Terapia complementară în pneumopatiile interstițiale difuze

©

Autor:

Oxigenoterapia

Pentru a compensa deficitul produs de scăderea funcțională a suprafeței membranei alveolare, pacienții trebuie să beneficieze de un aport crescut de oxigen. La pacienții cu BPOC care prezintă hipoxemie menținerea unei saturații > 90% a demonstrat creșterea duratei de supraviețuire, creșterea anduranței la efort, îmbunătățirea somnului și a performanțelor cognitive. S-a considerat rezonabil să se stabilească același obiectiv și la pacienții cu pneumopatii interstițiale difuze (PID), motiv pentru care ghidul ATS/ERS/JRS/ALAT ia ca repere în instituirea oxigenoterapiei experiența dobândită în BPOC. La pacienții cu PID s-a stabilit că factorul limitator în efectuarea exercițiilor fizice îl reprezintă hipoxemia arterială.

Criteriile de instituire a oxigenoterapiei de lungă durată (OLD) sunt reprezentate de:

  • PaO2 < 55 mmHg (măsurat în sângele arterial) sau
  • un nivel a SaO2 < 88% (măsurată prin pulsoximetrie) în aerul ambiental.


Ca această terapie să aibă efect, pacientul trebuie instruit și să conștientizeze că oxigenul este un medicament, iar administrarea acestuia să fie zilnică pe o durată de minim 15 ore/24 ore.

Pacienții incluși într-un program de reabilitare și care folosesc suplimentar oxigen în timpul exercițiilor fizice prezintă o anduranță și o intensitate crescută a nivelelor de exerciții fizice efectuate, comparativ cu cei care nu folosesc oxigen în timpul efortului.

Se recomandă să se prevadă suplimentarea terapiei cu oxigen la pacienții care prezintă hipoxemie de repaus sau care desaturează semnificativ la exerciții.

Hipoxemia nocturnă și cea indusă de efort se întâlnesc frecvent la pacienții cu PID. Pe de altă parte este demonstrat că concentrația de oxigen în timpul zilei este cel mai bun predictor de hipoxemie nocturnă. Aceasta este asociată cu un nivel redus de energie și deprecierea funcțiilor fizice și sociale.

Mai trebuie avut în vedere că:

  • Saturația de oxigen trebuie să fie măsurată obligatoriu prin pulsoximetrie, atât în repaus, cât și la efort pentru a identifica nevoia suplimentării cu oxigen.
  • Oximetria se va determina după un repaus de 5 minute în aerul ambiental (fără ca pacientul să fie conectat la vreo sursă de oxigen).
  • Dacă se efectuează testul de mers (indiferent de ce tip de test) este important ca înregistrarea saturației de oxigen să fie făcută în sistem holter pentru a se urmări timpul până când pacientul desaturează, cât și nivelul desaturării. În acest fel se poate estima atât gradul de efort pe care pacientul poate să-l facă, cât și monitoriza evoluția bolii.


Toate sursele de oxigen sunt considerate ca echivalente din punct de vedere al eficacității clinice. Diferențele sunt legate de probleme de întrebuințare (zgomot, folosirea ambulatorie în exteriorul domiciliului, volumul aparatului, umplerea buteliei de către pacient) și costul. În cazul pacienților care necesită un debit superior 9L/min sau în ambulator un debit mai mare de 3 L/min oxigenul lichid reprezintă singura sursă disponibilă.


Pentru monitorizarea saturației se recomandă ca toți pacienții cu PID să posede și să știe cum să utilizeze un pulsoximetru. Este necesară verificarea periodică a validității înregistrării pulsoximetrice (calitatea semnalului necorespunzătoare, circulație periferică deficitară, baterii slabe). În general, ghidul ATS/ERS precizează (fără a exista studii clinice randomizate în acest sens, doar părerea specialiștilor) că un nivel de saturație sub 88% în timpul unui test de mers de 6 minute sau echivalent, poate fi folosit pentru a prescrie oxigen suplimentar. Unele studii au arătat că un nivel de desaturare în oxigen mai scăzut de 88% în timpul testului de mers de 6 minute reprezintă un marker crescut de mortalitate.

Astfel de măsurători ar trebui să fie efectuate la momentul inițial și în monitorizarea pacientului la intervale de 3 sau 6 luni (în funcție de starea clinică).

