Stomatita aftoasă cronică recidivantă

Stomatita aftoasă cronică recidivantă (RAS) este o afecțiune inflamatorie cronică a mucoasei bucale, caracterizată prin ulcerații recurente sub formă de afte, ce evoluează timp îndelungat. Mecanismele producerii acesteia sunt încă necunoscute, principalii factori implicați în apariția ei fiind de natură imunologică, infecțioasă, alimentară, etc. Nici tratamentele aplicate nu dau rezultate bune, RAS fiind periculoase prin consecințele destul de severe pe care le pot produce.

Frecvența acestei boli în rândurile populației este destul de mare și poate atinge până la 60%. Riscul este mai important la indivizii cu vârsta de peste 20 ani, în special de sex feminin. Există o coerență între aftele RAS și multiple afecțiuni generale ale organismului, în cadrul cărora pot constitui un simptom caracteristic.

Factori implicați în etiologia RAS

1. Viral – virusul herpetic-6 și herpes-zoster, citomegalovirusul și multe altele se consideră a avea un rol esențial în apariția aftelor;
2. Bacterian – există teorii care descriu RAS drept o manifestare autoimună, din cauza unor antigene proprii atât mucoasei bucale, cât și unor bacterii, structura proprie nemaifiind recunoscută, este atacată de autoanticorpi (Streptococi). Pe de altă parte, Helicobacter Pylori – bacteria incriminată în apariția ulcerului gastric, poate favoriza ulcerații și la nivelul cavității orale. Contraargumentele se bazează pe faptul că aftele nu pot fi combătute prin medicamente care omoară bacteriile, ci prin substanțe care stimulează sistemul imunitar, deci nu pot fi tratate ca infecții.
3. Hormonal – estrogenul și progesteronul, nivelurile cărora oscilează în funcție de perioada ciclului menstrual, pot sensibiliza stratul superficial al mucoasei bucale, predispunându-l la pierderea integrității sale;
4. Traumatic – orice traumatism produs prin care rezultă o plagă superficială în cavitatea bucală (înțepare, rănire în timpul masticației, traumatizare prin periaj sau injecții cu anestezice) se poate complica cu RAS. Excepția o reprezintă persoanele în vârstă, la care procesele de cheratinizare sunt mai importante, dar și traumatismele însemnate de tipul intervențiilor chirurgicale;
5. Genetic – predispoziția genetică de transmitere a bolii este discutabilă;
6. Deficitul de vitamine și/sau minerale – Fe, complexul de vitamine B, Zn, care sensibilizează sistemul imunitar;
7. Alimentar – anumiți conservanți, aditivi sau alimente cu potențial alergenic – mierea, căpșunile, ciocolata, etc
8. Imunologic – pacienții cu HIV, de exemplu, prezintă afte într-un procent destul de mare;
9. Stres, medicamente – anumite antiinflamatoare nesteroidiene sau blocante ale canalelor de calciu pot cauza afte. Stresul favorizează apariția și recurența ulcerațiilor.

RAS poate fi o manifestare a unor boli precum:
- Stomatita Setton;
- Sindromul Reiter;
- Angina herpetică;
- Boala Behcet;
- Anemie;
- Boala Crohn;
- Stomatita medicamentoasă;
- Neutropenia ciclică, etc

Manifestări clinice

Debutul leziunii aftoase se prezintă sub forma unei zone hiperemice, pe suprafața căreia începe un proces de eroziune. Pacientul are o senzație de arsură sau furnicare ce se va transforma în durere pe parcursul evoluției ulcerației. Afta are contur rotund-ovalar și este acoperită de o masă fibrinoasă gălbuie, delimitată de o zonă roșiatică, iar mucoasa vecină este hiperemică. După 24 - 48 ore, depozitele de fibrină dispar și începe un proces de epitelizare. Simultan, pot să apară 1 - 2 formațiuni, uneori asociate cu alte elemente patologice. Foarte rar, se depistează o reacție din partea nodulilor limfatici și febră. Din punct de vedere topografic, zonele afectate sunt: mucoasa labială, jugală (a obrajilor), marginile limbii, fornixul vestibular, planșeul, palatul moale, rar gingia fixă. Leziunea instalată se vindecă fără a lăsa cicatrice, în termen de maxim două săptămâni. Reacutizările pot apare la intervale variabile de timp: de la căteva zile la cîțiva ani, sub influența unor agenți precum: traumatismele, stresul, frigul etc.

