Cancerul de col uterin

Cancerul de col uterin (CCU) este o boala cronica grava, de mare importanta medico-sociala, cu evolutie foarte severa, mai ales cand este depistata in stadii avansate.

Importanta problemei rezulta din faptul ca neoplasmul colului uterin reprezinta una din principalele cauze de deces al populatiei feminine, ocupand locul al doilea ca frecventa, pe primul loc situandu-se cancerul sanului.

Cancerul colului uterin insumeaza 44% din totalul neoplaziilor genitale feminine, fapt ce justifica eforturile depuse pe plan national si international pentru studierea acestei maladii.

In Romania apar anual aproximativ 2.800 de noi cazuri, 1.500-1.600 decese si peste 15.000 de paciente inregistrate cu cancer de col uterin. Incidenta cancerului de col in Romania ultimilor ani a fost cuprinsa intre 21,29 o/oooo (1990) si 24,74 o/oooo (1996), ceea ce situeaza Romania pe locul doi in Europa. In acelasi timp Romania ocupa primul loc in Europa in ceea ce priveste mortalitatea datorata cancerului de col uterin.

Intre 1961 si 1996 s-a inregistrat o dublare a ratei mortalitatii specifice datorate cancerului de col (de la 7,99 o/oooo la 13,8 o/oooo), in special la varste cuprinse intre 25 si 34 ani (crestere continua dar permanenta) 45 si 54 ani, 55 si 64 ani (o tendinta de descrestere a incidentei cancerului de col si o relativa stationare a evolutiei acestuia). Rata medie a cresterii mortalitatii datorate cancerului de col este de 0,15 o/oooo pe an.

Colul uterin se poate examina cu usurinta clinic, colposcopic si citologic. In mod normal, toate aceste investigatii ar trebui sa conduca la descoperirea maladiei in faze incipiente (stadiul 0), care sunt vindecabile in proportie de 100%. Din nefericire, la noi in tara depistarea cancerului colului uterin in stadii curabile este nesatisfacatoare.

La ora actuala, cauzele cancerului de col uterin nu sunt cunoscute, fiind recunoscuti, in schimb, factorii favorizanti care se pot sistematiza in:
a) factorii ce apartin mediului inconjurator;
b) factorii ce tin de gazda.
Majoritatea acestor factori actioneaza complex, concomitent sau succesiv.

Factori de risc ce tin de gazda

Rolul factorilor endocrini

Riscul de cancer de col uterin apare in adolescenta si continua pana in jurul varstei de 50 de ani. Aceasta sugereaza posibilitatea ca hormonii reproductivi sa fie implicati in producerea lui, desi sunt posibile si alte explicatii. Printre acestea, exista si posibilitatea ca anticonceptionalele orale sa poata influenta cancerul genital.
 
In 1963, Boyd socoteste sarcina si nasterea ca un factor posibil de risc pentru cancerul de col, nu atat prin factorul local, traumatic cicatricial, care poate lipsi, ci mai mult prin stimularea hormonala legata de evolutia sarcinii. Pincus, in 1967, a indus un cancer de col uterin cu metilcolantren. El considera ca estrogenii au inhibat rata carcinogenezei.

In 1966, Kaminetzky desprinde concluzii absolut opuse, sustinand ca estrogenii au un efect de promovare a displaziei colului.
In acest context, trebuie apreciat rolul anticonceptionalelor (progestativo- estrogenice) in eventuala potentare sau inducere a carcinogenezei. Studii pe loturi mari de bolnave (Melamed si colab.-1969, Ribbo, Keebler si Wied-1971) nu au adus date convingatoare.
Se considera ca la bolnavele cu cancer de col uterin este mai frecvent intalnit un grad de intarziere in instalarea menopauzei, de unde rezulta o prelungire relativa a perioadei de activitate genitala si mai ales a perioadei premenopauzei, perioada de furtuna hormonala, care ar putea fi incriminata in pregatirea terenului pentru aparitia cancerului invaziv.

Rolul varstei

Majoritatea studiilor epidemiologice sunt unanime in a considera ca repartizarea cancerului cervical pe grupe de varsta urmeaza o curba ascendenta incepand cu decada 20-29 de ani, cu un maximum in decada 45-54 de ani, dupa care descreste ceva mai lent decat a urcat.

Rolul factorilor genetici-familiali

In ceea ce priveste factorul familial, anumite studii (Nilsen-Clemensen-1957; Harvard si Hauge-1963) arata ca nu a existat coincidenta cancerului cervical la gemene si nici o implicatie posibila a unui factor familial. Anumite studii arata ca modificarile genetice pot aparea mult inaintea celor histologice, ceea ce ar putea permite, teoretic, deplasarea precocitatii diagnosticului pana la nivel subcelular cromosomial. In ultima vreme s-a reusit sa se stabileasca fizionomia unor "tipuri de populatie" cu un risc crescut de imbolnavire ( high risk population), notiune de mare insemnatate pentru organizarea economica si eficace a profilaxiei, depistarii si a diagnosticului precoce in cancerul colului uterin.