După sistemul GRADE (de evaluare a calității probelor/experienței clinice), ghidul ATS/ERS recomandă ca nivel puternic de evidență, „strong”, folosirea oxigenoterapiei de lungă durată la pacienții care prezintă hipoxemie în repaus.

Terapia cu oxigen reprezintă o componentă critică în gestionarea tratamentului pacienților cu PID. Suplimentarea terapiei cu oxigen produce:

  • scăderea senzației de dispnee;
  • creșterea nivelului activității zilnice cotidiene;
  • îmbunătățește calitatea vieții;
  • crește durata de viață prin reducerea travaliului cardiac.

 

Reabilitarea pulmonară

Reabilitarea pulmonară a devenit un standard pentru îngrijirea pacienților cu boli pulmonare cronice, fiind recomandate cu nivel de evidență A în ultimul ghid ATS/ERS al pneumopatiilor interstițiale difuze. Pacienții care urmează să fie incluși într-un program de transplant trebuie obligatoriu să urmeze un program de reabilitare pulmonară (PRP) pre- și post-operator. Această atitudine ajută echipa de transplant să selecteze candidatul optim care să beneficieze de intervenția chirurgicală, precum și să pregătească pacienții atât fizic cât și psihic să facă față actului chirurgical.

Antrenamentul fizic la pacienții cu PID:

Deși nu s-a stabilit încă un program standard pentru reabilitarea pacienților cu PID, acesta va trebui să țină cont de câteva caracteristici ale acestei patologii:

  • bolnavii dezvoltă o dispnee manifestată prin respirații superficiale, rapide, și care se agravează în timpul exercițiilor sau când boala evoluează;
  • hipoxemia indusă de efort este un fapt obișnuit;
  • hipertensiunea pulmonară apare mult mai frecvent în PID decât în BPOC și limitează sever toleranța la efort;
  • depresia moderat-severă acompaniază 25% din cazurile cu IPF.


Obiectivul general constă în efectuarea de către pacienți a unor exerciții timp de mai mult de 30 de minute/sesiune. Exercițiile trebuie să se focalizeze în primul rând pe creșterea forței și masei musculaturii membrelor inferioare, dar și a mușchiului diafragm. Exercițiile trebuie să includă creșterea rezistenței musculare aerobice cu intensitate și durată variată. Exercițiile aerobice pot să includă mersul pe jos, pedalarea pe bicicleta medicală sau folosirea unui ergometru adaptat pentru membrele inferioare.

În stadiile inițiale ale antrenamentului sunt recomandate exerciții de intensitate joasă urmând să fie crescute incremental la o intensitate moderată sau până la apariția pragului de siguranță clinic. În funcție de gradul bolii sau de decondiționarea musculară, pacienții pot începe inițial antrenamentul cu 5-10 minute/zi urmând o creștere progresivă (dacă condiția clinică o permite) ajungând la mai mult de 30 minute/zi.

Efectele obținute în urma unui program de reabilitare pulmonară (PRP):
O îmbunătățire de 29-34 metri la testul de mers de 6 minute poate fi considerată semnificativă pentru pacienții cu PID.

Efectele pozitive demonstrate ca apărând consecutiv desfășurării unui PRP se referă la:

  • creșterea distanței la testul de mers de 6 minute;
  • scăderea gradului de dispnee;
  • scăderea gradului de fatigabilitate;
  • reducerea gradului de anxietate și depresie;
  • creșterea calității vieții.


Deoarece la pacienții cu PID efectele unui PRP diminuă rapid, antrenamentul fizic trebuie să facă parte din rutina zilnică a pacientului. Programele de reabilitare trebuie adaptate tipului de patologie interstițială. Deși programele urmează principiile reabilitării din BPOC, pe parcurs ele au devenit mai specifice. De exemplu, la cei ce dezvoltă o PID în context de boală de colagen, durerile și mobilitatea articulară pot impune ajustarea PRP; astfel, desfășurarea exercițiilor fizice într-un bazin cu apă poate fi o alternativă prioritară.

