Cancerul endometrial

Cancerul endometrial este cel mai comun tip al cancerului corpului uterin si constituie circa 95% din toate leziunile maligne ale acestui segment anatomic. Incidenta de cancer endometrial a crescut in ultimii 50 de ani, aspect mai bine perceptibil in ultima perioada.

„Profilul” unei paciente cu cancer endometrial este cel al unei femei obeze, cu diabet zaharat si hipertensiune, aflata in postmenopauza si care este nulipara, cu menarha precoce si menopauza tardiva. Acest tip de cancer este inclus in categoria cu prognostic relativ favorabil pentru ca intr-un numar mare de cazuri diagnosticul este pus in stadii precoce.

Sunt descrise doua tipuri diferite de cancer endometrial:

Cel mai comun cancer endometrial se dezvolta in perioada perimenopauzala, la femei cu istoric de expunere la estrogeni, endogeni sau exogeni. In aceste cazuri, procesul debuteaza ca hiperplazie endometriala si progreseaza spre carcinom. Aceste tumori „estrogeni-dependente” sunt mai bine diferentiate si au un prognostic mai favorabil.

Celalalt tip de cancer endometrial se dezvolta in cazuri unde nu se manifesta o sursa estrogenica de stimulare endometriala. Aceste cancere „spontane” nu se asociaza cu hiperplazia, mai mult se pot dezvolta pe endometru atrofic. Sunt mai putin diferentiate si au un prognostic mai rezervat. Cancerele „non-estrogen dependente” sunt mai frecvente la femei in varsta (postmenopauza).

Cancerul de endometru este mai frecvent in societatile cu standard de viata ridicat si in tarile cu stil de viata occidental. Mortalitatea prin cancer uterin inregistreaza variatii mari, ea este mai redusa in cazul femeilor sub 50 de ani si creste cu varsta.

Datorita faptului ca prevalenta acestei leziuni in randul femeilor asimptomatice este redusa, utilizarea biopsiilor endometriale, ca metoda de screening, nu este recomandata. Idealul ar fi atins prin realizarea controalelor la fiecare femeie dupa 35 de ani (col uterin), 45 ani (san), 55 de ani (ovar, endometru).

Factori de risc

Varsta

Riscul legat de varsta este analizat din mai multe puncte de vedere: varsta cronologica, varsta pubertatii, varsta menopauzei. Menopauza naturala, instalata dupa 52 de ani creste riscul de 2,4 ori comparativ cu femeile la care menopauza se inregistraza inainte de 49 de ani, probabil ca rezultat al expunerii prelungite a endometrului la stimularea estrogenica in prezenta ciclurilor anovulatorii.

Cancerul endometrial este, clasic, considerat o afectiune caracteristica, cel putin prin frecventa, postmenopauzei. Mai mult de 70% din cazuri se inregistreaza dupa 50 de ani, cel mai mare numar de paciente intre 50-59 de ani, varsta medie fiind 61 de ani. Desi cancerul de endometru se poate dezvolta si in premenopauza, clinic este mai rar suspectat la femei cu varste sub 45 de ani. Precocitatea instalarii menstruatiei a fost asociata cu cresterea riscului.

Paritatea

Femeile nulipare au riscul de 2-3 ori mai mare decat femeile care au nascut de a dezvolta cancer endometrial. Cea mai mare parte a investigatiilor epidemiologice nu evidentiaza asocieri intre riscul de cancer endometrial si varsta la prima sau la ultima nastere. Opinia majora considera ca efectele protective sunt dependente de sarcinile la termen.

Infertilitatea si starile ce induc cresteri ale estrogenilor endogeni

Estrogenii proveniti din surse endogene, actionand pe durate mari de timp, in absenta progesteronului, stimuleaza endometrul determinand hiperplazii de diferite grade, unele transformandu-se carcinomatos. Infertilitatea a fost asociata cu o crestere moderata a riscului pentru cancer endometrial. Riscul este mai mare in cazul infertilitatii de cauza ovariana, situatie similara celei ce induce riscul prin cicluri anovulatorii persistente (ovare polichistice).

Obezitatea

Este un factor de risc major pentru cancerul endometrial. Relatia intre obezitate si cancerul endometrial este explicata prin cresterea estrogenilor periferici.

Alte forme de patologie medicala

Diabetul zaharat creste riscul de 1,3 pana la 2,8 ori. Atat timp cat obezitatea este asociata cu cancerului endometrial si tulburarile metabolismului glucidic, este greu ca acesti factori sa fie separati. Riscul reprezentat de anomaliile metabolismului glucidic este mai evident pentru femeile tinere. Alte forme de patologie medicala (hiperetensiunea arteriala, hipotiroidismul, colecistopatiile, artrita) au fost asociate unei cresteri a riscului, dar nu exista o argumentare consistenta in acest sens.

Contraceptivele orale si contraceptia intrauterina

Utilizarea contraceptivelor orale combinate a fost asociata unei reduceri a riscului pentru cancer endometrial cu cca 50%. In contrast cu contraceptia orala, potentialele efecte ale contraceptiei intrauterine si sterilizarii tubare asupra riscului cancerului endometrial au fost putin studiate. Riscul dezvoltarii cancerului endometrial scade semnificativ in cazul femeilor ce au folosit contraceptia intrauterina.