Rolul fumatului

In 1977, Winkelestein a apreciat ca fumatul poate fi una din cauzele cancerului colului uterin. De atunci, legatura dintre fumat si cancer a fost constant observata. Studiile recente evidentiaza aceasta legatura, independent de comportamentul sexual. Situatia este plauzibila, intrucat componenti ai tutunului cu un inalt nivel de mutagenicitate au fost gasite in mucusul cervical, sugerand un eventual mecanism biologic in aparitia acestui tip de cancer.

Dieta

Numeroase studii au evidentiat rolul protector al vitaminei C fata de cancerul colului uterin (Romney si Basu-1985). Marschall si colab. au esuat in gasirea acestui efect dar, in schimb, au evidentiat rolul protector al beta carotenului. La Vecchia si colab. au determinat o asociere inversa intre continutul de beta caroten si cancerul colului. Alti cercetatori au gasit asociatii inverse intre concentratiile de retinol in sange si aceasta maladie. A fost, de asemenea, stabilit un efect protector al acidului folic impotriva cancerului de col uterin.

Imunosupresia

A fost remarcata o frecventa mai ridicata a neoplaziei intraepiteliale cervicale la femeile care au primit medicatie imunosupresiva dupa un transplant renal. Faptul ca imunosupresia creste sau nu riscul de cancer de col uterin ramane inca neclar pentru acest moment.

Factori de risc locali - genitali

Fiziologici - antecedente obstetricale - Cancerul de col uterin asociat cu sarcina

Teoretic, gravidele, la care examenul citohormonal este obligatoriu, ar trebui depistate cu leziuni incipiente de CCU. Insa, fie ca nu se practica un examen sistematic, fie ca evolutia unei leziuni maligne este extrem de rapida la gravida, se poate explica prezenta unor cancere invazive la femeile gravide la varste mici de sarcina.
Evolutia in cursul sarcinii a cancerului de col uterin este nefavorabila, asocierea chimioterapiei si in special cu cisplatin ar putea imbunatati prognosticul CCU. Nu numarul nasterilor este cel care creaza o situatie de risc, cat mai ales calitatea scazuta a asistentei la nastere. Factorul de risc legat de puerperalitate consta deci in eventuale rupturi si dilacerari ale colului neobservate si nesuturate, cu atat mai mare cu cat nasterea survine la varste mai tinere, cand aparatul genital feminin nu a ajuns la deplina maturitate. Avorturile nu se coreleaza cu numarul de cazuri de cancer de col uterin.

Patologici - stari precanceroase cervicale - displazii severe

• Leziuni traumatice: rupturi ale colului uterin la nastere, nesuturate,cicatrizate vicios cu producerea unei infectii cronice sau unei spine iritative mecanice. Ambele pot avea ca urmare efecte proliferative. De aici, necesitatea controlului colului uterin imediat dupa nastere si suturarea eventualelor leziuni.
• Leziuni inflamatorii: cervicitele acute, dar in special cele cronice (erozive, ulcerate, ulcero-vegetante, scleroase) reprezinta leziuni precanceroase. Inflamatia cronica reprezinta o spina iritativa si totdeauna o arie de fixare in exces a estrogenilor, ceea ce favorizeaza hiperplazia si hipertrofia, existand pericolul aparitiei cancerului de col uterin.
• Leziuni distrofice: displaziile, discutate pe larg intr-un capitol urmator.
• Leziuni tumorale benigne: sunt considerate a fi stari precanceroase polipii cervicali mucosi si fibrosi. Polipul mucos este un adenom, localizat la nivelul mucoasei endocervicale. Hiperplazia mucoasei endocervicale poate interesa teritorii mai intinse, realizand adenomatoza cervicala difuza. Polipul fibros este o tumora fibroasa (musculo-conjunctiva) cu localizare initial uterina, ulterior cervicala (polipul fibros intracavitar), fie localizat initial cervical (polipul colului uterin).

Orice formatiune polipoida descoperita la examenul clinic trebuie extirpata chirurgical, urmata apoi obligatoriu de chiuretaj al bazei de implantare sau/si chiuretaj asociat endocol-endocorp care sa permita diagnosticul diferential intre un polip malignizat si un cancer de endometru, forma vegetanta.

In concluzie, starile precanceroase ale colului uterin (numite astfel deoarece nu este vorba de un cancer incipient, ci de leziuni ce favorizeaza aparitia cancerului si care numai ocazional urmeaza aceasta transformare) sunt reprezentate de toata patologia colului, indiferent de natura lor, motiv pentru care Aburel a propus denumirea de leziuni de atenta supraveghere - LAS.

 

Anatomia patologica a leziunilor maligne ale colului uterin:

Diagnostic clinic

Examenul clinic in cancerul de col uterin

Este principalul factor care deschide calea tuturor celorlalte mijloace de investigare a colului uterin. In anumite conditii, examenul clinic poate trezi suspiciunea unei leziuni minime cervicale de interes oncolgic, declansand astfel intregul mecanism al mijloacelor de stabilire a diagnosticului.
 