Educarea pacientului:

Programul de educare trebuie să aibă ca obiectiv principal în primul rând schimbarea stilului de viață al pacientului și acomodarea (acceptarea) acestuia cu boala. Trebuie să se focalizeze pe:

  • Gestionarea simptomatologiei și managementul exacerbării incluzând controlul tusei și a refluxului gastroesofagian;
  • Prevenția, recunoașterea și managementul infecțiilor respiratorii;
  • Cunoașterea medicației și a efectelor adverse (pentru controlul aderenței la tratament);
  • Identificarea celor mai bune strategii pentru controlul anxietății și atacurilor de panică;
  • Consiliere nutrițională;
  • Utilizarea corectă a oxigenoterapiei;
  • Pregătirea pentru transplant pulmonar și pentru perioada de reabilitare post-transplant;
  • Sfaturi în avans pentru îngrijire paliativă.

 

Tratamentul complicațiilor și comorbidităților

Prognosticul și evoluția clinică a pneumopatiilor interstițiale difuze (PID) este variabilă, o serie de condiții putând complica istoria naturală, cu influențarea morbidității și a mortalității. Boala de reflux gastroesofagian, exacerbările acute, emfizemul, hipertensiunea pulmonară, sindromul obstructiv de apnee în somn și depresia reprezintă complicații și comorbidități frecvent asociate cu fibroza pulmonară idiopatică (FPI).

1. Boala de reflux gastro-esofagian:

Microaspirația cronică a conținutului gastric poate genera leziuni pulmonare repetitive subclinice, fiind considerată un factor de risc pentru fibroza pulmonară. Rolul refluxului gastroesofagian (RGE) în patogeneza fibrozei pulmonare este susținut de prevalența crescută (66-87%) la pacienții cu FPI.

Aspirația silențioasă recurentă de acid gastric a fost asociată cu exacerbările acute ale FPI (demonstrată prin evidențierea nivelurilor crescute de pepsină la lavajul bronho-alveolar). Pacienții cu leziuni asimetrice de fibroză prezintă în procent mai mare RGE (62,5% versus 31,3%) și exacerbări (46,9% versus 17,2%) decât cei cu leziuni simetrice.

RGE se poate dezvolta și ca o consecință a bolii fibrotice pulmonare progresive prin distorsiunea arhitecturală și tracțiunea structurilor mediastinale cu afectarea sfincterului esofagian inferior.

Utilizarea medicației anti-reflux este asociată cu atenuarea modificărilor radiologice de fibroză pulmonară și este un factor independent de prelungire a supraviețuirii la pacienții cu FPI. Evitarea alimentației înaintea somnului poate fi benefică, refluxul acid fiind exagerat de poziția pronă sau supină.

2. Fibroza pulmonară asociată cu emfizem:

Coexistența fibrozei pulmonare cu leziuni emfizematoase la același pacient determină un sindrom clinic distinct caracterizat prin dispnee severă de efort, afectarea severă a schimbului gazos, disproporționată comparativ cu volumele pulmonare relativ normale, și risc crescut pentru dezvoltarea hipertensiunii pulmonare.

Simptomele și morbiditatea se datorează dezvoltării HTP precapilare.

Terapia medicamentoasă nu a demonstrat efecte semnificative, oxigenoterapia și transplantul pulmonar fiind singurele măsuri rezonabile în managementul HTP din cadrul fibrozei pulmonare asociate cu emfizem.


Prevalență: până la 35% din pacienții cu FPI.
Predominant bărbați cu vârsta medie de 65 ani și istoric de fumat (peste 40 pachete/an).

Aspect imagistic caracteristic: emizem lobi superiori (centrolobular și/sau panlobular), fibroză lobi inferiori.

Profil funcțional caracteristic: volume pulmonare statice și dinamice conservate, afectarea severă a transferului gazos prin membrana alveolo-capilară, desaturare severă la efort.

Complicații: hipertensiune pulmonară precapilară (risc de HTP precapilară de aproximativ 50%, mai mare comparativ cu pacienții cu FPI sau emfizem), risc crescut pentru cancer pulmonar, risc crescut pentru injurie pulmonară acută post-rezecție pulmonară.

