Tuberculoza cutanată

Tuberculoza este o infecție de etiologie bacteriană, determinată de bacilul Koch sau alte micobacterii tuberculoase, transmisibilă şi endemică, larg răspândită în populație, cu localizări multiple, evoluție cronică, deseori fatală în lipsa administrării tratamentului medicamentos.

Conform studiilor efectuate până în prezent, tuberculoza este cea mai frecvent întâlnită boală infecto-contagioasă în populație, deşi în diagnosticul şi tratamentul acestei afecțiuni au fost realizate progrese remarcabile.

Tuberculoza cutanată este o infecție a bacilului Koch localizată la nivelul pielii.

Epidemiologie

Conform cercetărilor realizate, aproximativ 95% din cazurile de tuberculoză sunt înregistrate în țările aflate în curs de dezvoltare. În Europa sunt înregistrate aproximativ 5% din totalitatea cazurilor de tuberculoză înregistrate la nivel mondial.
Tuberculoza determină apariția a 1,4 milioane persoane anual.

Cauze şi factori de risc

Principalul agent etiologic care determină apariția tuberculozei este bacilul Koch (Mycobacterium tuberculosis). Mycobacterium bovis este o micobacterie care duce la apariția bolii la bovidee, dar poate afecta şi omul.
Micobacteriile sunt bacili gram pozitivi, aerobi, neramificați, nesporulați, încurbați, lipsiți de capsulă şi de mobilitate, având ca proprietate principală acido-alcoolo-rezidența, care se multiplică pe parcursul a 24 de ore.

Factorii de risc favorizanți care pot favoriza apariția tuberculozei sunt reprezentați factorii care țin de organismul gazdei şi factorii de mediu. Factorii care țin de organismul gazdei sunt reprezentați de următoarele aspecte patologice:

• Hemopatiile maligne
• Diabetul zaharat
• Insuficiența renală
• Colagenozele
• Infecția cu virusul HIV
• Cancerul bronho-pulmonar
• Bolile neoplazice
• Bronhopneumopatia cronică obstructivă
• Silicoza
• Tratamentul îndelungat cu citostatice, anti-TNFalfa şi corticoizi.

Factorii de mediu care pot favoriza apariția tuberculozei sunt reprezentați de:

• Consumul de alcool
• Consumul de droguri
• Fumatul
• Nrespectaea igienei personale
• Deficitul alimentar
• Sărăcia
• Epuizarea fizică
• Migrațiile
• Mediul carceral
• Războaiele
• Catastrofele naturale.

Semne şi simptome clinice

În funcție de momentul infecției şi de stadiul de evoluție al bolii, pot fi descrise tuberculoza primară sau secundară.

Cea mai frecventă localizare a tuberculozei este cea pulmonară, dar pot fi descrise şi alte localizări, precum localizarea cutanată, ganglionară, la nivelul sistemului nervos central, la nivel digestiv, osteoarticular, urogenital sau la nivelul peritoneului.

Manifestările clinice apărute în cadrul tuberculozei primare sunt reprezentate de apariție unei tuse seci, uscate, care persistă mai mult de trei săptămâni şi este însoțită de febră sau subfebrilități, astenie, inapetență, scădere în greutate cu mai mult de 10% din greutatea inițială, dispnee, adenopatii. În majoritatea cazurilor, tubercupoza primară se vindecă spontan.

Tuberculoza secundară apare în rândul persoanelor diagnosticate în antecedente cu tuberculoză primară şi se caracterizează prin tuse seacă, mucopurulentă iar mai apoi sangvinolentă (hemoptizie), caşexie, anemie.

Tuberculoza cutanată se caracterizează din punct de vedere clinic prin apariția unor leziuni cutanate tipice şi atipice. Leziunile cutanate tipice apărute în cadrul tuberculozei cutanate sunt reprezentate de şancrul tuberculos, lupusul tuberculos, tuberculoza verucoasă, ulcerul tuberculos şi goma tuberculoasă. Leziunile cutanate atipice apărute în cadrul tuberculozei cutanate sunt reprezentate de lichenul scrofulos, eritemul indurat Bazin, tuberculidele miliare şi rozaceiforme, tuberculidele papulo-necrotice şi tuberculidele ulceroase Pautrier.