Examenul clinic ginecologic este o investigatie complexa, care urmareste depistarea precoce a CCU sau chiar a leziunilor precursoare. Practic acest examen presupune:

1. Anamneza - va avea in vedere urmatoarele elemente de suspiciune:

• varsta: exista fara discutie o varsta de risc pentru CCU, care se situeaza intre 40-50 de ani;
  
• antecedente familiale de cancer de col uterin;
• antecedente personale obstetricale: numarul sarcinilor si al nasterilor la o varsta foarte tanara, numarul avorturilor, etc;
• varsta menarhei, debutul activitatii sexuale, varsta la prima casatorie, casatorii multiple;
• antecedente patologice: infectii locale (trichomonas, chlamydia, infectii virale, etc.);
• antecedente de leziuni cervicale diagnosticate anterior, tratate sau nu;
• examinari profilactice oncologice (clinice, citologice, colposcopice);
• simptome deosebite din sfera genitala: sangerari anormale pe ale vaginala, spontane sau la act sexual; leucoree si caracterul acesteia; durere pelvina, simptom tardiv in cancerul de col uterin.

2. Examinarea pe masa ginecologica. Examenul vaginal digital combinat cu palparea abdominala, examenul vaginal cu valve.
3. Examinarea rectala;
4. Prelevarea de secretii pentru examenul citologic;
5. Colposcopia - prezinta o evaluare imediata;
6. Biopsia - in cadrul leziunilor suspecte;
7. Inspectia mamara si palparea.
 
Anamneza poate asigura o orientare a clinicianului asupra pacientelor cu risc de a dezvolta o neoplazie cervicala:

Risc scazut de cancer de col uterin:

• femei fara activitate sexuala;
• folosirea contraceptivelor;
• femei la care s-a practicat histerectomie totala;
• varsta mai mare de 60 de ani;
• femei la care s-au practict examene citologice cervicale periodice in timpul vietii.

 

Risc mediu de cancer de col uterin:

• femei cu activitate sexuala;
• femei cu avorturi si/sau nasteri multiple;
• femei care prezinta ectropion cervical persistent.

 

Risc crescut de cancer de col uterin:

• viata sexuala inceputa precoce (sub 20 de ani);
• parteneri sexuali multipli;
• casatorii multiple;
• nivel social scazut, igiena sexuala defectuoasa.

 
Toate aceste date care sunt furnizate de o anamneza corecta pot orienta clinicianul spre o investigatie mai detaliata. Din examenul clinic obiectiv, vizualizarea colului uterin prin aplicarea valvelor este obligatorie si reprezinta prima etapa in secventa fiecarei baterii de examinari. Orificiul extern al colului poate fi examinat cu ochiul liber. La nulipare are un aspect punctiform, in timp ce la femeile care au nascut apare ca o fanta transversala.

Prin examinare, medicul poate distinge o pata rosie la nivelul exocolului (eritroplazia), fara a avea o semnificatie patologica deosebita, ea putand fi intalnita la femeile care au nascut si la cele care folosesc contraceptive orale hormonale. Pentru stabilirea diagnosticului, in acest caz, este necesara realizarea examenului citologic si colposcopic. Suspectam o leziune canceroasa in cazul sangerarii la atingerea exocolului cu spatula.

Carcinoamele invazive pronuntate sunt vizibile cu ochiul liber, fiind caracterizate prin cresteri exofitice, leziuni ulcerative sau infiltrative la nivelul exocolului. Localizarea procesului neoplazic la femeile tinere se face predominant la nivelul suprafetei exocolului, in timp ce la femeile in varsta necesita o recoltare de tesut (chiuretare, conizatie).

Orice leziune vizibila trebuie sa fie biopsiata, chiar si in absenta unui test Papanicolau atipic. Palparea este necaracteristica, neconcludenta in cazul carcinomului intraepitelial si in stadiile precoce de carcinom.

Examenul Papanicolau

Citologia exfoliativa cervico-vaginala – Diagnostic morfologic

Metodele de diagnostic morfologic s-au impus in depistarea si diagnosticul cancerului de col uterin datorita capacitatii lor de a semnala precoce prezenta noplaziei, chiar in absenta unor date clinice concludente.
Victor Babes si Constantin Daniel comunicau in 1928, la Societatea de Ginecologie din Bucuresti, lucrarea Posibilitatea diagnosticarii cancerului de col uterin prin frotiuri, semnand astfel actul de nastere al examenului citologic, care va fi insa lansat in practica curenta abia in 1943 de catre Papanicolau si Traut. Acestia au meritul de a fi oferit un sistem clar si concis de interpretare a semnificatiei frotiurilor.

Potrivit schemei preconizate de Papanicolau, celularitatea frotiului citologic se poate prezenta in cinci clase, dupa gradul de deviere citologica de la cel normal: 

 

 

Prin urmare, unul din obiectivele majore ale examenului citologic este stabilirea diagnosticului de malignitate. Acesta este bazat pe evaluarea devierilor de la normal a mai multor caracteristici celulare (in marea majoritate a cazurilor, carcinomul invaziv al colului uterin este de tip pavimentos, se dezvolta la jonctiunea endo-exocol si este frecvent asociat cu cervicita, displazia severa sau un carcinom in situ, leziuni cu o lunga durata de evolutie).

