel mondial apar anual între 1400 și 10 000 de cazuri de sindrom al copilului zgâlțâit și în Statele Unite ale Americii este considerat una dintre principalele cauze de deces la copii. Mai frecvent sunt afectați copiii sub 1 an, incidență maximă fiind întâlnită în prima lună de viață. (1, 3, 4, 6, 8)

Cauze și factori de risc

Cauza de apariție a acestui sindrom este zgâlțâirea violentă a copilului, cel mai frecvent în vederea opririi unei crize de plâns inconsolabil. Astfel se produc rupturi ale proceselor axonale, ale vaselor sangvine mici și ale țesutului cerebral. Există anumite caracteristici ale copilului mic ce îl fac susceptibil la mișcările bruște ale capului și anume:

• capul copilului reprezintă aproximativ un sfert din totalul greutății sale corporale;
• mușchii gâtului sunt mult mai puțin dezvoltați în cazul unui copil mic față de un adult, astfel încât apare o incapacitate de a limita mișcările capului în timpul zgâlțâirii;
• spațiul din interiorul cutiei craniene, ce înconjoară creierul copilului, este mai mare decât cel întâlnit la adult;
• creierul copilului este incomplet dezvoltat, fiind astfel mult mai susceptibil la leziuni.  

Trebuie reținut faptul că sindromul copilului zgâlțâit nu apare ca o consecință a următoarelor activități, cu toate că acestea pot fi periculoase și sunt de evitat:

• aruncatul copilului în aer;
  
• legănatul viguros al bebelușului în brațe sau pe picioare;
  
• alergatul sau mersul pe bicicletă cu bebelușul;
  
• căderile de pe canapea sau alte piese de mobilier.  

Factorii de risc

Factorii de risc se pot împărți în două categorii:

Factori familiali:

• părinți singuri sau tineri;
• nivel educațional scăzut;
• familii instabile;
• violență domestică;
  
• abuz de alcool sau toxicomanie;
  
• afecțiuni psihiatrice, mai ales depresie postpartum;
  
• absența unui suport social adecvat;
• persoane ce nu aparțin familiei care locuiesc în aceeași casă.  

Factori ce țin de copil:

• copil provenit dintr-o sarcină nedorită;
• gemeni, tripleți;
• sexul masculin. (1, 2, 6, 8)  

Semne și simptome

În urma zgâlțâirii pot apărea următoarele, răspunzătoare de manifestările ulterioare:

• hematom subdural;
• hemoragie subarahnoidiană;
• leziuni cerebrale directe;
• ruptura proceselor axonale;
• leziuni cerebrale hipoxice – daca apare stop respirator; 
  
• hemoragii retiniene;
• retinoschizis;
  
• leziuni directe ale nervului optic;
  
• leziuni cutanate;
• leziuni costale;
• leziuni ale membrelor.  

Manifestările pot apărea fie imediat după zgâlțâire, fie la câteva ore, atingând de obicei un maxim la 4-6 ore. Severitatea lor variază de la caz la caz:

• alterare a stării de conștiență;
• letargie asociată cu iritabilitate;
• comă;
• convulsii;
• lipsă de răspuns la stimuli;
• tulburări de vorbire;
• tulburări de somn inexplicabile;
• sângerare sau scurgere de lichid cefalorahidian fie de la nivelul nasului, fie de la nivelul urechii;
• incapacitate de a urmări un obiect cu privirea;
• midriază cu absența reflexului pupilar fotomor (corelație negativă cu supraviețuirea); 
  
• apetit scăzut sau absent;
• vărsături fără un motiv evident;
• respirație anormală;
• stop cardiac;
• deces.  

Pe lângă toate acestea, se pot detecta și semne ale agresiunii fizice: echimoze la nivelul corpului, echimoze și lacerații ale scalpului, semne de fracturi. (1, 4, 6, 7)

Diagnostic

Diagnosticul clinic se realizează prin anamneză și examen clinic. În cadrul anamnezei se poate evidența procesul de zgâlțâire și pot fi descrise manifestările menționate în secțiunea de Semne și simptome”.

