Traumatismele esofagului

Esofagul este un conduct muscular de aproximativ 25 de cm lungime care face legătura între faringe și stomac, întinzându-se de la marginea inferioară a cartilajului tiroid (ce corespunde vertebrei cervicale C6) până la nivelul cardiei (orificiul superior al stomacului, ce corespunde vertebrelor toracice T11-T12). (1-5)

Anatomia esofagului

Structura esofagului cuprinde 4 straturi:

• mucoasa
• submucoasa
• musculara, cu fibre musculare striate și netede dispuse în 2 straturi (circular intern, longitudinal extern)
• adventicea.

Esofagul este împărțit în trei porțiuni anatomice principale:

• cervical
• toracic
• abdominal

Vascularizația esofagului

Arterele provin din artera tiroidiană inferioară și un ram al arterei subclaviculare (pentru esofagul cervical); ramurile aortei toracice și arterele bronșice vascularizează regiunea toracică a esofagului, iar arterele diafragmatice și esofagiene proprii din aortă, irigă esofagul abdominal.
Venele din partea superioară drenează în vena azygos, cele inferioare drenează în vena splenică, ulterior în vena portă.

Inervația esofagului

Treimea superioară a esofagului este sub control voluntar, în timp ce treimea medie și distală sunt controlate involuntar. Din cauza altor structuri anatomice din apropiere, aceste trei regiuni esofagiene distincte tind să aibă diferite moduri de producere, mecanisme si prezentare a traumatismelor. (1, 2)

Traumatismele esofagiene

Esofagul este situat profund, atât la nivel cervical cât și la nivel toracic și abdominal, astfel încât este protejat de factori traumatici, această patologie fiind rară, dar severă.

Chirurgia toracică are complicații traumatice esofagiene care se asociază cu mortalitate de 20%. Cel mai frecvent este afectat esofagul cervical. Fiecare localizare a traumatismului prezintă propriile probleme particulare în diagnostic și tratament. Cauzele vătămările variază de la manevre de explorare esofagiană care pot determina perforații, până la ruptura spontană a esofagului.

Leziunile sau perforațiile esofagiene sunt întreruperi transmurale ale esofagului care ulterior duc la scurgerea conținutului intraluminal în mediastin, fapt ce determină inflamație locală, răspuns inflamator sistemic și, în cele din urmă, dezvoltarea sepsisului care are ca rezultat morbiditate și mortalitate crescută.

Leziunile esofagiene pot fi iatrogene sau traumatice. Exemple de mecanisme iatrogenice includ examenele endoscopice, plasarea naso-gastrica a tuburilor și procedurile chirurgicale. Mecanismele traumatizante pot fi accidente (rutiere sau de muncă) sau penetrante (de exemplu, plăgi prin împușcare cu arme albe sau arme de foc sau înjunghiere). Alte mecanisme includ corpi străini esofagieni, ruptura spontană de esofag (sindromul Boerhaave) și ingestia de substanțe acide / caustice. Mecanismul cel mai comun este cel iatrogenic (endoscopia digestivă superioară), iar pacienții care prezintă cel mai mare risc pentru perforații iatrogenice tind să aibă, de asemenea, multiple comorbiditati.

În situația perforației esofagiene, apare riscul crescut de septicemie și insuficiență multiplă de organ, iar rata de mortalitate depășește 50%.

Leziunile esofagiene sunt clasificate pe baza Clasificării Asociației Americane de Chirurgie a Traumelor, astfel:

• Grad I - contuzie / hematom
• Gradul II - lacerație <50%
• Gradul III - lacerație >50%
• Gradul IV - distrugerea țesutului sau a vascularizației < 2 cm
• Gradul V - afectarea țesutului sau a vascularizației > 2cm

Epidemiologie

Leziunile traumatice esofagiene totale sunt rare. Perforația esofagiană este mai frecventă decât traumatismul extern, cu un raport de aproximativ 10/1. Deși mai puțin frecvente, perforațiile esofagiene și traheale combinate pot pune viața în pericol. Mortalitatea este extrem de ridicată dacă vasele afectate sunt mari. Producerea traumatismului la nivelul hiatusului esofagian poate fi asociată cu leziuni potențiale concomitente ale structurilor critice, precum aorta, inima, splină, ficat, colon, pancreas și stomac.