In procesul de carcinogeneza cat si in evolutia ulterioara a bolii canceroase au fost depistate o serie de stadii succesive, punandu-se problema daca nu cumva este posibil ca inaintea neoplaziei sa apara anumite leziuni precursoare, diagnosticabile prin mijloace paraclinice.

In vederea intelegerii secventei leziunilor, trebuie precizate caracteristicile morfologice ale unor anomalii epiteliale, ce pot aparea la nivelul colului uterin:

• hiperplazia reactiva apare in urma unor conditii iritative; intregul epiteliu este ingrosat, frecvent apare hiperkeratoza si parakeratoza, fara anomalii citologice;
• hiperplazia celulelor bazale: celulele stratului bazal sunt hiperactive si formeaza o zona care este bine demarcata de stratul intermediar; celulele bazale sunt dispuse in unghi drept fata de suprafata;
• proliferarea si hiperplazia celulelor de rezerva situate intre celulele cilindrice ale epiteliului endocervical si membrana bazala, se pot instala pe suprafata cervixului, ca in eroziune sau in jurul glandelor endocervicale. In stadiile initiale, proliferarea se traduce prin unul sau doua randuri de celule poliedrice sau cuboidale cu citoplasma slab bazofila, discret vacuolizata, cu nuclei ovali si cromatina fina; in stadiile tardive, numarul celulelor de rezerva sporeste si apar mai mult de trei randuri. Pentru a defini aceasta situatie se foloseste termenul de hiperplazie.

Metaplazia: termen prin care se intelege schimbarea de forma.
Metaplazia se intalneste ca transformare a unui tesut bine diferentiat, adult, de un anumit tip, intr-un alt tip de tesut bine diferentiat, ca raspuns al unor situatii normale. Fenomenul trebuie diferentiat de heterotropia de dezvoltare sau heteroplazia, in care tesutul normal este generat in urma unei erori de diferentiere. Metaplazia pavimentoasa este frecventa la nivelul colului uterin; in aceasta forma, epiteliul cilindric este inlocuit cu epiteliu pavimentos. Metaplazia pavimentoasa este o continuare a hiperplaziei celulelor de rezerva, cu maturatia nucleilor si diferentierea citoplasmei; se pot forma punti intercelulare si in timp ce elementele celulare profunde se orienteaza in unghi drept fata de membrana bazala, cele superioare se orienteaza in paralel cu suprafata.

Metaplazia pavimentoasa se poate prezenta sub doua forme:

• incompleta - peste celulele de rezerva hiperplaziate, dispuse pe mai multe straturi, se gasesc celule cilindrice dispuse in strat continuu sau discontinuu;
• completa - epiteliul cilindric este inlocuit printr-un epiteliu pavimentos. Noul epiteliu formeaza placi neregulate de celule scuamoase, cu stratificare incompleta. Formarea epiteliului metaplazic incepe initial sub un strat celular columnar.

Exista opinii cu privire la originea celulelor predecesoare. Una din teorii are in vedere o celula de rezerva subcilindrica, bipotentiala, care completeaza stratul celular columnar (cilindric), dar este si capabila de o diferentiere scuamoasa in conditiile stimularii ei. O teorie mai noua se refera la o celula stromala migratoare, care traverseaza membrana bazala si care va fi considerata ca un raspuns fiziologic normal la schimbarile inconjuratoare. Este totusi mai putin stabila decat epiteliul scuamos si poate deveni locul neoplaziei.
Ectropionul cervical acoperit cu epiteliu scuamos columnar si metaplazic poate fi considerat zona de transformare. Asa cum s-a aratat anterior, rezultatul frotiului cito-diadnostic anticipeaza diagnosticul anatomopatologic.

Displazia este o anomalie dobandita a epiteliului malpighian, cu cresterea numarului de celule de tip bazal. Perturbari mai mult sau mai putin grave ale diferentierii celulare si ale maturarii se asociaza cu atipii nucleare mai mult sau mai putin marcate. Aceste anomalii celulare si arhitecturale se produc in tesuturile adulte, in faza de reparare. Termenul de displazie a fost creat pentru a descrie leziunile observate mai ales la nivelul colului uterin.
Ele pot fi multa vreme reversibile, dar sunt potential maligne, descriindu-se mai multe grade de displazie, de la 1 la 3. Distinctia intre formele de displazie si carcinomul in situ este, uneori, foarte dificila.
Numeroase lucrari clinice si experimentale au aratat continuitatea intre displazie si carcinom. De aceea Richart propune termenul general de neoplazie cervicala intraepiteliala, CIN - cervical intraepithelial neoplasia.

