Tratamentul dentar in timpul sarcinii

Tot mai multe femei gravide sau care alapteaza apeleaza la medic pentru a beneficia de diverse tratamente stomatologice. In unele situatii insa, devine necesara administrarea de chemoterapice antifungice si antibacteriene sau antivirale. In toate aceste situatii trebuie ca femeia si produsul de conceptie sa fie ferite de efectele nedorite ale medicamentelor administrate.

Toata perioada sarcinii este o stare fiziologica aparte a organismului femeii, in care farmacoterapia pune diferite probleme, dar o deosebita atentie trebuie acordata primului trimestru de sarcina si perioadei perinatala in vederea administrarii diverselor medicamente. In aceasta perioada in organismul femeii se produc unele modificari metabolice ce influenteaza si farmacocinetica. Tratamentul corect al infectiei bacteriene la femeia gravida reprezinta o problema deosebita. Problemele aparute in aceasta situatie fiziologica apar sub 2 forme:

• Trebuie evitate efectele teratogene si alte efecte posibile ale chimioterapiei antibacteriene la nivelul produsului de conceptie.
• Modificarile farmacocinetice a chimioterapiei ce apar in organismul femeii gravide.

Antibioticele beta-lactamice fac parte din chimioterapicele antibacteriene care prezinta cele mai putine riscuri pentru embrion si fat si care nu sunt deloc teratogene. Aplicarea locala de antibiotice antibacteriene insa, nu pune problema teratogenitatii, deoarece in circulatie poate ajunge prin absorbtie o cantitate foarte mica.

In timpul sarcinii, organismul femeii sufera cateva modificari care pot influenta farmacocinetica. Astfel ca, greutatea organismului matern creste, la fel si proportia apei, dar tranzitul intestinal este mai lent, iar capacitatea ficatului de a metaboliza diferite xenobiotice se modifica. La nivelul placentei trecerea unor medicamente se face foarte usor. Caracteristicile cele mai importante privind medicamentul pentru trecerea barierii placentare sunt: legarea de proteine, liposolubilitatea, gradul de ionizare si greutatea moleculara. Beta-lactamicele trec prin placenta prin procesul de difuziune pasiva.

Cand se administreaza antibiotice beta-lactamice femeii gravide in trimestrul II si III de sarcina trebuie sa se tina cont de urmatoarele aspecte: distanta dintre administrari trebuie micsorata; in unele situatii este necesara cresterea moderata a dozei.

Administrarea medicamentelor la femeia gravida impune respectarea unor elemente morfo-functionale:

• Mama si produsul de conceptie trebuie privite ca o singura entitate materna
• Placenta fetala nu functioneaza ca o bariera pentru unele medicamente
• Este important sa se tina cont de etapa de dezvoltare in care se gaseste produsul de conceptie, atunci cand se administreaza un medicament, precum si doza, natura lui chimica, dar si pasajul placentar.

Daca medicamentele sunt administrate in primele saptamani de sarcina ele pot produce malformatii, avort spontan si moartea embrionului. Administrarea perinatala poate influenta nasterea dar si adaptarea posnatala a fatului.

Majoritatea specialistilor considera ca in timpul sarcinii, femeia gravida trebuie supravegheata riguros din punct de vedere odonto-stomatologic, efectuandu-se deasemenea tratament de specialitate.

De aceea, in favoarea acestui concept pledeaza si:

• un dinte infectat reprezinta un focar infectios local, care pe timpul sarcinii se poate acutiza;
• intarzierea tratamentului stomatologic pe parcursul celor 9 luni de sarcina duce la agravarea afectiunilor preexistente sau a celor aparute ulterior;
• cronicizarea unui focar infectios, cu sau fara atingere osoasa, poate provoca afectiuni la distanta: reumatism infectios, maladii renale (glomerulonefrite), manifestari digestive, endocardite;
• posibilitatea aparitiei carentelor nuritionale prin aport alimentar si dificultati de masticatie.

Este esentiala o conduita profilactica, care este efectuata de medicul generalist, prin recomandarea consultului stomatologic in primele 2 luni de sarcina, in vederea descoperirii premature a afectiunilor buco-dentare si instituirii unui plan de tratament adecvat. De asemenea trebuie recomandata o alimentatie rationala prin evitarea aporturilor excesive de glucide, oligoelemente, proteine, vitamine.