Clasificarea RAS

1. Aftele minore
- au prevalența maximă în rândurile celor afectați;
- prezintă una/ câteva afte cu diametru sub 1 cm;
- au contur regulat;
- se vindecă în maxim 10 zile;
- nu lasă cicatrici.
Trebuie deosebite de forma herpetică sau alte forme aftoase virale (de ex., Coxakie).

2. Aftele majore
- se întălnesc mai rar;
- aftele au diametrul de peste 1 cm;
- conturul neregulat și edemul țesuturilor vecine îi conferă un aspect caracteristic de crater, pe fundul căruia se por observa depozitele gălbui de fibrină;
- de cele mai multe ori apar singure, dar pot exista și câte 2 - 3;
- o caracteristică importantă este durerea mare, ce îngreunează alimentația sau chiar și fonația bolnavilor;
- vindecarea poate dura și luni întregi, lăsând în urmă cicatrici retractile.

3. Aftele herpetice
- apar sub forma unor erupții „în buchet”, însă sunt de tip ulcerativ, și nu veziculos;
- diametrul este sub 3 mm;
- diagnosticul diferențial – cu herpangina, eritemul poliform etc.

Diagnosticul diferențial se face cu

- Boala Behcet, în care sunt afectate simultan și pielea, ochii, organele genitale, articulațiile. Vindecarea se produce foarte lent.
- Aftele Setton – ulcerațiile sunt adânci, au margini îngroșate.
- Herpesul cronic recidivant – multiplele vezicule grupate, se localizează la limita roșului buzelor cu pielea sau cu mucoasa bucală. Sunt precedate de episoade de infecții acute respiratorii sau de simptome de răceală.
- Leziunile traumatice – după îndepărtarea factorului traumatic se inițiază vindecarea leziunilor, etc.

Tratament

Deoarece nu se cunoaște etiologia acestei boli, este necesar un examen minuțios pentru a găsi posibilele cauze ce determină afecțiunea. Se va face o analiză hematologică pentru a depista eventuale deficite de fier sau acid folic, dar și pentru a infirma infecțiile de tip HIV, sifilis. Când se presupune existența unui/unor factori alergeni, se va consulta un alergolog. În celelalte cazuri, este recomandabil consultul medicilor de specialitate de gastroenterologie, ORL, reumatologie etc. Odată elucidată cauza, este posibilă aplicarea unui plan de tratament țintit, în restul cazurilor, se vor folosi tratamente topice mai mult sau mai puțin eficiente. Scopul celor din urmă este să accelereze vindecarea, să combată durerea și să prevină recidiva.

Tratamentul local:
- clătiri bucale cu soluții anestezice locale de tipul xilinei sau benzocainei pentru diminuarea durerilor, urmărind indicațiile medicului;
- folosirea de ape de gură ce conțin antiseptice, în special Clorhexidina, de două ori/ zi. Dezavantajele acestei substanțe sunt colorarea dinților și iritarea țesuturilor moi cu senzația că sunt „arse” la folosirea lor îndelungată;
- aplicarea de soluții speciale cu fermenți pentru a îndepărta depozitele necrotice de pe suprafața aftelor;
- se folosesc corticoizi (clobetazol propionat) pentru a reduce inflamația, doar când diagnosticul este cert și este exclusă posibilitatea ca formațiunea patologică să fie malignă (pre- sau canceroasă);
- aplicarea de unguente sau uleiuri epitelizante;
- proceduri de fizioterapie, hirudoterapie.
Este foarte importantă igienizarea cavității orale în pofida disconfortului creat. Se poate renunța la periuța de dinți, urmând ca pasta să fie aplicată pe o compresă de tifon cu care să se curețe atent dinții. Igiena asigurată corect contribuie în mod deosebit la vindecarea RAS, de aceea sunt indicate toate măsurile necesare de asanare și îndepărtare a posibilelor focare de infecție.

Tratament sistemic:
Se instituie doar dacă RAS apare în contextul unor boli complexe, este gravă sau tratamentul local nu dă rezultatele scontate.
- Vitamina C, acid folic, sau B12;
- Medicația imunoterapică;
- În scopul pofilaxiei recidivelor se va renunța la fumat, bauturi alcoolice, alimente exagerat condimentate.