• Displazia usoara (CIN I) se caracterizeaza prin anomalii celulare, localizate in 1/3 profunda a epiteliului. Stratificarea celulara este pastrata si exista mitoze tipice la acest nivel, relativ frecvent.
• Displazia moderata (CIN II) intereseaza 2/3 din grosimea epiteliului. Se pot pune in evidenta mitoze tipice si rar atipice. Stratificarea se mentine la suprafata.
• Displazia severa (CIN III) - modificarile celulare si de dispunere afecteaza toata grosimea epiteliului. De multe ori, acest stadiu este confundat cu carcinomul in situ. Polaritatea celulara este absenta, celulele fiind dispuse dezordonat. Nucleii sunt hipercromi, mari, cu numeroase mitoze tipice si atipice. Citoplasma este bazofila, fiind, in general, redusa cantitativ. In straturile superficiale se remarca, alaturi de celule asemanatoare celulelor din profunzime, celule cu maturare bizara, prezentand un marcat asincronism nucleo-citoplasmatic. Mitozele sunt prezente si in celulele dispuse in stratul superficial.

Toate aceste anomalii morfologice descrise anterior au un corespondent in clasificarea Papanicolau, astfel:

 

 

In anul 1991 a fost propusa clasificarea Bethesda care propune o terminologie a citologiei cervico-vaginale mult mai detaliata:

• Descrierea modificarilor benigne (infectii cu trichomonas, fungi, virusuri);
• Descrierea modificarilor reactive asociate cu inflamatia, atrofia, iradierea, DIV;
• Modificari anormale ale celulelor epiteliale:
• ASCUS- celule scuamoase atipice;
• LSIL- leziune intraepiteliala scuamoasa cu grad redus;
• HSIL- leziune intraepiteliala scuamoasa cu grad inalt.
• Alte neoplasme.

 

Corespondenta intre acest sistem si descrierile anterioare este urmatoarea:

• LSIL- analog cu CIN I si modificarile celulare asociate cu HPV;
• HSIL - analog cu CIN II si CIN III.

Toate aceste aspecte fac din examenul citologic o metoda simpla, expediativa, ieftina, fiabila si un excelent mijloc de diagnostic al formelor incipiente ale CCU, avand nu numai o ridicata valoare intrinseca, dar fiind in acelasi timp un admirabil adjuvant al celorlalte mijloace de diagnostic prezumptiv si indeosebi al colposcopiei. Totusi, certitudinea diagnostica este realizata exclusiv de catre examenul histopatologic, ceea ce reclama efectuarea unei biopsii tintite colposcopic.

Examenul colposcopic

Colposcopia este o metoda optica de examinare a colului uterin cu ajutorul colposcopului, ce mareste imaginea de 10-40 de ori.

Fazele examenului colposcopic:

• examenul exocolului si al partii accesibile a canalului cervical;
• examinare fundurilor de sac vaginale;
• examinare peretilor vaginului si a vulvei.

 
Timpii examenului colposcopic:

• primul timp: colposcopia directa simpla. Se limiteaza la examenul colului, fara pregatire prealabila, ci doar uscat, cu ajutorul unor tampoane de vata.
  al doilea timp: examenul colposcopic dupa badijonarea cu acid acetic 2-3%. Este timpul esential al examenului colposcopic.
  al treilea timp: testul Lahm- Schiller (badijonarea colului si vaginului cu solutie Lugol, cu ajutorul unui tampon mare de vata bine imbibat).

Aspecte colposcopice normale:

• Epiteliu scuamos original - mucoasa apare roz- albicioasa, neteda, iod-pozitiva;
• Epiteliu cilindric - apare ca o zona rosie catifelata, cu contur net;
• Zona de transformare normala - apare ca o supafata neteda, roz-palida, usor stralucitoare.

Aspecte colposcopice anormale (displazice):
Leziunile incipiente ale neoplasmului de col uterin apar mai des in zona de transformare. Cu ajutorul acidului acetic diluat, aceasta zona atipica ia mai multe aspecte caracteristice in prezenta leziunilor intraepiteliale.

• Epiteliul acidofil (alb-acetat) - reprezinta zone acoperite sau nu cu keratina si cu sau fara alte alterari evidente ale patului capilar.
• Leucoplazia (keratoza) - apare colposcopic ca o suprafata alb-sidefie, cu margini reguate sau neregulate, dar precise. Ea poate reflecta infectia benigna cu HPV, dar si existenta unui CIN.
• Baza de leucoplazie (zona punctata) - termenul este folosit pentru a indica aspectele produse de vizualizarea perpendiculara a capilarelor intraepiteliale.
• Mozaicul - colposcopic apare sub forma unor campuri romboidale (tabla de sah), de culoare alb-galbuie, incadrate de linii rosii, continue sau punctate, care se intretaie sub forma de retea, reprezentand vase pline de sange.
• Zone iod-negative cu contur net - dupa badijonarea colului cu solutie Lugol, apare o zona alba cu contur net, datorita lipsei de glicogen. In 90% din cazuri, aceste zone corespund leziunilor benigne.
• Vase atipice (cu aspect verucos) - ele vor prezenta variatii mari de calibru si directie, cu o distributie arborescenta a vaselor, sugerand aspectul de carcinom.
• Aspecte colposcopice maligne:
• Epiteliu alb, dens, dupa testul la acid acetic;
• Leucoplazie verucoasa, multipla, ulcerata;
• Baza de leucoplazie grosolana, ombilicata;
• Mozaic proeminent, sticlos, neregulat;
• Zona iod-negativa, necaracteristica;
• Existenta vaselor sinuoase, largi, neregulate, adesea in spirala.