În continuare vom prezenta fiecare leziune în parte:

• Şancrul tuberculos apare rar în cadrul tuberculozei primare şi se caracterizează prin apariția la nivelul feței (pe buze sau pe obraji) unor papule sau pustule care se ulcerează rapid. Ulcerația prezintă margini moi, neregulate, decolate, cu baza dureroasă şi infiltrată iar fundul acoperit de o crustă de culoare maronie. Leziunile cutanate pot fi însoțite de adenopatii inflamatorii sau alergice.
• Lupusul tubrculos este cea mai frecventă leziune cutanată tuberculoasă, localizată cu predominanță la nivelul feței. Lupusul tuberculos se prezintă sub aspectul unui tubercul cu dimensuni cuprinse între 4 şi 5 mm, net delimitat, localizat în dermul profund, de culoare galben-maronie, de consistență moale. Tuberculii tuberculoşi pot apărea izolați sau grupați sub formă de placarde.
• Tuberculoza verucoasă este o formă particulară de tuberculoză cutanată cu caracter profesional, rar întâlnită în practica medicală, care apare cu predominanță în anumite categorii de persoane, precum îngrijitori de animale, veterinari, studenți la medicină, măcelari. Tuberculoza verucoasă se caracterizează prin apariția unei papule dure, cornoase, înconjurată de o zonă congestivă de culoare roşie-violacee, care poate conflua transformându-se într-un placard neregulat, alcătuit din trei zone: o zonă inflamatorie de culoare roşie-violacee localizată în periferie, o zonă mijlocie umedă, papilomatoasă-verucoasă acoperită de cruste, scuame şi fisuri şi o zonă centrală uscată, plată, atrofiată, hiperkeratozică. Cel mai frecvent, tuberculoza verucoasă se localizează la nivelul feței, a membrelor superioare şi inferioare şi la nivelul degetelor.
• Goma tuberculoasă reprezintă infecția dermului profund şi a hipodermului şi se localizează frecvent în regiunea axilară, submaxilară, presternală sau latero-cervicală. Leziunea se caracterizează prin apariția inițială a unei nodozități la nivelul hipodermului, care evoluează spre straturile superficiale, atingând epidermul. Apare colicvația leziunii indurative, urmată de fistulizare, iar mai apoi apariția unei ulcerații subminate, neregulate, de la nivelul căreia se elimină puroi, resturi de țesut şi sânge. În urma vindecării acestei leziuni, cicatricea care apare este reliefată, neregulată, violacee şi retractilă.
• Ulcerul tuberculos este o leziuni tuberculoasă cutanată, localizată la nivelul joncțiunii cutaneo-mucoasă, a cărei apariție anunță instalarea în scurt timp a decesului persoanei în cauză. Ulcerul tuberculos se prezintă sub aspectul unei ulcerații neregulate, dureroase, cu margini franjurate şi decolate, acoperită la suprafață cu o secreție cazeoasă, murdară, localizată frecvent pe buze, în interiorul cavității bucale, genital sau perianal. Leziunea apare frecvent în rândul persoanelor cu tuberculoză pulmonară sau intestinală.
• Lichenul scrofulos este o leziune cutanată tuberculoasă care apare frecvent în rândul persoanelor cu tuberculoză osteoarticulară sau viscerală, care se manifestă în urma apariției unor infecții precum scarlatina, rujeola, gripa sau rubeola. Lichenul scrofulos apare sunb aspectul unor papule de dimensiuni reduse, de culoare roşie-violacee, uşor palidă, netede, de consistență moale, localizate frecvent pe suprafața abdomenului, a toracelui şi a extremităților (mai rar). Aceste leziuni pot conflua în placarde, imprecis delimitate, care se pot vindeca spontan.
• Tuberculidele miliare apar sub aspectul unei erupții papulo-nodulare infiltrative, de culoare galben-roşiatică, localizată frecvent la nivelul feței, care după vindecare lasă o cicatrice deprimată, fină.
• Tuberculidele papulo-necrotice se caracterizează prin apariția unor papule dermice, infiltrative, de formă rotundă, de ciloare roşie-violacee, care se necrozează. După necrozare rezultă nişte cicatrici deprimate, imprimate, rotunde.
• Eritemul indurat Bazin este o vasculită nodulară localizată lap nivelul hipodermului, frecvent întâlnită în rândul femeilor tinere infectate cu bacilul Koch. Această leziune se prezintă sub aspectul unor nodozități hipodermice ferme, violacee, indurate, dureroase, cu risc de fistulizare. În urma vindecării apar cicatricile ovalare, depresionate, albicioase.
• Tuberculidele ulceroase Pautrier sunt caracterizate prin apariția unor ulcerații ovalare, neregulate, localizate simeric pe pielea gambelor, care după vindecare lasă nişte cicatrici hiperpigmentate.