Terapia hormonala de substitutie

Beneficiile terapiei hormonale de substitutie (THS) in prevenirea unor procese degenerative sau tratarea unor simptome in postmenopauza sunt binecunoscute si nu pot fi negate. Cele mai frecvente riscuri legate de utilizarea THS sunt grupate in doua categorii: tulburari metabolice si patologie vasculara sau hepatica si riscurile de ordin oncologic (hiperplazii endometriale si cancer endometrial, cancer mamar, cancer ovarian).

Riscul cancerului endometrial depinde de durata THS, dozei, tipul estrogenilor utilizati. Indicarea THS pentru corectarea simptomelor menopauzei (durata 1 pana la 5 ani) poate duce la o crestere a riscului multiplicata cu 3. Prevenirea osteoporozei si afectiunilor cardiace (durata mare a THS) creste riscul de 10 ori. Obligativitatea controlului prin biopsia endometrului, in prezenta sangerarilor in cazurile ce primesc THS, reprezinta o practica bine stabilita. Datorita riscului cancerului endometrial, chiar si fara sangerare, o evaluare anuala a endometrului este recomandabila.

Tratamentul cu tamoxifen (TAM)

Cu tot efectul benefic al TAM in tratamentul cancecului mamar, este totusi considerat potentialul efect carcinogenic asupra tesutului endometrial. Toate femeile ce utilizeaza terapia cu TAM trebuie sa beneficieze de cel putin un examen ginecologic anual si sa fie avertizate in legatura cu obligativitatea raportarii oricarei sangerari vaginale.

Hiperplazia endometriala

Hipeplaziile endometriale reprezinta un spectru de modificari morfologice si biologice ale glandelor si stromei endometriale.

Alti factori de risc

Fumatul - a fost asociat unei reduceri moderate si independente a riscului de cancer endometrial.

Factori dietetici - asocierea obezitatii cu un risc pentru cancerul endometrial sugereaza faptul ca dieta, in special aportul energetic, poate fi incriminata. Aceasta asociere ar fi valabila in special pentru grasimi si mai putin pentru caloriile furnizate de proteine sau hidrati de carbon.

Rasa si istoricul familial  - la femeile de culoare mortalitatea este excesiva si in raport cu caracteristicile comportamentale si medicale corelate cu starea socio-economica, distributia factorilor de risc, biologici si genetici in aceasta categorie de populatie. Intre factorii de risc a fost inclus istoricul de cancer mamar sau colon si istoricul familial de cancer mamar, ovarian sau al colonului.

Simptome

Sangerarile perimenopauzale trebuie abordate totdeauna cu seriozitate si investigate atent. Suspectarea cancerului in premenopauza devine obligatorie cand sangerarile sunt persistente sau recurente, mai ales cand exista factori de risc. Sangerarile uterine survenite in postmenopauza sunt categoric anormale. Cu cat varsta creste, cu atat posibilitatea explicarii sangerarii prin carcinom este mai mare.

Exceptand hemoragia uterina, simptom relevant in menopauza, pot fi inregistrate simptome mai putin frecvente precum hidroreea, leucoreea cu aspect sanguinolent sau durerea (simptom tardiv, martor al invaziei pelvine).

Diagnostic

Anamneza va inregistra antecedentele obstetricale si ginecologice semnificative: istoric familial, tulburari menstruale, infertilitate, tratamente hormonale anterioare sau in curs, interventii chirurgicale, alte situatii cu valoare de factori de risc.

Examenul clinic general va stabili tipul constitutional, eventualele afectiuni generale (obezitate, diabet, hipertensiune, afectiuni tiroidiene) cu importanta pentru contextul biologic de cancer endometrial.

Examenul ginecologic inspectia cu valvele (speculum), examenul vaginal digital combinat cu palparea abdominala.

Examene paraclinice

Biopsia endometrului este metoda de electie in realizarea diagnosticului cancerului endometrial. Orice femeie cu sangerare in postmenopauza sau orice femeie peste 40 de ani care prezinta factori de risc sau sangerari uterine neregulate trebuie sa beneficieze de biopsia endometrului in scopul excluderii hiperplaziilor sau cancerului endometrial. Stenoza colului, infectia, sarcina constituie contraindicatii.

Histeroscopia - este metoda ce evalueaza sediul si extinderea leziunii, aceste cavitatii uterine asigurand localizarea leziunii si limitele sale. Histerescopia permite efectuarea de biopsii, dar nu poate da informatii in legatura cu invazia muschiului uterin.

Sonografia vaginala este o tehnica utila pentru evaluarea endometrului si un mijloc pentru realizarea diagnosticului precoce in adenocarcinom. Masurarea grosimii endometrului este, deci, o metoda de diagnostic in anomaliile endometriale. Grosimile de 8 mm (premenopauza) au fost propuse ca valori orientative in perspectiva evaluarilor suplimentare. Grosimea de 4-5 mm reprezinta o limita acceptabila pentru depistarea cancerului endometrial in postmenopauza.