Avand in vedere toate aceste aspecte ale leziunilor elementare, rezultatul examenului colposcopic poate fi clasificat astfel:

Grupa I: aspect normal, in care este inclusa mucoasa originala si diverse aspecte de colpita;
Grupa II : aspecte de leziune benigna: ectopia, zona de remaniere, unele aspecte de colpita difuza sau focar.
Grupa III: aspecte de leziune displazica: zona de remaniere atipica, leucoplazia, baza de leucoplazie, mozaicul, zonele iod-negative, unele formatiuni exofitice.
Grupa IV: aspect de leziune neoplazica, cu mare suspiciune de malignitate: desen vascular atipic, formatiuni exofitice.

Importanta colposcopiei: indica cand, unde si cum trebuie efectueta o biopsie. Ea permite divizare leziunilor exocervicale in leziuni sigur benigne si leziuni suspecte, de biopsiat obligatoriu, restrangandu-se considerabil numarul biopsiilor necesare diagnosticului. De asemenea stabileste zonele precise ale colului unde se gasesc cele mai severe modificari morfologice, permitand orientarea biopsiei spre regiunea de maxima suspiciune (biopsie tintita).

Cu toate aceste avantaje, colposcopia prezinta o serie de limite:

• Nu permite decat un diagnostic prezumptiv, dar face acest lucru cu o acuratete care, pentru formele incipiente depaseste 80%;
• Nu poate vizualiza endocolul, inconvenient major in situatiile in care jonctiunea exo-endocol s-a retras in canalul cervical.

Diagnosticul histopatologic

Metodele anatomopatologice sunt cele care vor stabili diagnosticul de certitudine. In vederea stabilirii cu exactitate a diagnosticului si a identificarii indicatorilor tisulari de prognostic, proba biopsica va fi fixata intr-un fixator universal (formol 10%) sau un amestec fixator tip Carnoy, incluzionata in parafina, sectionata seriat (in cazuri deosebite sectionarea trebuie facuta seriat pana la epuizarea blocului). Sectiunile se coloreaza cu hematoxilin-eozina dupa o tehnica tricromica. In cazul amputatiei de col uterin, histopatologul va preleva fragmente multiple, astfel incat intreaga piesa sa fie analizata, iar din fiecare fragment incluzionat in parafina se vor efectua sectiuni multiple seriate.

Examenul microscopic va preciza:

• tipul leziunii : inflamatie, displazie (usoara, moderata, severa), tumora benigna sau maligna. Diagnosticul de carcinom in situ ramane provizoriu pe simpla biopsie. Elaborarea lui reclama evidentierea membranei bazale (impregnare argentica sau reactie PAS) a carei integritate este obligatorie pentru formele carcinomatoase considerate non-invazive.
• grading-ul proliferarii
• factorul de prognostic, ca de exemplu, invazia intravasculara (V) sau intralimfatica (L).

 
Metodele de prelevare a materialului celular care va fi examinat prin tehnica expusa anterior sunt urmatoarele:

Biopsia cervicala clasica cu pensa: este de preferat o biopsie tintita colposcopic.

Chiuretajul endocervical: este indicat cand colposcopia nu permite vizualizarea leziunii in totalitate. Dezavantajele sunt urmatoarele:

• rezultate fals-pozitive prin contaminarea chiuretei cu tesuturi patologice de la nivelul orificiului extern al colului;
• rezultate fals-negative: nu se preleveaza suficienta stroma conjunctiva sau glande pentru a permite un diagnostic complet si decisiv de invazie stromala;
• conizatia practicata dupa aceasta metoda este deseori indescifrabila.

 

Conizatia diagnostica
In principiu, conizatia diagnostica consta in extirparea unei portiuni conice din colul uterin, centrata la orificiul cervical, in afara zonelor iod-negative exocervicale si in jurul canalului cervical pana la orificiul extern. Indicatiile conizatiei sunt:

• col clinic (+/- colposcopic) nelezional, dar cu citologie repetat suspecta sau pozitiva (biopsia fragmentara este in asemenea cazuri insuficienta si atunci conizatia devine procedeul primar).
• col clinic suspect (colposcopic, citologic suspect sau nu) si cu rezultat histopatologic de displazie agravata sau carcinom intraepitelial in urma unui procedeu biopsic initial (in aceste cazuri conizatia devine un procedeu biopsic secundar, uneori suficient si ca act terapeutic).