Pozitia gravidei in fotoliul stomatologic este foarte importanta si trebuie realizata cu fotoliul ridicat, pentru a se evita pe cat posibil compresiunea venei cave inferioare care poate provoca „sincopa de sarcina”. Aparitia sincopei se datoreaza presiunii exagerate a uterului asupra venei cave inferioare pe planul vertebral L1-L5, reducand astfel cantitatea de sange ce vine la inima, cu consecinte asupra debitului cardiac, oxigenarii creierului precum si vascularizatiei acestuia. Aparitia acestei situatii conduce la corectarea pozitiei, prin plasarea gravidei in decubit lateral stang, partial sau complet si ridicarea, cu ajutorul unei perne a soldului drept.

Orice tratment efectuat in cabinetul de medicina dentara trebuie sa tina cont de echilibrul dintre necesarul tratamentului stomatologic si riscul fetal.
Se permite administrarea antibioticelor de tip penicilina, eritromicina sau ampicilina si a anestezicelor precum lidocaina, xilina fara vasoconstrictor, doar in acord cu avizul obstetricianului in evidenta caruia se afla gravida. Sunt permise doar acele medicamente care nu au influenta asupra fatului.
Este contraindicata folosirea tetraciclinei deoarece provoaca produsului de conceptie diverse afectiuni dentare.

De asemenea, in primele 3 luni si ultimele 2 de sarcina trebuie evitate pe cat posibil inteventiile chirurgicale si anestezia loco-regionala. Ele sunt indicate a fi efectuate in trimestrul II de sarcina, aceasta fiind perioada cea mai stabila de pe timpul sarcinii. Urgentele vor fi efectuate indiferent de varsta sarcinii.

Examenul radiologic trebuie limitat si chiar evitat, deoarece o doza de 10 rad. este periculoasa pentru fat. Este recomandat sa se foloseasca filmele ultra rapide si protejarea abdomenului gravidei cu un sort din plumb.
Trebuie evitate interventiile stomatologice laborioase, preferate fiind sedintele de tratament cu durata scurta, evitand in acest fel oboseala si stresul acumulat de gravida.

Patologia mucoasei orale in timpul sarcinii

1. Gingivita gravidica

Apare in primul trimestru de sarcina cu o frecventa de 30-40% si dispare dupa nastere.
Factorii determinanti sunt agentii bacterieni si virali. Ei actioneaza prin diminuarea tonusului si rezistentei mucoasei orale favorizand astfel dezvoltarea florei microbiene care se gaseste la acest nivel. Printre acesti factori se regasesc: contextul hormonal al sarcinii ce induce gingiei o receptivitate mai mare la factorii iritativi locali: tartru, leziuni pulpare netratate, pioree alveolara, resturi radiculare, placa dentara, igiena orala deficitara, hipovitaminoze A, B si in special C.

Modificari histologice:

• hiperplazie celulara in stratul germinativ;
• alungirea papilelor conjunctive;
• keratinizarea epiteliului;
• edem si infiltrat inflamator redus.

Diagnostic: Simptomul caracteristic este sangerarea gingivala, care poate imbraca 2 forme: provocata sau spontana, care se poate asocia cu dinconfort bucal, durere locala, scadere in greutate sau dificultate in alimentatie.

Evolutie :poate persista pe toata perioada sarcinii, si uneori chiar si 2-3 luni dupa nastere. In evolutie poate prezenta decolari gingivale insotite sau nu de mobilitate dentara.

La examenul local gingia este congestiva, edematiata, hipertrofiata, lucioasa, de culoare roz pal, cu sangerari spontane; papilele interdentare sunt alungite, decolabile, sangerande, de culoare rosu inchis, formand adesea pungi gingivale false.

Tratament:

• consult stomatologic regulat al gravidei;
• eliminarea potentialilor factori iritativi locali prin indepartarea tartrului, corectarea punctelor de contact, tratamentul pulpitelor si al cariilor, extragerea resturilor radiculare;
• supravegherea alimentatiei gravidei cu evitarea in special a dulciurilor si a alimentelor care pot provoca leziuni la nivelul gingiei.
• igiena orala riguroasa prin periaj zilnic dupa mesele principale.