3. Hipertensiunea pulmonară asociată pneumopatiilor interstițiale difuze:

Prevalența HTP în cadrul PID variază larg în funcție de forma și severitatea afecțiunii pulmonare primare, prezența acesteia fiind un predictor al mortalității. Entitățile cel mai frecvent asociate cu HTP sunt colagenozele, în special scleroza sistemică (45%), sarcoidoza (5,7 până la 73,8%), fibroza pulmonară idiopatică (până la 84%) și histiocitoza pulmonară cu celule Langerhans (până la 100% în boala avansată). Deoarece prezența HTP, chiar în formă ușoară, influențează semnificativ prognosticul pacienților cu PID, se recomandă screeningul HTP coexistente. Cateterismul cardiac drept rămâne standardul de aur pentru diagnosticul HTP.

Tratamentul HTP asociat PID este ghidat de contextul clinic, mecanismul patologic, severitatea hipertensiunii și rezultatele testelor de vasodilatație. Terapiile disponibile cuprind măsuri generale (oxigenoterapie, diuretice, anticoagulante, digoxin) și medicație vasoactivă. Tratamentul bolii pulmonare interstițiale reprezintă o componentă importantă în managementul HTP asociate. Corticoterapia poate ameliora hipertensiunea pulmonară la unii pacienți cu sarcoidoză, iar unii pacienți cu HTP asociată colagenozelor răspund la tratamentul combinat cu corticoizi și ciclofosfamidă.

Oxigenoterapia este considerată „standard of care” pentru pacienții cu desaturare semnificativă, vasoconstricția hipoxică fiind un potențial mecanism patogenic pentru dezvoltarea HTP în PID. Deoarece hipoxemia intermitentă poate să nu fie evidentă în repaus, testul de mers de 6 minute și oximetria nocturnă detectează desaturarea la efort sau nocturnă.

Oxigenoterapia cu debit mic (2 l/min) timp de 16 ore pe zi determină scăderea PAP, fiind indicată în prezența PaO2 < 65 mmHg în repaus, sau în scăderea tranzitorie în timpul nopții a SaO2 sub 85%.

Utilizarea agenților terapeutici specifici HTP nu este aprobată pentru pacienții ce aparțin grupelor 3 și 5 din clasificarea Dana Point, fiind cazul tuturor PID. De notat că în HTP asociată FPI, opțiunile de tratament specific testate recent în trialurile clinice (ambrisentan, macitentan, bosentan, sildenafil) s-au dovedit neeficiente.

HTP asociată PID reprezintă indicație pentru transplantul pulmonar. Evaluarea pentru transplant trebuie considerată în momentul diagnosticului, acesta fiind ultima posibilitate terapeutică pentru pacienții cu deteriorare severă și progresivă a HTP sau PID, sau neresponsivi la tratamentul farmacologic.

4. Cancerul pulmonar asociat fibrozei pulmonare:

Numeroase studii au raportat un risc crescut pentru cancerul pulmonar la pacienții cu fibroză pulmonară, cu o incidență de cinci ori mai mare față de populația generală, acesta reprezentând 10% din cauzele de deces în FPI.
Localizarea carcinoamelor pulmonare, periferică, în lobii inferiori, în concordanță cu distribuția leziunilor fibrotice, implică procesul inflamator și metaplazia scuamoasă bronhiolară în patogeneza cancerului pulmonar.

Distribuția tipurilor histopatologice nu diferă față de populația generală, carcinomul scuamos fiind cel mai frecvent (47%) la bărbați, iar adenocarcinomul cel mai frecvent la femei (64%). Neoplaziile sincrone au fost deasemenea raportate mai frecvent la pacienții cu FPI, cele mai comune asociații fiind între carcinomul cu celule mici și adenocarcinom.

Timpul mediu de supraviețuire după diagnosticul de cancer pulmonar la pacienții cu FPI este de aproximativ 13,1 luni. Pacienții cu FPI și rezecție chirurgicală pentru cancer pulmonar au rate semnificativ mai mari de mortalitate și morbiditate, exacerbările acute post-operatorii fiind cauza majoră de deces.

5. Tulburările în timpul somnului:

Desaturarea, trezirile frecvente și aritmiile sunt probleme frecvente în timpul somnului la pacienții cu PID. Scăderea capacității pulmonare totale, ce reflectă severitatea restricției pulmonare, predispune pacienții la tulburări de somn în special în timpul perioadei REM vulnerabile.

Apneea de somn obstructivă este prevalentă la pacienții cu FPI (>80%) și frecvent subdiagnosticată. Evaluarea somnului și polisomnografia trebuie sa facă parte din strategia de management a pacienților cu FPI.

