Torsiunea uterina

Torsiunea uterina este o conditie rara la oameni. Cele mai multe cazuri sunt raportate in literatura veterinara. Torsiunea uterului gravid este definita drept rotatia cu peste 45 de grade de-a lungul axei lungi a uterului. Torsiunea uterina este observata la toate virstele in perioada reproductiva si in toate stadiile de graviditate.

Nu se poate clarifica de ce apare torsiunea uterina. Aceasta se asociaza cu numeroase anomalii si malformatii uterine, prezentare fetala anormala, mioamele uterine. Simptomele cele mai frecvente in torsiunea uterina sunt blocarea nasterii, durerea abdominala, singerarea vaginala, socul si simptome urinare si intestinale.

Tratamentul in primele luni de sarcina este laparotomia imediata si detorsiunea uterina. La termen se practica cezariana si eliminarea posibililor factori etiologici. Rata de mortalitate fetala si materna este de 0-12%.

Patogenie

Virsta cea mai tinara raportata pentru torsiune uterina in timpul sarcinii este saptamina gestationala sase, cea mai tardiva prezentare este saptamina 43. Cazurile rare de torsiune uterina diagnosticate la termen sunt aproape invariabil descoperite in timpul primului stadiu al travaliului, ca rezultat al problemelor fetale sau materne acute care conduc la interventia chirurgicala exploratorie.

In torsiunea uterina, uterul se rasuceste peste 45 de grade in jurul axei sale lungi la jonctiunea dintre cervix si corp. Extinderea torsiunii poate ajunge la 180 de grade. Dextrorotatia este elementul cel mai frecvent. Aceasta este orientarea normala a fibrelor miometriale. In situatii rare torsiunea uterina interfera cu circulatia uterina. Rezultatul este aparitia de simptome materne acute sau amenintarea supravietuirii fetale prin blocarea directa a fluxului de singe sau prin inducerea rupturii de placenta.
In cele mai multe cazuri, cauza torsiunii uterine este obscura si nu se poate defini nicio patologie specifica. Anomaliile structurale ale uterului sau anexelor sunt totusi demonstrate in cel putin 20% dintre cazuri.

Conditii medicale raportate a fi asociate cu torsiunea uterina cuprind:

• prezentarea fetala transversa
• deformarea formei uterului datorita leiomioamelor
• anomaliile mulleriane, adeziuni pelvine
• neoplasme ovariene mari care deformeaza forma sau pozitia uterului
• slabiciunea congenitala la jonctiunea dintre cervix si corp uterin
• procedurile de versie externa cefalica
• miscarile materne bruste din accidentele rutiere
• cervix lung sau rigid sau slabiciune structurala la jonctiunea cervico-corporeala uterina
• arhitectura pelvina anormala, hidraminos
• sarcina multipla, fetus hiperactiv
• sarcina interstitiala.

Desi multe dintre asociatiile si predispozitiile de mai sus sunt elemente comune in timpul sarcinii, torsiunea este rara. Aceasta observatie sugereaza ca exista factori aditionali care sa permita aparitia torsiunii simptomatice. Acesti factori cuprind miscarile si pozitiile adoptate de mama, contractiile neregulate ale muschilor abdominali, modificari in tonusul miometrului, modificari ale dimensiunilor, pozitiei si mobilitatii rectului si a vezicii, miscarile fetale si posibil contractiile uterine segmentare.

Semne si simptome

Desi torsiunea uterina poate fi asimptomatica, cele mai multe femei cu torsiune prezinta acuze. Simptomele cele mai frecvente sunt durerea abdominala cu debut acut, disconfort gastrointestinal nonspecific si disfunctie urinara. Simptomele asociate sunt multiple si nespecifice si mimeaza manifestarile altor conditii mai frecvente decit torsiunea.

Simptomele gastrointestinale cuprind greata, varsaturile, distensia abdominala si sensibilitatea. Simptomele urinare pot include frecventa mictiunilor, nicturia, oliguria si hematuria. Alte simptome raportate sunt singerarea vaginala, contractiile hipertone uterine sau ruptura prematura de membrane. Mai frecvent este colapsul matern cardiovascular sau ruptura de placenta.
Daca torsiunea uterina apare la termen este posibila blocarea nasterii.

Diagnostic

Diagnosticul corect este rar pus inainte de explorarea chirurgicala. RMN-ul este folosit recent pentru a pune diagnosticul inainte de chirurgie.
La explorarea chirurgicala rotatia uterina in axul longitudinal este observata in asociere cu angorjarea venoasa marcata si edemul tesuturilor paramediene. La examenul abdominal ligamentul rotund este palpabil intins de-a lungul abdomenului matern. La examen pelvin artera uterina este perceputa pulsind anterior. La examinarea cu speculum vaginul si canalul cervical sunt deformate.
Torsiunea uterina este o complicatie obstetrica rara. Din cauza riscurilor sale asociate torsiunea trebuie inclusa in diagnosticul diferential cind apare durerea abdominala in sarcina.

Tratament

Data fiind circumstanta unica, stabilirea unei terapii standard pentru a ghida momentul operator este imposibila. La explorare orice patologie predispozanta a uterului sau anexelor este inlaturata, daca este posibil. Daca sarcina trebuie continuata este un fapt neclar si depinde de virsta gestationala. Roscul repetarii torsiunii sau a altor complicatii severe nu se cunoaste.

In general tratamentul torsiunii depinde de virsta gestationala. Cind torsiunea este descoperita in timpul laparotomiei exploratorii inainte de perioada de supravietuire fetala (23-24 saptamini) terapia principala este repozitionarea normala a uterului.
Cind fetusul are peste 34 saptamini la momentul diagnosticului, cea mai buna abordare este cezariana la momentul laparotomiei. In citeva cazuri extrem de grave in care gradul de rotatie era atit de sever incit detorsiunea nu era posibila, incizia de histerectomie facuta la momentul cezarienei poate fi efectuata doar pe peretele uterin posterior.