Trombocitopenia neonatală

Trombocitopenia neonatală este o problemă clinică obişnuită. Trombocitopenia prezentă în primele 72 de ore de viaţă este de obicei secundară insuficienţei placentare şi cauzată de producţia redusă de trombocite.
Trombocitele sunt fragmente celulare anucleate organizate implicate în hemostaza primară. Celulele progenitoare ale megacariocitelor se dezvolta sub stimulul trombopoietinei pentru a produce trombocite. Megacariocitele mature generează şi eliberează trombocite în fluxul sanguin, unde au un timp de înjumătăţire cuprins între 7 şi 10 zile. [2]

Trombocitopenia care apare după 72 de ore este de obicei secundară sepsisului sau enterocolitei necrozante şi este de obicei mai severă şi prelungită. Transfuzia de masă trombociară rămâne singurul tratament. Este nevoie de studii suplimentare pentru a defini limita inferioară sigură a numărului de trombocite pentru care se face necesar acest tratament. [1]

Cu excepţia anemiei iatrogene (indusă de flebotomie), trombocitopenia este cea mai frecventă anomalie hematologică întâlnită în perioada neonatală. De fapt, este atât de frecventă la pacienţii din terapie intensivă neonatală încât poate fi tentant să nu o ia în considerare ca fiind o problemă clinică şi să recurgă pur şi simplu la transfuzia de trombocite atunci când numărul devine prea scăzut.

Transfuzia de trombocite este asociată cu anumite riscuri şi poate transfuza insuficiente trombocite atunci când cererea este crescută dar şi atunci când sunt luate măsuri de reducere a riscului unei posibile variante a bolii Creutzfeldt-Jakob. Aşadar, trombocitele trebuie administrate numai atunci când indicaţia clinică este clară.

Tromocitopenia este prezentă la 1-5% dintre nou-născuţi la naştere iar trombocitopenia severă apare la 0,1-0,5% dintre nou născuţi. 8% dintre prematuri şi 6% dintre nou născuţii admişi în secţiile de terapie intensivă neonatală au trombocitopenie severă şi prezintă un risc crescut de hemoragie.

Este cunoscut că multe afecţiuni fetomaterne şi neonatale sunt asociate cu trombocitopenie. Mecanismul care stă la baza multor trombocitopenii neonatale a rămas necunoscut.

Afecţiunile neonatale comune, de exemplu sepsisul cauzează trombocitopenie din cauza consumului de trombocite datorită coagulării intravasculare disseminate, în ciuda faptului că există foarte puţine dovezi care să susţină acest lucru. Mecanismul care stă la baza trombocitopeniei neonatale este afectarea producţiei de trombocite.

În plus, erorile înnăscute ale metabolismului, cum ar fi acidemia metilmalonică, utilizarea anumitor antibiotice şi alte medicamente, sau tromboza din jurul unui cateter venos central se pot însoţi de trombocitopenie începând cu primele zile de viaţă.

15-20% din trombocitopeniile neonatale prezente la naştere rezultă din trecerea transplacentară a alloanticorpilor şi autoanticorpilor materni. 10-15% din cazuri apar din cauza coagulării intravasculare disseminate, în asociere cu asfixia perinatala şi infecţia. Tromboza sau imobilizarea trombocitelor la locul de inflamaţie – de exemplu în intestin în timpul enterocolitei necrotizante sau în hemangioame – sunt alte exemple de trombocitopenii neonatale cauzate în principal prin consumul de trombocite.

La un nou născut cu aspect sănătos, trombocitopenia este cel mai probabil secundară insuficienţei placentare sau a unui proces mediat imun, fie autoimun fie aloimun. [2]

Trombocitopenia alloimună

Reprezintă echivalentul plachetar al bolii hemolitice a nou-născutului şi este cauzată de trecerea transplacentară a alloanticorpilor materni direcţionaţi împotriva antigenelor plachetare fetale moştenite de la tata, dar absente de pe trombocitele materne.

Anticorpii cel mai frecvent detectaţi sunt cei direcţionaţi împotriva antigenului plachetar uman 1a şi 5b, care sunt responsabili pentru 80% şi respectiv 10% din cazuri.

Incidenţa trombocitopeniei alloimune este de aproximativ una la 1500 sarcini deşi multe cazuri rămân nediagnosticate.

Boala variază în severitate de la uşoară la moderată care se rezolvă în prima săptămână de viaţă, fără sechele clinice până la hemoragie intracraniană fetală sau neonatală extinsă care duce la deces sau sechele pe termen lung.

Spre deosebire de boala hemolitică, trombocitopenia alloimună apare la prima sarcină în proporţie de 40-50% din cazuri. Diagnosticul depinde de demonstrarea incompatibilităţii antigenului trombocitar între mama şi făt/ nou născut. În 10% din cazuri, anticorpii împotriva trombocitelor sunt nedetectabili în timpul sarcinii şi pot fi găsiţi numai după naştere.

Toţi nou născuţii grav afectaţi (hemoragii intracraniene sau alte hemoragii şi/sau număr de trombocite <30 x 109/l) trebuie să primească trombocite compatibile antigenului plachetar uman de la donatori acreditaţi antignelor plachetare umane sau de la mama (după spălare pentru îndepărtarea anticorpului).