6. Sindromul depresiv:

Simptomele de depresie sunt frecvente la pacienții cu PID (prevalență de 21% în FPI), fiind strâns corelate cu dispneea, durerea, calitatea somnului și capacitatea vitală forțată. Este recomandat screeningul pacienților cu PID pentru depresie, măsurile terapeutice adresate acestei comorbidități fiind importante prin impactul asupra dispneei și a calității vieții.

 

Transplantul pulmonar

1. Date generale:

După cum se știe, fibroza pulmonară idiopatică este o afecțiune al cărei prognostic rămâne rezervat, studiile diferiților autori nu raportează o rată de supraviețuire mai mare de 30-50% la 5 ani. Arsenalul terapiei medicamentoase este reprezentat de corticoterapie și agenți citotoxici, iar rezultatele sunt însoțite de eșec într-o proporție descurajant de mare (70-90%). Singurul tratament care și-a dovedit beneficiul în bolile interstițiale cu evoluție progresivă fibrozantă este transplantul pulmonar, preferabil cel bilateral. Din momentul implementării LAS (Lung Allocation Score-Scorul de alocare a plămânului donat), pe teritoriul Statelor Unite, cea mai frecventă indicație pentru transplantul pulmonar a devenit fibroza pulmonară idiopatică.

2. Selecția pacienților. Indicații generale:

Pacienții diagnosticați cu fibroză pulmonară idiopatică au indicație de transplant atunci când speranța de viață post procedură o depășește pe cea din situațiile în care transplantul pulmonar nu are loc. Pentru o mai bună cuantificare a indicației de transplant, ghidurile internaționale propun următoarele algoritmuri:

A. Prezența aspectelor histologice sau/și imagistice de boală interstițială pulmonară difuză uzuală, la care se adaugă cel puțin unul din următorii parametri:

  • a) DLCO < 39%;
  • b) Scăderea FVC cu 10% într-o perioadă de 6 luni;
  • c) Scăderea pulsoximetriei sub 88% în timpul testului de 6 minute de mers;
  • d) Scorul de fibroză pulmonară mai mare de 2 la computer tomografie.


B. Prezența aspectelor histologice sau/și imagistice de boală interstițială pulmonară difuză nespecifică, la care se adaugă cel puțin unul din următorii parametri:

  • a) DLCO < 39%;
  • b) Scăderea CVF cu 10% într-o perioadă de 6 luni;
  • c) Scăderea DLCO cu 15% într-o perioadă de 6 luni.


Din păcate, nu există studii randomizate pentru validarea acestor recomandări. De aceea, experiența și practica medicală trebuie să-și spună cuvântul în stabilirea indicației de transplant pulmonar.

3. Contraindicațiile transplantului pulmonar:

a) Contraindicații absolute:

  • prezența unei afecțiuni neoplazice în ultimii 2 ani (excepție neoplasmele cutanate bazocelulare);
  • infecții extrapulmonare active (exemple: hiv, HVB, HVC);
  • insuficiențe de organ (de exemplu: insuficiența cardiacă, renală, hepatică);
  • malformații mari toracice sau de coloană vertebrală;
  • afecțiuni psihiatrice netratabile;
  • absența unei rețele de suport social;
  • probleme documentate de nerespectare a tratamentului medical în antecedente;
  • probleme de dependență (alcool, fumat, droguri).

b) Contraindicații relative:

  • pacient cu vârsta peste 65 de ani;
  • condiții clinice instabile (de exemplu: șoc, dependență de suport ventilator);
  • status funcțional limitat cu potențial de reabilitare scăzut;
  • indicele de masă corporală mai mare de 30.

4. Lista de așteptare:

Ghidurile internaționale recomandă ca lista de așteptare și prioritățile să fie făcute pe baza LAS (Lung Allocation Score). Înainte de implementarea LAS, mortalitatea pacienților de pe listele de așteptare a fost raportată între 28 și 47%, comparativ cu 15% la pacienții cu alte diagnostice decât fibroza pulmonară idiopatică. Dupã aplicarea LAS, mortalitatea a scăzut la 11%.