Examenul clinic va detecta:

• echimoze la nivelul trunchiului, membrelor sau scalpului;
• zone de edem ce pot sugera existența la acel nivel a unei fracturi;
• bombarea fontanelei (uneori creșterea în dimensiune a extremității cefalice);
• hemoragii retiniene;
• midriază fără reflex pupilar fotomotor;
• incapacitatea de a urmări obiectele cu privirea;
• tulburări de vorbire;
• semne de meningită;
• hipotonie;
• stare de conștientă alterată;
• hipotensiune arterială.  

Examenul paraclinic vine în completarea celui clinic, susținând suspiciunea diagnostică deja formată. Se vor realiza:

• hemogramă ce poate evidenția o ușoară anemie; 
• puncție lombară (se realizează cu precauție) - examenul lichidului cefalorahidian poate fi hemoragic; 
• tomografia computerizată (CT) cerebrală reprezintă investigația imagistică de primă intenție în cazul leziunilor cerebrale la copil, fiind capabilă să identifice acele cazuri ce necesită intervenție de urgență. Trebuie cunoscut faptul că poate fi responsabilă de unele cazuri de rezultate fals negative mai ales în stadiile incipiente ale edemului cerebral. Ar fi ideal să se repete examenul CT după un timp, mai ales dacă manifestările neurologice evoluează rapid; 
• imagistica prin rezonanță magnetică (IRM) cerebrală este foarte utilă dacă se realizează suplimentar CT-ului, prin intermediul său vizualizându-se mai bine hematoamele subdurale și leziunile intraparenchimatoase. Acesta are ca dezavantaje însă: timpul lung de realizare și sensibilitatea scăzută în vizualizarea hemoragiilor subarahnoidiene și a fracturilor. Se recomandă, atunci când se poate, realizarea unei astfel de examinări la 2-3 zile de la prezentare; 
• examinarea imagistică a scheletului este de asemenea foarte utilă. Se poate realiza prin intermediul radiografiilor simple și a CT-ului. Prezența fracturilor craniene multiple, bilaterale, ce traversează liniile suturilor oaselor craniene sugerează abuzul fizic.  

Diagnosticul diferențial include meningita infecțioasă, gastroenteritele virale și traumatismele craniene accidentale. (4, 8)

Tratament

Tratamentul constă în măsuri de stabilizare a stării copilului ca administrarea de suport respirator și în unele cazuri intervenția chirurgicală pentru oprirea hemoragiilor intracerebrale sau intraabdominale. De asemenea, în cazul leziunilor scheletale, se va interveni și cu tratament ortopedic corespunzător. (5, 8)

Prognostic

Prin comparație cu situațiile de traumatisme accidentale, prognosticul este mult mai nefavorabil în cazul zgâlțâirii copilului. Majoritatea copiilor ce au suferit un asemenea eveniment, mai ales cazurile severe, vor prezenta efecte pe termen lung, ce pot aparea abia dupa vârstă de 6 ani. Au fost descrise dificultăți de învățare, tulburări de comportament, cecitate, diferite tipuri de paralizii, retard mental și epilepsie. (5)

Prevenție

Sindromul copilului zgâlțâit se soldează în cele mai multe cazuri cu efecte severe pe termen lung, răpindu-i copilului posibilitatea de a avea o viață normală și cel puțin unul din patru copii zgâlțâiți decedează. De cele mai multe ori persoana răspunzătoare este chiar cea care se ocupă în mod uzual de îngrijirea copilului; aceasta într-un moment de disperare, în încercarea de a opri o criză inconsolabilă de plâns zgâlțâie copilul, nefiind conștientă de posibilele repercursiuni ale acestei acțiuni. Cel mai important este însă că sindromul copilului zgâlțâit poate fi prevenit.