Tehnici de conizatie

Conizatia cu bisturiul rece
Dupa o pregatire prealabila, colul este tras in jos cu doua pense; linia de incizie inceputa pe buza superioara, este punctata (la 3-5 mm in afara zonei iod-negative, in tesut sanatos). Se excizeaza un con de 1,5-2 cm inaltime si de 5-6 mm grosime in jurul canalului cervical. Hemostaza se realizeaza prin procedeul Sturmdorf sau prin electrocoagulare. Dupa tehnica Nichols, piesa de conizatie se imparte intr-un numar de 8-12 fragmente, precis orientate si dispuse circular in jurul orificiului extern al colului. Din fiecare fragment se executa apoi 3-4 sectiuni sondaj distantate la intervale regulate step serial sections. Anatomopatologul trebuie sa precizeze in primul rand daca planul de sectiune a trecut prin tesut sanatos.
Complicatiile ar putea fi imediate (hemoragie, infectie) sau tardive (stenoza cervicala, dismenoree, avort, nastere prematura si mai ales leziuni reziduale cu potential malign).

Conizatia cu ansa diatermica (electroconizatia)
Ansa diatermica reprezinta electrodul taios (un fir metalic rigid, de forma patrata, cu latura de 4-5 mm). Dupa o pregatire prealabila, se extirpa cu ansa diatermica un con cu leziuni tisulare minime la margini si care nu afecteaza rezultatul examenului histopatologic, insa dezavantajul este ca electroconizatia cu ansa diatermica trebuie completata prin utilizarea laserului si eventual electrocoagularea. Se pare ca folosirea laserului singur permite obtinerea acelorasi rezultate.

Conizatia cu laser CO 2
Dupa o pregatire prealabila, se practica excizia unui cilindru de 1,5-2 cm inaltime si de 6 mm grosime. Laserul este folosit ca un bisturiu prin intermediul unui micromanipulator adaptat colposcopului. Conul sau cilindrul obtinut se deschide la ora 12 si se fixeaza in formol, in vederea examinarii ulterioare. Avantajele acestei metode sunt multiple: toleranta buna, precizie microchirurgicala, rapiditate, asepsie, adaptivitate, marginile cilindrului extirpat pot fi interpretate histopatologic iar cicatrizare colului se face aproape normal in curs de 3-4 saptamani.

Screening-ul - depistarea precoce a CCU

Notiunea de metoda de diagnostic se refera la latura organizatorica a depistarii (triaj, screening), presupunand activitate larga, de masa.

Prin depistare se intelege testarea unei populatii asimptomatice in scopul stabilirii suspiciunii existentei unei anumite boli. Aceasta inseamna selectionarea (screening-ul) din cadrul unui grup de populatie a unui numar restrans de cazuri, la care se ridica suspiciunea unei neopazii mai mult sau mai putin incipiente.

Localizarea superficiala a neoplaziei si existenta unui test de mare sensibilitate, care este examenul citologic, fac prin excelenta posibila depistarea precoce (in stadiile 0-II) a CCU.
 
Un screening complet are o durata de 3 ani.

Screening-ul citologic este foarte valoros, dovada scaderea importanta a morbiditatii si mortalitatii in tarile in care s-a aplicat aceasta metoda de depistare in masa.

Pentru realizarea acestei actiuni:

• Se verifica cartografia populatiei feminine;

 

Populatia feminina se imparte in:

• Femei incluse in testare;
• Femei ce nu prezinta interes;
• Femei ce refuza examenul.

 

Recoltarea se poate face:

• La domiciliu;
• Incitare prin scrisori;
• La locul de munca;
• In cadrul examenului oncologic sistematic;
• La femeile ce se prezinta la consultul ginecologic pentru diferite probleme (sarcina sau alte afectiuni).

Pentru evitarea refuzurilor s-au incercat metode de autocorectare, urmata de trimiterea prin posta la laboratorul de citologie (metoda folosita de Institutul Oncologic din Cluj-Napoca). S-au obtinut rezultate bune, 90% din frotiuri putand fi interpretate.

Insa metoda screeningului citologic prezinta limite:

• Rezultate fals negative posibile;
• Rezultate fals pozitive;
• Disconfort psihic al femeilor supuse acestei actiuni de depistare (frica de a nu depista o afectiune maligna).

In ceea ce priveste intervalul dintre frotiuri, Raportul Walton 1981 propune ca:

• Frotiurile se incep la primele contacte sexuale si se fac doua frotiuri la cel mult un an interval;
• Se continua apoi anual pana la 30 de ani;
• Intre 30-60 de ani se face cate un frotiu la 3 ani;
• Dupa 60 de ani, daca nu s-au constatat elemente patologice, femeile pot fi rechemate mai rar.