În calculul LAS intră o serie de factori:

  • diagnosticul pacientului (fibroza pulmonară idiopatică, emfizemul pulmonar);
  • vârsta;
  • indicele de masă corporală;
  • prezența sau absența diabetului zaharat;
  • prezența insuficienței cardiace NYHA III sau IV;
  • valoarea în procente a CVF;
  • presiunea în artera pulmonară;
  • presiunea medie în artera pulmonară (numai la pacienții cu sarcoidoză);
  • presiunea segmentară în capilarele pulmonare;
  • volumul de oxigen suplimentar necesar;
  • testul de mers timp de 6 minute;
  • absența sau nevoia de suport ventilator continuu;
  • nivelul plasmatic al creatininei.


Evaluarea acestor parametri nu trebuie să fie mai veche de 6 luni. Pe site-urile de specialitate există un calculator online al LAS. Acest scor este important în alcătuirea listei de așteptare, dar și alți factori sunt luați în considerare. De exemplu, pacienții sub 12 ani au prioritate, în funcție de cât timp au petrecut pe lista de așteptare.

5. Tipul de transplant pulmonar:

Numeroase studii au analizat transplantul unipulmonar comparativ cu cel bilateral, iar rezultatele comportă discuții. În cazul celui bilateral, rezultatele pe termen lung sunt mai bune, dar procedura chirurgicală este urmată de o rată mai mare a morbidității și mortalității, comparativ cu cel unipulmonar. Oricum, majoritatea autorilor, ținând cont de progresele făcute în tehnica chirurgicală a transplantului și perfecționarea unităților de terapie intensivă, recomandă, în cazul fibrozelor pulmonare idiopatice difuze, transplantul
bilateral.

6. Complicațiile transplantului pulmonar:

În ciuda perfecționării tehnicii chirurgicale, a îmbunătățirii continue a terapiei intensive, terapiei post transplant și măsurilor de recuperare, transplantul pulmonar pentru fibroza pulmonară idiopatică rămâne o operație dificilă, grevată de un potențial ridicat al complicațiilor. Mai mult de 50% dintre pacienții transplantați pentru această afecțiune suferă de complicații. Cea mai frecventă este sepsisul, care reprezintă principala cauză de deces în primele 6 luni de la transplant. O altă complicație frecventă este rejetul acut (aproximativ 36%).

Alte complicații relativ frecvente sunt: instabilitatea hemodinamică, insuficiența renală, miopatiile, hemoragia, stenoze ale căilor aeriene la nivelul anastomozelor, bronhomalacia, dehiscența anatomozelor, embolia pulmonară.

Sindromul de bronșiolită obliterantă este principalul factor care limitează supraviețuirea pe termen lung, cu o incidență de 28% în primii 2,5 ani și 74% la 10 ani.


Data actualizare: 17-10-2019 | creare: 17-10-2019 | Vizite: 29
Bibliografie
-Irina Strâmbu, Voicu Tudorache, Ghid de diagnostic și tratament al pneumopatiilor interstițiale difuze, pag. 140-152
-Oxygen therapy for interstitial lung disease: a systematic review, https://err.ersjournals.com/content/26/143/160080
-Oxygen Therapy for Interstitial Lung Disease. A Mismatch between Patient Expectations and Experiences, https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1513/AnnalsATS.201611-934OC
-Pulmonary rehabilitation for interstitial lung disease, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25284270
-Pulmonary Rehabilitation in Interstitial Lung Disease: Benefits and Predictors of Response, https://www.medscape.com/viewarticle/588068
-Comorbidities in interstitial lung diseases, https://err.ersjournals.com/content/26/143/160027
-Lung transplant for interstitial lung disease: outcomes for single versus bilateral lung transplantation, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3290370/
-Diagnosis and Treatment of Diffuse Interstitial Lung Diseases, https://www.archbronconeumol.org/index.php?p=revista&tipo=pdf-simple&pii=13055464
©

Copyright ROmedic: Articolul se află sub protecția drepturilor de autor. Reproducerea, chiar și parțială, este interzisă!


 
 
 
Accept cookies Informare Cookies Site-ul ROmedic.ro foloseşte cookies pentru a îmbunătăţi experienţa navigării, a obține date privind traficul și performanța site-ului și a livra publicitate mai eficient.
Găsiți informații detaliate în Politica cookies și puteți gestiona consimțământul dvs din Setări cookies.