În primul rând trebuie ca părinții (sau persoana care îngrijește copilul) să înțeleagă că plânsul este normal și reprezintă un pas important în dezvoltare. În general se consideră că un maxim al acestui fenomen se atinge în jurul lunii a doua de viață, urmând apoi o tendință de descreștere în luniile 3-5; intervalul de normalitate este foarte lax, atât din punct al numărului de săptămâni în care copilul plânge mult, cât și a duratei pe care plânsul îl ocupă într-o zi, de la 20-30 de minute la 5-6 ore.

În al doilea rând trebuie să se înțeleagă faptul că plânsul copilului reprezintă o metodă de comunicare a acestuia, copiii nu plâng în scopul de a îi înfuria sau pedepsi pe cei din jur. Uneori nu se poate găsi o cauză exactă a plânsului, însă persoana care îl îngrijește trebuie să descopere dacă copilul nu plânge dintr-un motiv definit:

• îi este foame;
• are nevoie să râgâie;
• are nevoie să i se schimbe scutecul;
• îi este prea cald sau prea frig;
• este bolnav;
• are eritem de scutec;
• îi ies dinții;
  
• este obosit;
• este stimulat excesiv;
• are febră;
• are dureri;
• este plictisit și are nevoie de stimulare;
• are nevoie de afecțiune;
• reacționează la stresul persoanei care îl îngrijește.  

Pentru a calma un copil care plânge se pot încerca următoarele:

• creați un sunet nou, blând, ce va distrage atenția copilului;
• distrageți-i atenția cu un obiect nou;
• cântați-i o melodie liniștitoare;
• legănați blând copilul;
• faceți-i copilului o baie caldă;
• așezați copilul într-o altă poziție și bateți-l ușor sau frecați-l ușor pe spate;
• plimbați copilul cu căruciorul;
• scoateți copilul la plimbare;
• dacă pare bolnav cereți sfatul unui doctor.  

Dacă totuși criza de plâns nu se oprește, încercați să reduceți nivelul de stres la care sunteți expus realizând o activitate relaxantă pentru dumneavoastră (o plimbare, o baie, sunați o prietenă). În situațiile în care nu aveți cu cine să lăsați copilul măcar pentru o perioadă scurtă de timp, pentru a evita apariția momentelor de frustrare extremă care s-ar putea solda cu o reacție nedorită:

• respirați adânc și numărați până la 10;
• repetați alfabetul;
• citiți o carte;
  
• ascultați muzică ce vă poate liniști sau care vă poate distrage atenția;
• faceți câteva exerciții fizice;
• așezați copilul într-un loc sigur și părăsiți camera pentru câteva minute pentru a vă putea calma. (1, 3, 9)  

De reținut

• Sindromul copilului zgâlțâit este un traumatism cranian ce se produce atunci când copilul este zgâlțâit într-un mod violent, cel mai frecvent cu scopul de a opri o criză de plâns.  
• Afecțiunea se soldează în cele mai multe cazuri cu efecte severe pe termen lung ce nu permit copilului să ducă o viață normală.  
• De cele mai multe ori persoana care zgâlțâie copilul este chiar unul dintre părinți sau persoana care îl îngrijește.  
• Mai expuși sunt copiii proveniți din sarcini multiple și cei din familii tinere sau cu un singur părinte.  
• Plânsul este o activitate normală în dezvoltarea copilului. Intensitatea acestui fenomen poate crește progresiv până în jurul lunii a doua de viață, ca mai apoi să se amelioreze în jurul vârstei de 3-5 luni.  
• Crizele de plâns pot apărea și dispărea fără ca părintele să descopere cauza exactă.  
• Uneori crizele de plâns sunt inconsolabile.  
• Un copil care plânge poate părea că suferă din cauza unei dureri chiar și atunci când aceasta este absentă.  
• Crizele de plâns pot dura chiar și 5 ore sau mai mult.  
• Este posibil ca aceste crize de plâns să apară mai frecvent după amiaza sau seara.  
• Cel mai important lucru de reținut este că reprezintă doar o perioadă în evoluția copilului, ceea ce înseamnă că va trece!