Diagnostic

Diagnosticul de tuberculoză se pune pe baza semnelor clinice expuse anterior, pe baza investigațiilor paraclinice (radiografie pulmonară, ecografie, tomografie computerizată, exanen bacteriologic, testul Quantiferon TB Gold, intradermoreacția la tuberculină şi examenul histopatologic) şi pe baza anchetei epidemiologice.

Diagnosticul de tuberculoză cutanată se pune pe baza anamnezei şi a examinării clinice a bolnavului (prezența semnelor clinice descrise anterior, expunere sau contact cu persoane infectate în antecedente), pe baza anchetei epidemiologice şi a unor investigații paraclinice specifice (însămânțarea produselor patologice, efectuarea frotiurilor din leziunile tuberculoase cutanate, intradermoreacția tip Mantoux, examenul histopatologic, anumite teste de laborator).

Frotiurile efectuate din leziunile cutanate, colorate prin metoda Ziehl-Nielsen, evidențiază bacilul Koch sub aspectul unor bastonaşe uşor încurbate sau drepte, cu o lungime cuprinsă între 1,5 şi 3,5 microni, prevăzute cu granulații la interior şi cu o membrană lipoprotidică la periferie. Datorită proprietății sale de acido-alcoolo-rezistență, bacilul Koch se colorează în roşu.

Însămânțarea produselor patologice pe mediile de cultură Lowenstein Jensen sau Petragnani oferă rezultate pozitive pentru infecția cu micobacterii tuberculoase.

Intradermoreacția de tip Mantoux indică prezența unei reacții pozitive (indurație de peste 10 mm, apărută la 72 de ore de la injectare).

Examenul histopatologic poate indica etiologia şi caracterul tuberculos a leziunilor cutanate. Examenul histopatologic poate evidenția prezența, la nivelul lezunilor cutanate, a celulelor gigante Langhans care, în porțiunea centrală sunt înconjurate de celule epiteloide, iar la periferie sunt înconjurate de limfocite.

Testele de laborator efectuate pentru diagnosticarea leziunilor cutanate tuberculoase sunt reprezentate de testul de transformare blastică limfocitară, testul de hemaglutinare, evidențierea prin imunofluorescență a anticorpilor folosind antigenul H37Pv a micobacteriei tuberculoase, depistarea ADN-ului micobacterian prin intermediul tehnicii PCR).

Diagnostic diferențial

• Lupusul eritematos cronic
• Piodermita vegetantă
• Goma sifilitică
• Actinomicoza cervico-facială
• Sporotrichoza
• Limfoamele maligne
• Epiteliomul spinocelular ulcerat
• Sifilomul primar
• Stafilodermiile folicularepitiriazisul rubra-pilaris
• Prurigo cronic
• Keratoza pilară
• Mucinoza foliculară
• Acneea
• Acneea rozacee
• Ectima
• Eritemul nodos
• Periflebitele gambei

Tratament

Tratanentul tuberculozei presupune administrarea medicamentelor antituberculoase de linia I (Etambutol, Izoniazidă, Streptomicină, Pirazinamidă, Rifampicină) sau de linia II (Kanamicină, Amikacină, Moxifloxacin, Levofloxacin, Etionamidă, Cicloserină, Claritromicină, etc.) în funcție de tipul de infecție (primară sau secundară) şi stadiul de evoluție a bolii.

Tratamentul administrat în cazul tuberculozei cutanate presupune respectarea unor măsuri igieno-dietetice şi administrarea tratamentului medicamentos.

• Tratamentul igieno-dietetic presupune plasarea bolnavului într-o cameră aerisită, cu temperatură medie şi adoptarea unui regim alimentar bogat în crudități şi în proteine, fără sare, dulciuri, făinoase sau conserve).
• Tratamentul medicamentos presupune administrarea unora din următoarele medicamente antituberculoase în asociere, pentru a preveni instalarea rezistenței la tratament: Izoniazidă, Rifampicină, Pirazinamidă, Streptomicină, Etambutol, Cicloserină, Kanamicină, Etionamidă.

Cea mai frecventă asociere de antituberculoase, cu o eficiență dovedită, administrată în cazul tuberculozei cutanate este Rifampicina cu Hidrazidă şi Etambutol.

Se recomandă administrarea de vitamină B6 în asocierea tratamentului antituberculos, în scopul prevenirii efectelor adverse neuropatice care pot apărea în cadrul tratamentului îndelungat cu Izoniazidă.