Diagnosticul imagistic al cancerului esofagian

Cancerul esofagian este o boală malignă gravă, în care celulele tumorale se formează la nivelul țesutului esofagian.

Cancerul esofagian are un prognostic sumbru și reprezintă aproximativ 4% din totalitatea cancerelor tubului digestiv. Incidența în țările dezvoltate este de aproximativ 4-5 persoane/100. 000 locuitori. Bărbații sunt afectați de aproximativ 4 ori mai mult decât femeile.

Rata medie de supraviețuire la 5 ani se situează la aproximativ 19%, șansele de supraviețuire crescând dacă boala este diagnosticată precoce.

Există câțiva factori de risc asociați cu apariția cancerului esofagian. Acești factori sunt responsabili în primul rând de inflamația mucoasei esofagului care poate evolua către metaplazie, displazie și apoi cancer. Cele mai puternice asocieri între factori de risc și apariția cancerului esofagian sunt legate de fumat, de consumul de alimente fiebinți, consumul de alcool, refluxul gastro-esofagian cronic și esofagul Barret. (1)

Anatomia și histologia esofagului

Pentru a înțelege mai bine apariția și dezvoltarea tumorilor esofagiene este necesar să avem unele cunoștințe despre anatomia și histologia esofagului.

Esofagul are forma unui tub de aproximativ 25 cm în lungime care conectează faringele de stomac. Lungimea esofagului variază cu vârsta.
Esofagul se întinde de la marginea inferioară a cartilajului cricoid (vertebra a 6-a cervicală) până la orificiul cardial al stomacului (vertbra a 11-a toracică).

Esofagul este subdivizat în 3 segmente:

• porțiunea cervicală se întinde de la marginea inferioară a cartilajului cricoidian până la incizura jugulară sau suprasternală;
  
• porțiunea toracică se întinde de la nivelul incizurii jugulare până la nivelul diafragmei;
  
• porțiunea abdominală se întinde de la nivelul diafragmei până la oricifiul cardial al stomacului.

Vascularizația esofagului este de asemenea extrem de importantă, astfel că porțiunea cervicală primește sânge arterial de la artera tiroidiană inferioară, porțiunea toracică primește sânge de la ramurile bronșice și esofagiene ale arterei aorte, iar porțiunea abdominală este vascularizată de ramurile ascendente ale arterelor gastrice și frenice stângi.

Sângele venos este drenat în plexul submucos. Din acest plex sângele este drenat către plexurile venoase periesofagiene. Venele însoțesc arterele esofagiene.

Drenajul limfatic este suplinit de două tipuri de vase limfatice: un plex format din vase mari este prezent în stratul mucos, iar al doilea plex format din vase subțiri și fine este situat în învelișul muscular.
Sistemul limfatic esofagian este întins și foarte dens, dar conține puține bariere care să împiedice extinderea pe cale limfatică a tumorilor de la acest nivel. Astfel, o tumoră esofagiană se poate extinde foarte repede prin vasele limfatice la întregul esofag, dar și la ganglionii aflați la distanță de tumora primară.

Histologic, esofagul este format din 4 straturi concentrice:

• stratul mucos;
• stratul submucos;
• stratul muscular;
• adventiția.

Mucoasa este formată din celule epiteliale (scuamoase) startificate și nekeratinizate.
Al doilea strat conține vasele de sânge, plexul nervos Meissner și glandele esofagiene.
Stratul al treilea este format din fibre musculare circulare și fibre musculare longitudinale.
Ultimul strat este format dintr un țesut fibros dens care conține numeroase fibre elastice. (2)

Tumorile esofagiene

Există 2 tipuri de cancer care impreună formează 98% din totalitatea cancerelor esofagiene: cancerul scuamos, mai frecvent în primele două treimi ale esofagului și adenocarcinomul esofagian, mai frecvent în treimea inferioară.
Restul de două procente este format din limfoame, leiomisarcoame și tumori neuroendocrine esofagiene.

Clasificarea TNM si stadializarea cancerului esofagian este utilă, deoarece în funcție de acestea se stabilește tratamentul, precum și prognosticul ulterior.