Dacă ambele surse de trombocite compatibile nu sunt disponibile, imunoglobulina intravenoasă (1g/kg/zi în 2 zile consecutive sau 0, 5g/kg/zi timp de 4 zile) este eficientă în creşterea numărului de trombocite, deşi această creştere poate fi întârziată pentru 24-48 de ore. Imunoglobulina administrată intravenos poate fi combinată cu transfuzia aleatorie de trombocite a donatorilor, deoarece aceasta poate realiza o creştere tranzitorie a numărului de trombocite până când imunoglobulina intră în acţiune şi devine eficientă. Scopul ar trebui să fie menţinerea numărului de trombocite >30 x 109/l pentru prima săptămână de viaţă sau atâta timp cât există dovezi ale hemoragiei continue.

În cazurile suspecte de trombocitopenie alloimuna, nou născuţii cu trombocitopenie severă trebuie transfuzaţi cu plachete care au antigen plachetar uman 1a cât şi 5b negative până la stabilirea diagnosticului. [1] [3]

Trombocitopenia autoimună

Trecerea transplacentară a autoanticorpilor plachetari materni la mamele cu purpură trombocitopenică idiopatică sau lupus eritematos sistemic poate provoca trombocitopenie autoimună neonatală în aproximativ 10% din cazuri.
Severitatea bolii materne şi/sau numărul de trombocite în timpul sarcinii pot fi utilizate pentru a prezice numărul de trombocite neonatale în majoritatea cazurilor, dar manifestările clinice sunt mai puţin severe decât în trombocitopenia alloimună, iar riscul de hemoragie intracraniană este de 1% sau mai puţin.

Nou născuţilor din mamele cunoscute cu boli autoimune trebuie să li se dozeze numărul de trombocite din cordonul ombilical la nastere şi respectiv la 24 de ore de viaţă.

La nou născuţii trombocitopenici, numărul de trombocite ar trebui repetat zilnic în următoarele 3 zile până la 4 zile deoarece numărul trombocitelor este cel mai scăzut în acest timp înainte de a creşte spontan până în ziua a 7 a.
Tratament – imunoglobulină intravenos 1g/kg/zi în două zile consecutive sau 0, 5 g/kg/zi timp de 4 zile este de obicei eficientă în creşterea numărului de trombocite. Nu este neobişnuit ca un al doilea rând de imunoglobulina intravenoasă să fie necesar la două până la trei săptămâni după naştere dacă numărul trombocitelor scade din nou din cauza persistentei anticorpilor plachetari materni.

Trombocitopenia cu debut precoce

Majoritatea cazurilor de trombocitopenie la copii internaţi în sectille de terapie intensivă neonatală sunt descoperite întâmplător. Majoritatea nou născuţilor sunt prematuri şi aproximativ 75-90% din cazuri vor dezvoltă trombocitopenie cu debut precoce din cauza insuficientei placentare/hipoxiei fetale.

Aceasta trombocitopenie are un model remarcabil cu un debut în jurul vârstei de 4 zile şi o rezoluţie la 7-10 zile de viaţă. Cauzele obişnuite sunt infecţiile perinatale severe – de exemplu Streptococcul de grup B, Escherichia coli şi Listeria monocytogenes precum şi asfixia perinatală de obicei la nou născuţii la termen.

Trombocitopenia cu debut tardiv

Trombocitopenia care apare la > 72 de ore de viaţă este cauzată aproape exclusiv de sepsis cu debut tardiv sau de enterocolita necrotizantă. De obicei, trombocitopenia se dezvoltă odată cu semnele timpurii ale sepsisului sau enterocolitei necrotizante şi progresează adesea rapid. Trombocitopenia este adesea severă, nou născuţii afectaţi necesitând adesea transfuzii de trombocite până când sepsisul sau enterocolita necrotizantă sunt controlate, urmată de recuperare lentă a numărului de trombocite în următoarele 4 până la 5 zile.

Tratament

Până în prezent nu există ghiduri acceptate pe scară largă pentru transfuzia de trombocite la nou născuţii cu trombocitopenie mediată neimunologic. Ca regulă generală, trebuie administrare trombocite nou născuţilor trombocitopenici atunci când gradul de trombocitopenie singur sau în combinatie cu alte complicaţi duce la un risc inacceptabil de hemoragie şi trebuie administrate în acelaşi timp cu terapia agresivă pentru condiţiile de bază care precipita trombocitopenia. Riscul de hemoragie este dificl de evaluat, deoarece este strâns legat de vârsta gestationala şi postnatală a nou născutului, precum şi de cauză trombocitopeniei şi de severitatea condiţiilor concomitente.

În practică, decizia este guvernată de două întrebări:

• 1. Când este adecvat să se administreze trombocite pacienţilor fără sângerare (transfuzii profilactice)?
• 2. Când este adecvat să se administreze trombocite pacienţilor care sângerează activ?

Este foarte dificil de evaluat critic impactul clinic al trombocitopeniei neonatale. Studiile anterioare sugerează că este un factor de risc pentru hemoragie (în special hemoragie intraventriculară).

O modalitate de a determina impactul clinic este prevenirea trombocitopeniei prin utilizarea transfuziei de trombocite la o populaţie cu risc ridicat.

Concluzie

Trombocitopenia neonatală este o problemă clinică obişnuită. Din fericire, majoritatea episoadelor sunt uşoare sau moderate şi se rezolvă spontan fără sechele clinice aparente.

Rămâne nevoia de studii care să definească limita inferioară sigură a numărului de trombocite la nou născuţii care necesită administrare de transfuzie de masă trombocitară. [1]