Fiziopatologie

Cele mai comune traumatisme esofagiene sunt cele iatrogene. Condițiile medicale asociate includ stricturi esofagiene și acalazie. În aproximativ 15% din injuriile esofagului non-traumatice cauza este reprezentată de o ruptură spontană, care nu este asociată cu o afecțiune preexistentă. Unele cauze includ vărsături puternice, înțepături sau creșterea presiunii intra-abdominale, așa cum se observă în sindromul Boerhaave.

Formele non-iatrogenice, traumatice variază în funcție de mecanismul de producere. În această grupare largă de traumatisme, predomină mecanismele de penetrare. Atât rănile prin înjunghiere, cât și cele provocate de împușcare pot fi problematice, deoarece deteriorarea țesutului poate să nu fie imediat evidentă, ducând la întârzieri diagnostice (și terapeutice).

În funcție de viteza proiectilului și de alte caracteristici, rănile provocate de împușcături pot provoca vătămări semnificative de tracțiune, întindere și rănire asupra țesuturilor înconjurătoare. Ischemia tisulară asociată și necroza în profunzime totală pot evolua într-un timp, contribuind fie la o diagnosticare ratată, fie la o prezentare întârziată, ambele putând crește substanțial morbiditatea și mortalitatea.

Injuriile esofagiene neregulate tind să afecteze esofagul abdominal și sunt frecvent asociate cu accidentele rutiere. Mecanismul fiziopatologic se datorează aplicării bruște a unei forțe abdominale la nivelul abdomenului, de obicei pe un stomac plin. Acest lucru duce apoi la întinderea bruscă a joncțiunii gastroesofagiene, a țesutului care se întinde la nivel diafragmatic și la prezența forțelor de forfecare care duc la ruperea peretelui esofagian. Lipsa stratului esofagian seros exacerbează potențialul de vătămare și riscul de perforare. În cele din urmă, traumatismele esofagiene pot rezulta secundar, ca urmare a afectarii altor structuri anatomice din apropiere. De exemplu, rănile vertebrale asociate cu fragmentarea osoasă pot implica esofagul, în special la nivel cervical si toracic. Abcesele mediastinale și hematoamele pot determina, de asemenea, comprimarea exterioară a esofagului și a simptomelor rezultate, leziuni secundare.

Deoarece esofagul are localizare mediastinală „protejată” anatomic, este în mod inerent înconjurat de un număr mare de alte structuri anatomice, adesea critice. În consecință, multe leziuni traumatice sunt asociate cu alte leziuni potențial grave ale țesuturilor înconjurătoare, incluzând leziuni traheale, vasculare, pulmonare, diafragmatice.

Diagnostic clinic

Istoricul este foarte important, alături de examenul fizic al pacientului, cu identificarea factorilor de risc.

Simptomatologia traumatismului esofagian constă în durere toracică acută (70% dintre pacienți cu perforație esofagiană la nivelul segmentului toracic) cu iradiere posterior sau în umărul stâng, în funcție de localizarea leziunii. Alte simptome importante includ vărsăturile și dispneea. Emfizemul subcutanat, durerea toracică și vărsăturile constituie triada lui Mackler și este patognomonică pentru perforația esofagiană.

Suflu sistolic sincron cu bătăile cardiace ascultat precordial poartă numele de semnul Hamman și apare la jumătate din pacienții cu injurie esofagiană.

Leziunea esofagiană cervicală prezintă simptomatologia urmatoare:

• durere, disfonie, disfagie
• răgușeală
• Emfizem subcutanat

Perforația la joncțiunea gastroesofagiană va determina durere abdominală acută, indicând astfel o investigație imagistică axată pe identificarea sursei de contaminare peritoneală. În cele din urmă, perforația toracică esofagiană se poate manifesta cu simptome mediastinale sau pleurale. Factori de gravitate includ temperatura peste 38,5°C, tahicardia sau prezența ralurilor crepitante la examenul fizic.

