Tratamentul diabetului

Diabetul zaharat este o afecțiune cronică și este definită prin creșterea glucozei în sânge (a glicemiei) peste 126 mg/dl dimineața la trezire, peste 200 mg/dl în orice moment al zilei și creșterea valorilor hemoglobinei glicozilate peste 6,5%.

Persoanele cu diabet zaharat necesită îngrijire medicală permanentă și trebuiesc instruite în vederea administrării medicației, autoîngrijirii și prevenirii diferitelor complicații ale bolii.

Diabetul zaharat necontrolat și netratat corespunzător, poate duce la apariția unor complicații destul de severe, precum cetoacidoza diabetică, coma diabetică hiperosmolară, acidoza lactică și episoadele hipoglicemice, unele dintre aceste complicații putându-se solda cu decesul persoanei în cauză.

Totodată, în timp, diabetul zaharat poate duce la instalarea anumitor complicații cronice, care agravează calitatea vieții persoanelor afectate și poate duce la reducerea șansei de supraviețuire a acestora. Aceste complicații cronice definesc microangiopatia diabetică și macroangiopatia diabetică și sunt reprezentate de nefropatia diabetică, retinopatia diabetică, neuropatia diabetică, respectiv ateroscleroza, mediocalcoza Monckeberg, cardiopatia ischemică cronică, arteriopatia membrelor inferioare, gangrena diabetică, hepatopatia dismetabolică, steatonecroza hepatică, osteoartropatia diabetică, etc.

Tratamentul administrat în cazul bolnavilor diagnosticați cu diabet zaharat este prescris în funcție de mai multe aspecte și are drept scop menținerea în limite normale a valorilor glicemiei.

Tratamentul de combaterea a hiperglicemiei apărute în contextul diabetului zaharat este administrat în funcție de timpul scurt de la apariția bolii și de durata evoluției, vârsta bolnavului în cauză, speranța de viață, apariția complicațiilor microvasculare sau macrovasculare, prezența altor comorbidități și neidentificarea episoadelor de hhipoglicemie. [1], [2]

Tratamentul nonfarmacologic al diabetului

Tratamentul nonfarmacologic presupune îmbunătățirea stilului de viață a persoanei în cauză prin adoptarea unui regim alimentar hipolipidic (25-30% proteine în alimentația zilnică), hipoproteic (15-30% de proteine din alimentația zilnică) și hiperglucidic (50-55% de hidrați de carbon din alimentația zilnică), scăderea aportului de sare, combaterea sedentarismului, întreruperea consumului de alcool și al fumatului și combaterea stresului psiho-emoțional.

Bolnavilor diagnosticați cu diabet zaharat le sunt recomandate cinci mese pe zi și efectuarea a cel puțin 150 de minute de mișcare pe săptămână; aceasta va duce la ameliorarea insulinorezistenței, scăderea în greutateîmbunătățirea controlului metabolic și scăderea riscului cardiovascular.

Efectuarea exercișiilor fizice în exces poate duce la apariția episoadelor de hipoglicemie; în acest context, se recomandă consumarea pe moment a unor alimente bogate în glucide. [1], [2]

Tratamentul medicamentos al diabetului

Tratamentul medicamentos de combatere a diabetului zaharat presupune administrarea medicamentelor antihiperglicemiante orale și injectabile noninsulinice sau a insulinei. Ambele forme terapeutice pot fi administrate în următoarele circumstanțe:

• În cazul persoanelor adulte a căror glicemie este cuprinsă între 70 și 130 mg/dl preprandial, sub 180 mg/dl postprandial și a căror hemoglobină glicozilată se află sub 6,5%.
• În cadrul diabetului gestațional, cu glicemie sub 95 mg/dl preprandial, sub 140 mg/dl la o oră postprandial, și sub 120 mg/dl la două ore postprandial.
• În cazul femeilor însărcinate diagnosticate cu diabet zaharat tip I sau II, cu valori ale glicemiei cuprinse între 60 și 99 mg/dl preprandial, între 100 și 129 mg/dl postprandial și valori ale hemoglobinei glicozilate aflate sub 6%.
• La copiii cu vârste cuprinse între 0 și 6 ani, cu valori ale glicemiei aflate între 100 și 180 mg/dl preprandial și hemoglobina glicozilată sub 8,5%.
• La copiii cu vârste cuprinse între 6 și 12 ani, cu valori ale glicemiei aflate între 90 și 180 mg/dl preprandial și hemoglobina glicozilată sub 8%.
• La adolescenții și tinerii cu vârste cuprinse între 13 și 19 ani, cu valori ale glicemiei aflate între 90 și 130 mg/dl și hemoglobina glicozilată sub 7,5%.

Medicamentele antihiperglicemiante orale și injectabile noninsulinice sunt reprezentate de sulfonilureice, biguanide, tiazolidindione, metiglinide, incretinmimtice și inhibitori ai alfa-glucozidazei.