Tumora primară T

• TX: Tumora primară nu poate fi evaluată
  
• T0: Tumora primară nu se poate evidenția
  
• Tis: Carcinom în situ
  
• T1: Tumora invadează lamina propria sau submucoasa
  
• T2: Tumora invadează musculara
  
• T3: Tumora invadează adventiția
  
• T4: Tumora invadează structurile anatomice adiacente

Nodulii limfatici regionali (N)

• NX: Nodulii limfatici regionali nu pot fi evaluați
  
• N0: Fără metastaze în nodulii limfatici regionali
  
• N1: Cu metastaze în nodulii limfatici regionali
  

Metastaze la distanță (M)

• MX: Metastazele la distanță nu pot fi evaluate
  
• M0: fără metastaze la distanță
  
• M1: Cu metastaze la distanță

În cazul tumorilor esofagului din porțiunea abdominală:

• M1a: metastaze în nodulii limfatici celiaci
• M1b: metastaze la distanță în alte organe

În cazul tumorilor esofagiene din porțiunea toracică

• M1a nu se aplică
• M1b: metastaze în noduli sau organe la distanță

În cazul tumorilor esofagiene din porțiunea cervicală

• M1a: Metastaze în ganglionii limfatici cervicali
• M1b: Metastaze la distanță în alte organe
  

Stadializarea cancerului esofagian

• Stadiul 0: Tis, N0, M0
• Stadiul 1: T1, N0, M0
• Stadiul 2A: T2, N0, M0; T3, N0, M0
• Stadiul 2B: T1, N1, M0; T2, N1, M0
• Stadiul 3: T3, N1, M0; T4 oricare N, M0
• Stadiul 4: Oricare T, oricare N, M1
• Stadiul 4A: Oricare T, oricare N, M1a
• Stadiul 4B: Oricare T, oricare N, M1b. (3)

Examinări imagistice ale tumorilor esofagiene

Vom insista mai mult pe tehnicile imagistice ale medicinei nucleare, dar fără a ignora și celelalte modalități imagistice de diagnostic.

Ecoendoscopia este metoda de elecție în a evalua creșterea tumorală locală și gradul de invazie a țesuturilor esofagiene.
În evaluarea cancerelor esofagiene trebuie să se țină cont de avantajele și delimitările ecoendoscopiei. Acuratețea acesteia este dependentă de mărimea și locația tumorii, astfel acuratețea este mai bună în cazul tumorilor mai mici de 5 cm decât în cazul tumorilor mai mari de aceasta dimensiune. Totodată, ecoendoscopia este mai valoroasă în evaluarea tumorilor situate doar pe esofag decât în evaluarea tumorilor situate la nivelul joncțiunii gastro-esofagiene, un sediu frecvent al cancerului esofagian.

Ecoendoscopia are o valoare deosebită în vizualizarea metastazelor ganglionilor din plexul celiac. Aceste metastaze se corelează cu supraviețuirea pe termen mediu.
Un alt avantaj al ecoendoscopiei îl reprezintă faptul că nu este iradiantă.
Un dezavantaj este că ecoendoscopia este operator dependentă, precizia rezultatelor investigației depinzând în mare măsură de experiența și calitatea profesională a medicului care efectuează ecoendoscopia.

Computer tomografia CT
Computer tomografia poate detecta tumora primară în mai mult de 80% din cazuri. Totuși, are o sensibilitate scăzută în detecția metastazelor ganglionare, aproximativ 60%. Mai mult, computer tomografia poate preciza rezecabilitatea tumorii în 75% din cazuri, însă nu poate fi folosită în evaluarea răspunsului la o eventuală radiochimioterapie. (4)

Tomografia prin emisie de pozitroni cu fluoro-2 deoxi-D –glucoza (FDG-PET)

Evaluarea tumorii primare

Tomografia prin emisie de pozitroni este o metodă de vârf a imagisticii nucleare. Principiul acesteia este bazat pe posibilitatea de a lega un izotop emițător de pozitroni cu molecule biologic active.
FDG este un analog al glucozei care intră în celulă prin receptorii GLUT de pe membrana celulară. În celulă este fosforilată fără a fi metabolizată. Acest mecanism permite acumularea de celule avide de gluzoză, celulele cu activitate metabolică crescută. Cu cât o celulă este mai activă metabolic, cu atât captează mai multe molecule de FDG.
Astfel, leziunile maligne, inclusiv cancerul esofagian, care au un metabolism al glucozei crescut, pot fi detectate cu ajutorul PET chiar mai devreme decât în cazul în care se utilizează CT.

Tumorile maligne pot fi detectate în stadii precoce, mai ales că tehnologia permite detecția tumorilor mici, rezoluția spațială fiind astăzi la 0, 4 -0, 6 mm. O caracteristică foarte importantă a PET este măsurarea activității metabolice. Valoarea SUV max (maximum standardized uptake) este folosită pentru a cuantifica precis captarea radiofarmaceuticului într-o leziune.