Examenul radiologic diagnostichează 90% din cazurile de perforații esofagiene.

Diagnostic paraclinic

Tomografia computerizată (CT) este utilă pentru evaluarea perforațiilor esofagiene. CT poate ajuta la stabilirea întinderii totale a unei leziuni și la ghidarea oricăror intervenții terapeutice ulterioare.
Esofagoscopia flexibilă are utilitate clinică în traumatisme penetrante deoarece asigură vizualizarea directă a injuriei esofagiene și are o sensibilitate de aproape 100% cu o specificitate de aproximativ 85%.
Explorarea radiologică simplă sau cu substanță de contrast hidrosolubilă.

Tratament

În general, diagnosticarea și gestionarea rapidă și promptă a traumatismelor esofagiene au rezultate bune pentru pacienți. Riscul ridicat al mediastinitei care conduce la sepis sistemic sever/șoc septic subliniază importanța depistării timpurii și intervenției adecvate. Închiderea și drenajul definitiv sunt cel mai bine efectuate cât mai curând posibil, deși există excepții de la aceste reguli.

Tratamentul injuriilor esofagiene este, în general, chirurgical. În lipsa acestuia, mai ales în leziuni ce includ discontinuități ale peretelui esofagian, rata de mortalitate este crescută.

Leziunile esofagului cervical sunt diagnosticate cel mai facil, au un prognostic bun și complicații reduse. Leziunile esofagului toracic se asociază cu un prognostic nefast, complicația cea mai frecventă fiind mediastinita.

Tratamentul poate fi conservator în cazul perforațiilor mici care se pot vindeca spontan, prin repaus și tratament antibiotic profilactic. Plăgile esofagiene și perforațiile mari beneficiază de tratament chirurgical. Dacă leziunea este recentă, se efectueaza explorarea plăgii, sutura soluțiilor de continuitate, drenaj, repaus esofagian prin plasarea unei sonde nazo-gastrice, sub antibioterapie masivă, alimentație pe sondă, reechilibrare hidroelectrolitică, administrarea unor calmante.

Leziunile vechi se suturează în doi timpi, iar în caz de supurații se drenează eficient acestea, apoi se închide leziunea esofagiană prin sutură sau intervenție plastică.

Drenajul toracic larg poate fi utilizat ca opțiune pentru controlul contaminării la pacienții care nu sunt candidați pentru reparații primare sau diversiuni chirurgicale. Dincolo de managementul inițial, dacă drenajul larg devine managementul „primar”, acesta poate fi combinat cu devierea esofagiană. Drenajul larg este asociat cu o mortalitate extrem de ridicată.

Esofagectomia este rareori necesară ca terapie pentru traumatismele esofagiene, dar poate fi necesară în cazul în care repararea primară eșuează.

Managementul postoperator

Perioada postoperatorie implică o monitorizare adecvată. Recunoașterea precoce și tratamentul complicațiilor cardiovasculare sau a sepsisului este foarte important. Suportul adecvat nutritiv joacă, de asemenea, un rol important în optimizarea rezultatelor clinice. Nutriția parenterală totală sau jejunostomia ar trebui să înceapă cât mai curând posibil.

Complicații

Complicațiile pot include:

• deteriorarea permanentă a esofagului (îngustare sau strictură)
• formarea unui abces periesofagian
• infecție la nivel pulmonar și mediastinal

Daca ați fost supusi unor intervenții chirurgicale ce au presupus introducerea unui tub în esofag și aveți dureri, probleme la înghițire sau respirație dificilă, sau aveți un alt motiv să bănuiți o perforație esofagiana, apelați serviciul medical de urgență.

Aceste leziuni, deși mai puțin frecvente, sunt greu de prevenit. (1, 2, 3, 4, 5)