Se recomanda si vitaminoterapia cu vitaminele A, C, complexul B, vitamina K. O alternativa este si lavajul bucal cu solutii slabe de permanganat de potasiu, apa oxigenata precum si badijonari ale marginilor gingivale cu acid tricloracetic de 2-4 ori pe zi.

2. Epulis gravidic

Este o tumora benigna a parodontiului.
Apare in trimestru III de sarcina si dispare spontan dupa nastere.
Excesul de hormoni steroizi determina o activitate blastomatogena a tesutului parodontal rezultand astfel epulisul in sarcina.

Manifestari clinice: se prezinta sub forma unei formatiuni mici, rotunda, unica sau polilobata, avand o dezvoltare rapida, fiind dureroasa la atingere, sesila sau pediculata.

Tratament: Se remite spontan dupa nastere, dar necesita o supraveghere atenta si o igena orala riguroasa.

3. Aftele

Manifestari clinice: de obicei sunt localizate la nivelul buzei inferioare, marginii limbii, fundului de sac vestibuar, frenului lingual.

Aftele gigante formeaza ulceratii de dimensiuni mari, extrem de dureroase, evolutie lunga si care dupa vindecare lasa cicatrici fibroase, retractile.
Pot disparea spontan in aproximativ 8 zile.

Patologia salivara

Simptomul major al acestei patologii, aparut in timpul sarcinii este reprezentat de sialoree. Acest simptom se asociaza cu scaderea progresiva a ph-ului salivar, favorizand astfel dezvoltarea florei orale cariogene si a moniliilor.

Patologia dentara

1. Caria dentara

Reprezinta un proces cronic ireversibil, de distructie a propriului tesut dur al dintelui, ce poate fi insotit de infectarea pulpei sau necroza tesuturilor dentare.

Agenti cu potential cariogen:

• Flora microbiana favorizata de scaderea ph-ului salivar
• Aportul de hidrati de carbon
• Modificarea rezistentei terenului

Dintre microelemente, un rol important il ocupa fluorul, care asigura rezistenta structurii cristaline a smaltului la actiunea acizilor rezultati din metabolizarea incompleta a zaharurilor.
Manifestari clinice: la examinara locala se observa o pierdere de substanta la nivelul dintelui, inlocuta cu un tesut moale, ramolit.
Patrunderea alimentelor in cavitatile rezultate determina fermentarea lor si degajarea unui miros fetid.

Simptome asociate: durere locala provocata de diferiti stimuli externi, sau spontana, nevralgie dentara difuza.

Tratament: tratament curativ efectuat in aceleasi conditii din afara sarcinii.

2. Hiperestezii dentare

In perioada sarcinii apare frecvent o hipersensibilitate dentara la diferiti stimuli, precum variatiile de temperatura cald-rece, sau in timpul masticarii unor alimente dure sau acide.
Se recomanda aplicarea locala de gel cu fluor, pasta alcalina si anestezic.

Gravida trebuie sa beneficieze de o educatie stomatologica care trebuie cunoscuta in acelasi timp si de catre cei care supravegeaza evolutia sarcinii. Ea face referire la:

• Indepartarea alimentatiei cu risc cariogen precum si flora microbiana bucala;
• Eliminarea factorilor locali care predispun la afectiuni: tartru supra/subgingival, lucrari protetice si obturatii necorespunzatoare, corectarea anomaliilor dento-maxilare;
• Autocuratirea, prin masticarea de alimente cu consistenta tare (fructe, coaja de paine, legume); salivatia abundenta determina o buna curatire a zonelor mai retentive, cu indepartarea prin procese mecanice a depozitelor moi si aderente la nivelul acestor suprafete;
• Control stomatologic regulat la cel mult 2 luni;
• Cunoasterea proprietatilor profilactice a fluorului;
• Igiena orala corespunzatoare. Dupa mesele principale, dintii vor fi igienizati cu pasta imbogatita cu fluor sau alcalina pentru cresterea ph-ului. Periutele trebuie sa fie moi si reinnoite la fiecare 2 luni.