Citologia cervico-vaginala - este o metoda lipsita de utilitate pentru ca 30-50% din cazurile cu adenocarcinom au aceste teste cu rezultate normale.

Stadializarea

Stadializarea clinica, recomandata de FIGO in 1971, poate fi aplicata pacientelor care nu sunt candidate pentru tratamentul chirgical. Spre deosebire de alte cancere, majoritatea cazurilor cu adenocarcinom endometrial beneficiaza de tratament chirurgical in momentul diagnosticului.

STADIUL I - tumora limitata la corpul uterin
STADIUL II - tumora extinsa la colul uterin
STADIUL III - diseminare regionala pelvina
STADIUL IV
  a)invazia glandelor endocervicale
  b)metastaze la distanta

Tratament

Tratament chirurgical - histerectomia totala (abdominala) cu anexectomie bilaterala este principalul mijloc terapeutic pentru cancerul de endometru. Anexele se extirpa deoarece pot fi sediul metastazelor microscopice, iar riscul cancerului ovarian este crescut.

Limfadenectomia: invazia ganglionara este considerata a fi cel mai important factor prognostic in influentarea terapiei postoperatorii. Importanta cercetarii ganglionilor este deplin confirmata, iar limfadenectomia poate fi asociata fara a creste semnificativ morbiditatea.

Tratamentul recurentelor - intre cazurile tratate pentru stadii precoce ale cancerului endometrial aproximativ 25% vor prezenta recurente. Frecventa recurentelor este variabila. Utilizarea iradierii pelvine postoperatorii a determinat o scadere semnificativa a recidivelor locale. Mai mult de 50% dintre recurente se manifesta in primii 2-3 ani. Recidiva locala se manifesta cel mai frecvent prin sangerare vaginala. Recurenta pelvina se suspecteaza in cazurile cu dureri pelvine.

Chirurgia poate fi o optiune terapeutica in recurentele voluminoase, pelvine si abdominale, unde rezectia poate fi realizata asigurand un control local al bolii.

Radioterapia este o metoda ce trebuie indicata in recurentele locale si regionale aparute dupa tratamentul chirurgical. In mod curent, progesteronul este recomandat ca tratament initial pentru toate pacientele cu boala recurentiala.

Ineficienta hormonoterapiei este o indicatie pentru chimioterapie; Cisplatinulsi Doxorubicina se considera a fi cele mai eficiente. Controlul posterapeutic este asigurat, in cele mai bune conditii de catre ginecolog. Ritmul poate fi stabilit la intervalul de 1 an, pentru cazurile  cu un risc crescut, la 6 luni.

Radioterapia - detine un loc important in cancerul endometrial. Aceasta metoda poate fi folosita:

• postoperator: directionat pentru ganglionii pelvini, paraaortci si vagin;
• ca unic tratament in cazurile inoperabile (din motive medicale)
• in stadiile III, IV cu boala avansata local.

Tratamentul chirurgical (primar) urmat (sau nu) de radioterapie reprezinta cea mai raspandita tactica terapeutica in formele incipiente ale cancerului endometrial. In cazurile inoperabile, radioterapia poate fi utilizata ca metoda exclusiva in obtinerea controlului loco-regional.

Hormonoterapia - agentii progestativi sintetici constituie cel mai comun tratament sistemic, avand o rata de raspuns de 30-35%. Cele mai frecvent utilizate preparate sunt: Depot- Provera (medroxiprogesteron), 400 mg, i.m. saptamanal, Provera (medroxiprogesteron oral), 150 mg/zi.

Chimioterapia - poate fi indicata in trei categorii de cazuri cu cancere endometriale: stadiile III-IV, boala recurenta si cazurile cu un risc mare datorita factorilor de prognostic nefavorabil. Cei mai activi agenti terapeutici sunt Doxorubicina, Cisplatin

Prognostic

Stadiul - este cel mai semnificativ factor in influentarea supravietuitorilor. La 5 ani, in stadiul I supravietuirile au fost raportate a fi 93,8%

Tipul histologic - adenocarcinoamele au o supravietuire de 92%, comparativ cu 33% rata de supravietuire in tipurile histologice mai putin comune (seros papilar, cu celule clare, adenoscuamoase, nediferentiate).

Gradul histologic - gradul diferentierii este in stransa relatie cu prognosticul. Cazurile cu tumori de gradul 3 prezinta recurente cu o frecventa de 5 ori mai mare decat cele cu gradele 1,2 de diferentiere.

Invazia miometriala - accentuarea invaziei musculare este asociata cresterii posibilitatii diseminarii extrauterine si recurentelor. Rata supravietuirilor scade cu cresterea profunzimii invaziei miometriale.

Invazia ganglionilor limfatici - in general, invazia ganglionara reprezinta un factor de prognostic negativ major.

Extensia istmo-cervicala - cat timp tumora ramane localizata la nivelul corpului uterin, prognosticul este favorabil. Invazia istmului si/sau colului determina cresteri ale riscului metastazelor limfatice, bolii extrauterine si recurentelor.

Varsta - in general, femeile mai tinere au un prognostic mai bun decat cele varstnice.