Chiricuta considera ca acuratetea examenului citologic este foarte mare incat, in anumite conditii, se poate renunta la biopsie si totusi sa se stabileasca un diagnostic histologic anticipat, cu acuratete de peste 98%. In acest scop se recolteaza trei frotiuri la interval de 2-3 saptamani, si daca toate sugereaza aceeasi leziune (ca, de exemplu, o displazie usoara), confirmata eventual si de colpomicroscopie, se poate avea aproape 100% certitudine ca diagnosticul a fost exact. In lucrarea intitulata „Cericography as an adjunct to cytologic screening”, elaborata de Graduate Hospital of Philadelphia in 1993, se arata utilitatea cervicografiei, ce maximalizeaza potentialul testului Papanicolau. Cervicografia poate fi folosita ca o unealta de triaj pentru femeile cu risc la infectiile cervicale cu HPV, cum ar fi femeile cu antecedente de condilomatoza vulvara. Cervicografia nu poate inlocui insa testul Papanicolau in programele de detectie, dar poate mari valoarea screening a acestuia, cand se folosesc impreuna.
O alta lucrare, elaborata de Centrul de Studiu si Previziune Oncologica, Florenta, Italia in 1993 si intitulata „Testing Cervicography and Cervicoscopy as Screening Tests for Cervical Cancer” evalueaza sensibilitatea cervicografiei si cervicoscopiei pe o serie, in mod consecutiv. Femeile cu citologie anormala (atipie sau leziune mai severa si/sau cervicografie sau cervicoscopie anormala), au fost evaluate colposcopic. Cele trei metode au fost comparate potrivit cu coeficientul de pozitivitate.

Concluzii

Testul screening Papanicolau are o sensibilitate suboptimala.

 

Colposcopia este cunoscuta a fi mai sensibila decat citologia, dar folosirea ei ca test screening nu este posibila datorita costului si complexitatii sale. Screening-ul prin cervicografie a fost sugerat ca un compromis, aceasta metoda fiind mai putin costisitoare.

In Romania, desi testele screening se efectueaza in unele clinici ginecologice si in cele de planning familial, majoritatea femeilor nu au fost niciodata examinate cu regularitate, sau chiar deloc. De cele mai multe ori, majoritatea testelor screening sunt facute fara a utiliza metode moderne sau corespunzatoare, ceea ce determina o eficienta si o eficacitate redusa a testelor (metoda Giemsa utilizata pe scara larga in Romania nu poate folosi criterii moderne de diagnostic, printre altele si sistemul Bethesda).

Exista putine informatii utile estimarii acoperirii populatiei feminine prin testele screening efectuate dupa 1990. Un studiu national condus in 1993 de catre Institutul pentru Ocrotirea Mamei si Copilului in cooperare cu CDC-USA, indica o acoperire de 15-25% prin teste screening a populatiei feminine. In 1997, in cadrul Workshopului Scolii Europene de Cancer , care a avut loc in Romania in Poiana Brasov, au fost prezentate rezultatele unui studiu national, care au indicat o rata medie de examinare asupra femeilor din Romania de 7,4% (cu diferente de la o zona la alta de 0,5-17%). Probabil ca acest ultim studiu este mai aproape de realitate, rata de 15-25% fiind supraestimata datorita fenomenului de supra-declarare. In ambele cazuri, examinarea nu a fost sistematica si a fost facuta in exclusivitate de medici ginecologi.

Chiar in cazurile in care testul este efectuat si indica prezenta unor anomalii, exista o lipsa a circuitelor standardizate si a unui sistem informational, care face ca numai detectarea unui nou caz sa fie urmarita, prin investigatiile necesare si tratament; in acest caz, detectarea timpurie nu este suficienta pentru a influenta prognoza pacientei.

Analiza comparativa a diferitelor programe de screening din Europa si din restul lumii a demonstrat ca factorul cel mai important in scaderea riscului de cancer de col este un sistem de screening competent.

FSD Romania a finantat in perioada 1998-2000 un proiect pilot, in judetul Cluj, ale carui obiective au fost dezvoltarea si implementarea unui program de screening pentru cancerul de col. Asociatia Medicilor Generalisti - Filiala Cluj - a implementat acest proiect care a avut ca scop demonstrarea eficientei implicarii asistentei primare in preventia cancerului de col.

Experienta din Cluj a aratat importanta si impactul pe care il are activitatea de preventie a cancerului de col si a demonstrat importanta implicarii profesionistilor din asistenta primara. A fost de asemenea aratata necesitatea unei implicari active a autoritatilor sanitare in scopul determinarii cu claritate a rolurilor fiecaruia si evitarii conflictelor aparute intre diferitele cadre de specialitate implicate in activitatile de preventie. Proiectul din Cluj a mai aratat importanta existentei unui grup de conducere/echipa de coordonare care sa aiba autoritatea si experienta necesara conducerii intregului proces si care sa poata interveni in cazul in care apar disfunctii in acest proces.

O alta realizare importanta este evidentierea necesitatii dezvoltarii unui ghid clar pentru screeningul de cancer de col (clinical guidelines), supervizat de institutii autorizate, printre care Colegiul Medicilor si Ministerul Sanatatii si Familiei. Proiectul a mai scos la iveala si necesitatea unei pregatiri sistematice in acest domeniu pentru intreaga echipa de specialisti implicati in proiect, in corelatie cu ultimele descoperiri din domeniu. Pentru moment exista o incercare de adaptare a proiectului desfasurat in Cluj la alte patru zone invecinate judetului Cluj.