• Sulfonilureicele (glipizid, glimepirid, glibenclamid, gliquidonă, gliclazid) determină diminuarea hiperglicemiei prin stimularea secreției de insulină la nivelul pancreasului, scăderea producției de glucoză la nivel hepatic și creșterea sensibilității receptorilor periferici din organism la insulină.
• Biguanidele (metformin) reprezintă prima opțiune medicamentoasă de combatere a diabetului zaharat de tip II, Biguanidele scad valorile glicemiei în cadrul diabetului zaharat prin scăderea producției de glucoză la nivelul ficatuluiscăderea rezistenței la insulină a receptorilor periferici din organism și scăderea lipotoxicității.
• Tiazolidindionele (pioglitazonă) îmbunătățesc sensibilitatea ficatului, a țesutului muscular și a țesutului adipos la insulină.
• Metiglinidele (nateglinidă, repaglinidă) acționează asemănător sulfonilureicelor, dar au efec mai limitat față de acestea din urmă și astfel sunt administrate doar pentru combaterea hiperglicemiei postprandiale.
• Incretinmimeticele (linagliptin, sitagliptin, vildagliptin etc. ) redus secreție de insulină și sinteza de glucagon în organism, încetinesc golirea gastrică și ameliorează senzația de foame specifică diabetului zaharat.
• Inhibitorii alfa-glucozidazei (miglitol, acarboză) determină scăderea glicemiei postprandiale prin scăderea absorbției de oligozaharide în organism.

Toate aceste medicamente pot fi administrate sub formă de monoterapie (precum biguanidele-metformin), terapie dublă (biguanide și sulfonilureice, biguanide și tiazolidindione, biguanide și incretinmimetice) sau triplă terapie (biguanide, sulfonilureice și tiazolidindione).

Tratamentul cu insulină în diabet

Tratamentul cu insulină reprezintă singurul mijloc de combatere a diabetului zahart de tip I și poate fi administrat și în cazul diabetului zahart de tip II în următoarele circumstanțe: în cazul lipsei de răspuns la medicamentele antidiabetice noninsulinice orale sau injectabile, scăderea toleranței față de medicamentele antidiabetice noninsulinice și apariția unor reacții adverse severe, existența unor contraindicații de administrare a antidiabeticelor noninsulinice (în cazul bolnavilor cu afecțiuni renale sau hepatice severe), în caz de apariție a complicașiilor acute ale diabetului zaharat, în diabetul gestațional, în sarcină și în lactație.

Pot fi descrise trei tipuri de insuline: insuline bazale, insuline prandiale și insuline premixate. La rândul lor, fiecare clasă de insuline prezintă două subtipuri:

• Insulinele bazale se împart în insuline cu acțiune intermediară (reprezentate de Insulatard, Humulin N și Insuman Bazal) și analogi de insuline cu acțiune lungă (reprezentați de Detemir și Glargine).
• Insulinele prandiale se împart în insuline cu acțiune scurtă (reprezentate de Actrapid, Humulin R și Insuman Rapid) și analogi de insuline cu acțiune rapidă (reprezentați de Aspart, Lispro și Glulisine).
• Insulinele premixate se împart în insuline premixate umane și analogi de insuline premixate. [1], [2], [3], [4]

Farmacocinetica insulinelor

În continuare vom descrie fiecărui subtip de insuline în parte momentul debutului acțiunii, durata de acțiune și momentul în care acestea prezintă efect maxim:

Activitatea isulinelor cu acțiune intermediară debutează la una sau trei ore de la administrare, atinge valoarea maximă la cinci sau opt ore de la administrare și prezintă o durată cuprinsă între 14 și 18 ore.

Activitatea analogilor de insuline cu acțiune lungă debutează între două și patru ore de la administrarea și durează între 16 și 24 de ore.

Insulinele cu acțiune scurtă își încep activitatea la 30-60 de minute de la administrarea, ating valoarea maximă două sau trei ore de la administrare și prezintă o durată de acțiune cuprinsă între șase și opt ore.

Analogii de insuline cu acțiune rapidă își încep activitatea la 10-15 minute de la administrare, ating valoarea maximă a activității la o oră sau la o oră jumate de la administrare și prezintă o durată de acțiune cuprinsă între trei și cinci ore.

Insulinele premixate umane debutează să acționeze la 30-60 de minute de la administrare, ating valoarea maximă de acțiune la un interval cuprins între două sau trei ore până la cinci sau opt ore și prezintă o durată de acțiune cuprinsă între 14 și 18 ore. [1], [2], [3], [4]

Analogii de insuline premixate intră în acțiune la 10-15 minute de la administrare, ating nivelul maxim de activitate la un interval cuprins între o oră sau o oră și jumătate până la cinci sau opt ore și prezintă o durată de acțiune cuprinsă între 14 și 18 ore.

Mod de administrare a insulinelor

Insulina poate fi administrată în mod continuu, sub formă de terapie intensivă (mai mult de trei injecții de insulină pe zi) sau convențional, (una, cel mult două injecții de insulină pe zi). Modul de administrare intensivă a insulinei permite un orar mult mai flexibil a meselor și ajustarea dozei de insulină în funcție de valorile glicemiei. În schimb, modul convențional de administrare a insulinei impune un orar strict dal meselor și ajustarea dozelor de insulină în funcție de valorile glicemiei din ziua precedentă.

Insuline se administrează, de regulă, pe fața laterală sau anterioară a brațelor și la nivelul abdomenului mijlociu și inferior, exceptând zona periombilicală. [1], [2]

Complicațiile tratamentului cu insulină

Printre complicațiile care pot apărea în urma administrării tratamentului cu insulină se numără următoarele aspecte patologice:

• Episoadele de hipoglicemie (secundare unor greșeli de alimentație, unor greșeli de administrare a medicației sau efortului fizic intens neprevăzut)
• Formarea unui abces la locul injectării insulinei (datorită igienei corporale deficitare)
• Lipodistrofie în zona de administrare a insulinei
• Alergia la insulină
• Creștere ponderală (datorată consumului excesiv de glucide și scăderii glicozuriei)
• Edeme (secundare variațiilor bruște ale glicemiei în organism)
• Neuropatia senzitivă hiperalgică. [1], [2], [3], [4]