Scanarea PET este foarte sensibilă în detecția leziunilor primare, astfel că și carcinomul scuamos, dar și adenocarciomul esofagian sunt ușor decelabile. Însă PET nu poate evalua infiltrarea exactă a tumorii în straturile esofagului din cauza rezoluției spațiale insuficiente, comparativ cu ecoendoscopia.

Pentru evaluarea ganglionilor PET este considerat mult mai sensibil decât CT, deoarece acesta are abilitatea de a stabili un diagnostic bazat pe măsurarea captării FDG (activitatea funțională), în timp ce CT se bazează doar pe alterările morfologice ale ganglionilor. De multe ori, ganglionii ce apar ca fiind normali pe CT, sunt invadați de celule tumorale. Acești ganglioni au o captare crescută de FDG cuantificabilă prin scanarea PET.
Totuși, unii ganglioni situați foarte aproape de tumora primară nu sunt vizualizați, deoarece aceasta din urmă are o activitate metabolică foarte intensă care maschează activitatea mai scăzută de la nivelul ganglionilor.

Diagnosticul de cancer esofagian este pus aproape cert atunci când pe o leziune a esofagului vizualizată pe CT se observă o captare focală intensă a FDG. Un SUV max mai mare de 2-2, 5 este considerat un indicator al malignității leziunii.

Esofagita este frecvent asociată cu cancerul de esofag și poate duce la erori de interpretare. Inflamația este principala cauză de rezultate fals pozitive în PET și trebuie mereu luată în discuție. O caracteristică importantă care diferențiază cancerul esofagian de inflamație este că aceasta din urmă este difuză, pe când leziunea tumorală este de obicei focală. Criteriul acesta nu este însă unul precis.

FDG PET poate da rezultate fals negative atunci când leziunile sunt mai mici de 4-6 mm, astfel că displaziile severe sau carcinoamele în situ nu pot fi detectate.

Sistemele PET/CT au o valoare diagnostică mai mai mare decât PET singur în evaluarea tumoriilor primare precum și în evaluarea extensiei loco-regionale a bolii. (5)

Stadializarea cancerului esofagian

Studiile și meta-analizele demonstrează că PET FDG are o sensibilitate de 84 % și o specificitate de 51% în a detecta metastazele loco-regionale sau la distanță, cu mențiunea că metastazele la distanță sunt mai ușor de decelat decât metastazele în ganglionii apropiați de tumora primară.

Un studiu recent compară performanța celor 3 metode de a decela invazia tumorală ganglionară. Rezultatele arată o sensibilitate și o specificitate de 84% respectiv 67% pentru CT, de 86% respectiv 67% pentru ecoendoscopie și de 82% respectiv 60% pentr PET. Studiul sugerează că ecoendoscopiA este mai eficientă în cazul ganglioniilor apropiați de tumora primară, în timp ce PET și CT sunt mai eficiente în evaluarea ganglionilor aflați mai distal. În particular rezultatele sunt nesatisfăcătoare pentru fiecare investigație în parte, de aceea se recomandă folosirea combinată a celor trei. (6)

Recidivele tumorale

La pacienții operați de cancer esofagian prezența țesutului fibrotic post chirurgical reprezintă o problemă de interpretare a CT. Este foarte important a se distinge între un țesut neviabil, fibros, de unul vital, activ, care sugerează prezența recidivei. PET are o acuratețe crescută în a detecta recidivele locale precoce precum și recidivele metastatice la distanță.

Un număr semnificativ de pacienți sunt diagnosticați cu cancer esofagian în stadii avansate, astfel încât intervenția chirurgicală este inutilă sau chiar amenințătoare de viață. În acest caz se poate propune o chimioradioterapie neoadjuvantă, adică făcută înainte de o posibilă intervenție chirurgicală cu scopul de a micșora tumora primară. FDG PET este o tehnică prin care se poate evalua răspunsul tumorii la chimioradioterapia neoadjuvantă, o captare scăzută de radiofarmaceutic indicând un răspuns bun la tratament. (7)

Scanarea FDG PET este o metodă imagistică performantă care aduce beneficii certe în cazul diagnosticului pacienților cu cancer esofagian. Computer tomografia si ecoendoscopia aduc și acestea informații foarte importante, astfel încât se poate obține un diagnostic neinvaziv, complet și cât mai rapid.